Leucodistrofia 【Visão geral】 A leucodistrofia (doença de Behçet, BD) pertence à doença inflamatória sistémica, crónica e vascular, as principais manifestações clínicas de úlceras orais recorrentes, úlceras genitais, oftalmite e lesões cutâneas, mas também pode estar envolvida nos vasos sanguíneos, no sistema nervoso, no aparelho digestivo, nas articulações, nos pulmões, nos rins, no epidídimo e noutros órgãos. A maioria dos doentes tem um bom prognóstico, enquanto os que têm envolvimento ocular, do sistema nervoso central e dos grandes vasos têm um mau prognóstico. A doença tem uma incidência elevada na Ásia Oriental, no Médio Oriente e na região do Mediterrâneo e é conhecida como a doença da Rota da Seda. Não existem informações exactas sobre a incidência na China e a doença pode ocorrer em qualquer idade, com uma prevalência de 16 a 40 anos. Na China, a maioria das mulheres, os doentes do sexo masculino com envolvimento vascular, neurológico e ocular são mais do que as mulheres e apresentam um estado grave. Manifestações clínicas: A doença pode envolver múltiplos órgãos e sistemas, mas raramente tem múltiplas manifestações clínicas ao mesmo tempo. Às vezes, os pacientes precisam passar por vários anos ou até mais antes que vários sintomas e sinais clínicos apareçam sucessivamente. 1.Úlceras orais Quase todos os doentes têm úlceras orais recorrentes e dolorosas (ulceração aftosa, ulceração aftosa), e muitas vezes como primeiro sintoma. As úlceras podem ocorrer em qualquer parte da boca, localizando-se maioritariamente no bordo da língua, nas bochechas, nos lábios, no palato mole, na faringe, nas amígdalas e noutros locais. Pode ser única, também pode aparecer em lotes, distribuição dispersa isolada, é do tamanho de um grão de arroz ou soja, redonda ou oval, a borda é clara, a profundidade varia, a parte inferior da cobertura amarela, cercada por uma borda clara do halo vermelho, cerca de 1 ~ 2 semanas após a auto-subsidência sem cicatrizes, alguns pacientes continuam a episódios recorrentes. Em casos graves, as úlceras são profundas e grandes e demoram a cicatrizar, deixando ocasionalmente cicatrizes. As úlceras orais recorrentes são o sintoma mais básico necessário para diagnosticar esta doença. 2, úlceras genitais cerca de 75% dos pacientes com úlceras genitais, lesões e úlceras orais são basicamente semelhantes. As lesões são basicamente semelhantes às úlceras orais, mas ocorrem com menos frequência. As úlceras são profundas e grandes, com dor intensa e cicatrização lenta. Os locais de envolvimento são a vulva, a vagina, a zona perianal, o colo do útero, o escroto e o pénis. As úlceras vaginais podem ser indolores, apenas com aumento do corrimento. Alguns pacientes podem causar hemorragia ou necrose da parede da veia escrotal, rompendo o sangramento devido a úlceras profundas. 3 . Oftalmia Cerca de 50% dos pacientes estão envolvidos, ambos os olhos podem estar envolvidos. As lesões oculares podem aparecer meses ou até anos após o início da doença, e suas manifestações são visão turva, perda de visão, congestão ocular, dor ocular, fotofobia e lacrimejamento, sensação de corpo estranho, mosquitos e dor de cabeça. Geralmente, apresenta um curso crónico, recorrente e progressivo. O envolvimento ocular causa cegueira em até 25 por cento dos casos e é a principal causa de incapacidade nesta doença. A lesão ocular mais comum e grave é a uveíte. A uveíte anterior, ou seja, a iridociclite, combinada com pus na câmara anterior é um sinal específico típico da leucoaraiose, e a uveíte posterior e a vasculite da retina são as principais causas de cegueira. Outras manifestações de envolvimento ocular incluem queratite, conjuntivite herpética, esclerite, coroidite, retinite, papilite do nervo ótico e hemorragia do fundo do olho. Para além disso, pode ocorrer hemorragia ou atrofia do cristalino, glaucoma e descolamento da retina. O edema do disco ótico, por si só, sugere trombose venosa cerebral, e as lesões vasculares intracranianas causadas pela leucoaraiose podem levar a defeitos do campo visual. 4, lesões de pele, alta incidência de lesões de pele, até 80% ~ 98%, uma variedade de manifestações, eritema nodular, herpes, pápulas, erupção cutânea semelhante à acne, eritema multiforme, eritema anular, lesão necrosante da tuberculose, vasculite necrosante herpética, lesões semelhantes à doença de Sweet, pioderma e assim por diante. Um doente pode apresentar uma ou mais destas lesões. Os sinais cutâneos com valor diagnóstico especial são as lesões nodulares do tipo eritema e a reação inflamatória a pequenos traumatismos (picada de agulha). 5, lesões articulares 25% a 60% dos doentes apresentam sintomas articulares. A manifestação é relativamente leve, limitada, artrite assimétrica. Envolve principalmente articulações do joelho e outras grandes articulações, e os pacientes positivos para HLA-B27 podem ter envolvimento da articulação sacroilíaca, semelhante à manifestação da espondilite anquilosante. 6 . Dano neurológico, também conhecido como neuroleucodistrofia, a taxa de incidência é de cerca de 5% ~ 50%. Muitas vezes aparecem meses a anos após a doença, alguns (5%) podem ser o primeiro sintoma. As manifestações clínicas variam consoante o local de envolvimento. O envolvimento do sistema nervoso central é mais comum, incluindo cefaleias, tonturas, síndrome de Horner, paralisia pseudobulbar, perturbações respiratórias, epilepsia, ataxia, meningite asséptica, papiledema ótico, hemiplegia, afasia, paraplegia de diferentes graus, incontinência urinária, fraqueza bilateral dos membros inferiores, perturbações sensoriais, perturbações da consciência e anomalias psiquiátricas, etc. O envolvimento dos nervos periféricos é menos comum. O envolvimento dos nervos periféricos é menos comum, manifestando-se como dormência e fraqueza dos membros e perturbações sensoriais do tipo periférico. O dano neurológico também tem a tendência de alternar episódios e remissão, e pode estar envolvido em muitas partes ao mesmo tempo. O prognóstico da maioria dos pacientes não é bom, especialmente as lesões do tronco cerebral e da medula espinhal são uma das principais causas de incapacidade e morte nesta doença. 7, danos no trato digestivo, também conhecido como leucose intestinal. A taxa de incidência é de 10-50%. Todo o trato digestivo da boca ao ânus pode estar envolvido, e as úlceras podem ser únicas ou múltiplas, com diferentes profundidades, que podem ser vistas no esôfago inferior, estômago, íleo distal, ileocecum, cólon ascendente, mas o ileocecum é mais comum. As manifestações clínicas podem incluir plenitude epigástrica, arrotos, disfagia, distensão abdominal média e inferior, dor vaga, cólicas paroxísticas, diarreia, fezes negras, obstipação, etc. Em casos graves, podem ocorrer úlceras perfuradas e até a morte devido a complicações como a hemorragia. A leucoaraiose intestinal deve ser observada com doença inflamatória intestinal e antiinflamatórios não esteroidais causada por lesões da mucosa para distinguir, dor abdominal inferior direita deve ser observada com apendicite para distinguir, e muitas vezes casos clínicos de ferida pós-operatória não cicatrizante. 8, dano vascular A lesão básica desta doença é vasculite, todo o corpo pode estar envolvido em grandes e pequenos vasos sanguíneos, cerca de 10-20% dos pacientes com vasculite de grande e médio porte, é a principal causa de morte e incapacidade. Quando o sistema arterial está envolvido, a fibra elástica da parede arterial é destruída e a proliferação fibrosa do revestimento interno da parede arterial causa estenose arterial, dilatação ou aneurisma, e as manifestações clínicas aparecem em conformidade, o que pode incluir tonturas, dor de cabeça, síncope e ausência de pulso. Os aneurismas do arco aórtico e dos seus ramos estão em risco de rutura. O envolvimento do sistema venoso é mais comum do que o do sistema arterial, e cerca de 25% dos doentes desenvolvem tromboflebite migratória superficial ou profunda e trombose venosa, resultando em estenose e embolia. O envolvimento da veia cava inferior e das veias dos membros inferiores é mais comum, podendo ocorrer síndrome de Budd-Chiari, ascite e edema dos membros inferiores. A obstrução da veia cava superior pode ter inchaço da mandíbula, pescoço e pressão venosa elevada nos membros superiores. 9, dano pulmonar A incidência de dano pulmonar é baixa, cerca de 5-10%, mas a maior parte da doença é grave. O envolvimento vascular pulmonar pode ter formação de aneurisma pulmonar, a rutura do aneurisma pode formar fístula vascular pulmonar – brônquica, resultando em hemorragia intrapulmonar, trombose da veia pulmonar pode levar ao infarto pulmonar, inflamação peripapilar alveolar pode fazer a hiperplasia endotelial e fibrose afetando a função de troca de ar. Quando os pulmões estão envolvidos, os doentes apresentam tosse, hemoptise, dor torácica, dispneia, etc. Uma grande quantidade de hemoptise pode levar à morte. 10 . Outros Danos renais são raros, pode haver proteinúria ou hematúria intermitente ou persistente, hipertensão renal, exame patológico renal pode ter lesões proliferativas glomerulares de IgA ou amiloidose. O envolvimento cardíaco é menos comum e pode incluir enfarte do miocárdio, lesões valvulares, envolvimento do sistema de condução e pericardite. Pode haver trombose ependimária nas câmaras cardíacas e, em alguns doentes, o coração apresenta alterações semelhantes a dilatação, manifestações semelhantes a pericardite constritiva e as lesões cardíacas estão associadas a vasculite local. A incidência de epididimite é de cerca de 4% ~ 10%, o que é mais específico. Início agudo, manifestado como dor e pressão de inchaço do epidídimo único ou bilateral, 1 ~ 2 semanas pode ser aliviado, fácil de recorrer. A gravidez pode agravar a doença na maioria dos pacientes, e a remissão da uveíte também foi relatada. Pode haver retardo do crescimento fetal intrauterino, e a condição piora na maioria dos casos após o parto. Cerca de 10% dos doentes apresentam manifestações semelhantes à síndrome da fibromialgia, mais comuns nas mulheres. Manifestações clínicas: Úlceras orais recorrentes, oftalmite, úlceras genitais e lesões cutâneas características, como eritema nodoso, foliculite, erupções cutâneas tipo acne, são observadas e documentadas durante o curso da doença, e a presença de lesões macrovasculares ou neurológicas é altamente sugestiva de leucoencefalomalácia. 2 . Exame laboratorial Não há anormalidade laboratorial específica nesta doença. No estágio ativo, pode haver sedimentação sanguínea mais rápida e proteína C-reativa mais alta, alguns pacientes são positivos para crioglobulina e aglutinação plaquetária, o HLA-B51 é um antígeno suscetível, com uma taxa positiva de 57% ~ 88% em pacientes com leucoencefalopatia, que está relacionada às lesões oculares e do trato digestivo. 3 . Teste de patergia: Uma agulha estéril de calibre 20 foi usada para inserir cerca de 0,5cm de agulha obliquamente no meio da superfície flexionada do antebraço na direção longitudinal, e então retirada após uma leve torção, e os pontos vermelhos semelhantes a foliculite local ou alterações semelhantes a pústulas com um diâmetro> 2mm apareceram na área local após 24 ~ 48 horas. A especificidade deste teste é elevada e correlaciona-se com a atividade da doença, com uma taxa positiva de cerca de 60% a 78%. Lesões semelhantes após punção venosa ou trauma cutâneo são de igual valor. 4 . Exame especial A neuroleucodistrofia está frequentemente associada ao aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano e à contagem de glóbulos brancos ligeiramente elevada. O exame de TC cerebral e ressonância magnética (RM) é útil para lesões cerebrais, tronco encefálico e medula espinhal. A sensibilidade do exame de ressonância magnética na fase aguda é tão alta quanto 96,5%, e pode encontrar sinais elevados no tronco encefálico, substância branca paraventricular e gânglios da base. A ressonância magnética na fase crónica deve ser utilizada para distinguir da esclerose múltipla. A ressonância magnética pode ser utilizada para o diagnóstico da neuroleucodistrofia e para o acompanhamento do efeito do tratamento. A imagiologia gastrointestinal com bário e a endoscopia, a angiografia e o Doppler a cores podem ajudar a diagnosticar o local e a extensão da lesão. As radiografias dos pulmões podem mostrar exsudados difusos ou sombras nodulares redondas de tamanhos variáveis unilateral ou bilateralmente, e sombras indistintas de densidade aumentada à volta do hilo pulmonar no caso de enfarte pulmonar. A TC de alta resolução ou a angiografia pulmonar e o exame de ventilação/perfusão pulmonar com isótopos são úteis para o diagnóstico de lesões pulmonares. 5, critérios diagnósticos Esta doença não tem características sorológicas e patológicas específicas, o diagnóstico é baseado principalmente em sintomas clínicos, portanto, deve-se prestar atenção à história detalhada e às manifestações clínicas típicas. Diagnóstico diferencial Esta doença é fácil de ser diagnosticada erradamente como outras doenças sistémicas se um sintoma sistémico for a manifestação proeminente da doença. Os sintomas articulares são as principais manifestações, devendo prestar-se atenção à artrite reumatoide, à síndrome de Wright (Reiter), à espondilite anquilosante; as lesões da pele e das mucosas devem ser diagnosticadas com eritema multiforme, eritema nodoso, sífilis, doença de Sweet, síndrome de Stevens-Johnson, acne vulgar, infecções por herpes simplex, úlceras bucais tropicais (Sprue), lúpus eritematoso sistémico, granulocitopenia periódica, SIDA (SIDA). O envolvimento gastrointestinal deve ser distinguido da doença de Crohn e da colite ulcerosa. Lesões neurológicas e infecciosas, meningite cerebrospinal alérgica, tumores cerebrospinais, esclerose múltipla, psicose; epididimite e tuberculose epididimária. Opções e princípios de tratamento] Não existe uma cura eficaz universalmente aceite para esta doença. Uma variedade de medicamentos é eficaz, mas a maior parte deles é fácil de recair depois de parar. O objetivo do tratamento é controlar os sintomas existentes, prevenir e controlar a lesão de órgãos importantes e abrandar a progressão da doença. 1, tratamento geral Período ativo agudo, deve ser repouso na cama. Durante o período interictal, deve ser dada atenção à prevenção da recorrência. Por exemplo, controlar as infecções da boca e da garganta, evitando alimentos irritantes. As infecções complicadas devem ser tratadas com antibióticos. 2, tratamento local As úlceras orais podem ser usadas localmente com creme de glicocorticóide, pó de boro de gelo, pó de estanho, etc., úlceras genitais com lavagem de permanganato de potássio 1: 5000 com pomada antibiótica; conjuntivite ocular, ceratite pode ser aplicada a pomada oftálmica corticosteroide ou colírio, uveíte ocular deve ser aplicada para dilatar a pupila, a fim de evitar as aderências pós-inflamatórias, oftalmite grave pode ser injetada com hormônio corticotrópico adrenal na conjuntiva subglótica. 3, tratamento sistémico (1) anti-inflamatórios não esteróides: efeito anti-inflamatório e analgésico. Para o alívio da febre, o eritema dos nódulos cutâneos, a dor da úlcera genital e os sintomas da artrite têm uma certa eficácia, os fármacos habitualmente utilizados são o ibuprofeno 0,4~0,63/d; naproxeno, 0,2~0,42/d; diclofenac sódico, 25mg3/d, etc., ou outros fármacos não esteróides e inibidores selectivos da COX-2 (ver tratamento da artrite reumatoide). (2) Colchicina: pode inibir a quimiotaxia dos neutrófilos e tem certos efeitos terapêuticos na artropatia, eritema nodoso, úlceras orais e genitais e uveíte, com uma dosagem habitualmente utilizada de 0,5 mg2~3/d. Deve prestar-se atenção às reacções adversas, como lesões hepáticas e renais, granulocitopenia, etc. (3) Talidomida (Talidomida): utilizada no tratamento de úlceras orais e genitais graves. É aconselhável começar com uma dose pequena (50mg/d) e aumentá-la gradualmente até 200mg/d, a tomar por via oral em doses divididas. As reacções adversas incluem sonolência, sede, diminuição das células sanguíneas, aumento das enzimas hepáticas, hematúria microscópica e dormência nas pontas dos dedos. A gravidez é proibida durante a administração do medicamento, para evitar malformações fetais (ver Medicamentos para a espondilite anquilosante), e existem efeitos secundários que podem causar degenerescência neuraxial. Reduzir gradualmente a dose após a melhoria. (4) Glucocorticoide: pode controlar eficazmente a inflamação aguda, a dosagem comum é prednisona 40 ~ 60mg / d. Pacientes graves, como oftalmite grave, lesões do sistema nervoso central, vasculite grave, podem considerar o uso de aplicação intravenosa de choque de metilprednisolona em altas doses, 1.000mg / d, 3 ~ 5 dias para um curso de tratamento, e efeito combinado imunossupressor é melhor, a aplicação de glicocorticóide não pode impedir a recorrência da doença. Os glucocorticóides por si só não podem evitar a recidiva. A aplicação de glucocorticóides a longo prazo tem efeitos adversos (ver Medicamentos para o lúpus eritematoso sistémico). (5) Imunossupressores: estes fármacos devem ser utilizados quando há lesões em órgãos importantes. São frequentemente utilizados em combinação com hormonas adrenocorticotrópicas. Após o controlo da fase ativa da doença, a administração de pequenas doses de glucocorticosteróides (10-15 mg), por via oral, em dias alternados, em combinação com fármacos imunossupressores, é uma medida eficaz para evitar recaídas. Os efeitos secundários destes medicamentos são grandes e a duração da administração deve ser monitorizada de perto. Fenilbutirato de mostarda nitrogenada (Clorambucil, CB1348): utilizado no tratamento de lesões da retina, do sistema nervoso central e vasculares. Deve ser utilizado na dose de 2 mg 3/d durante vários meses até à estabilização da doença, sendo depois reduzido para uma dose de manutenção baixa. A descontinuação pode ser considerada após seis meses de remissão completa. No entanto, a lesão ocular deve ser considerada por mais de 2~3 anos para evitar a recorrência. Durante a utilização do medicamento, devem ser efectuadas consultas e exames oftalmológicos regulares. Os efeitos colaterais incluem infecções secundárias, menopausa ou redução de espermatozóides, azoospermia em uso prolongado. ② Azatioprina: o efeito é pior do que o fenilbutirato de azatioprina. A dosagem é de 2 ~ 2,5mg / kg / d. Pode inibir lesões orais e oculares e artrite, mas é fácil recaída após a interrupção do medicamento. Pode ser utilizado em combinação com outros imunossupressores. Durante o período de aplicação, a rotina sanguínea e a função hepática devem ser verificadas regularmente. Metotrexato: 7,5 a 15 mg por semana, por via oral ou por injeção. É utilizado para o tratamento de lesões neurológicas, cutâneas e das mucosas e pode ser tomado em pequenas doses durante um longo período de tempo. As reacções adversas incluem supressão da medula óssea, lesões hepáticas e sintomas gastrointestinais. Deve ser efectuado um controlo regular da rotina sanguínea e da função hepática. ④ Ciclofosfamida (Ciclofosfamida): em lesões agudas do sistema nervoso central ou vasculite pulmonar, oftalmia, combinada com prednisona, pode ser tomada por via oral ou tratamento de choque intravenoso em altas doses (cada dose de 0,5 ~ 1,0 / O área de superfície corporal, a cada 3 ~ 4 semanas). Os doentes devem ser instruídos a beber grandes quantidades de água para evitar a ocorrência de cistite hemorrágica. Além disso, podem ocorrer reacções gastrointestinais e leucopenia (ver Medicamentos para o lúpus eritematoso sistémico). Ciclosporina: é mais eficaz para a leucoencefalopatia ocular com baixa eficácia da colchicina ou de outros imunossupressores, com uma dose de 3 ~ 5 mg / kg / d. Deve ser usado por 4 semanas após a estabilização da condição e, em seguida, ser reduzido em 0,5 mg / kg / d a cada 8 semanas a partir de então, e se a eficácia da dose comumente usada for insatisfatória, a dose pode ser aumentada para 7 mg / kg / d, conforme apropriado, e deve-se prestar atenção ao monitoramento da pressão arterial e das funções hepática e renal ao usar o medicamento para evitar reações adversas. Evitar reacções adversas. (6) Liuzasulfapyridine: 3 ~ 4g / d, pode ser usado em leucodistrofia intestinal ou artrite, deve prestar atenção aos efeitos adversos da droga. (6) Outros ①α interferon: é eficaz no tratamento de danos orais, doenças de pele e sintomas articulares, e também pode ser usado no tratamento agudo de lesões oculares. O anticorpo monoclonal ② TNF (Infliximab) para o tratamento da uveíte recorrente foi relatado, ainda precisa de mais observação clínica. (iii) As preparações de tretinoína são definitivamente eficazes para úlceras orais, nódulos subcutâneos, artropatia e oftalmia. É menos eficaz para os sintomas intestinais. ④ Os medicamentos antiagregantes plaquetários (aspirina, Pansentin) e a terapia antifibrina (uroquinase, estreptoquinase) também podem ser usados para o tratamento de distúrbios trombóticos, mas não devem ser interrompidos abruptamente para evitar rebote. Se o paciente tem tuberculose ou tem uma história de tuberculose, e o teste cutâneo PPD é fortemente positivo (5Iu com bolhas), o tratamento anti-tuberculose (triplo) pode ser tentado por pelo menos três meses, e a eficácia pode ser observada. 4 . Cirurgia O tratamento cirúrgico é viável quando a leucoencefalopatia intestinal grave é complicada pela perfuração intestinal, mas a taxa de recorrência da leucoencefalopatia intestinal após a cirurgia pode chegar a 50%. A recorrência não tem nada a ver com o método cirúrgico e o local primário, portanto a escolha da cirurgia deve ser cuidadosa. As lesões vasculares também podem formar aneurismas novamente na anastomose após a cirurgia, portanto, a cirurgia geralmente não é defendida, e a terapia intervencionista pode reduzir as complicações da cirurgia. A cegueira ocular com dor persistente pode ser removida cirurgicamente. Após a cirurgia, a terapia imunossupressora deve ser continuada para reduzir a recorrência. Prognóstico: A doença é geralmente crónica e fácil de tratar. A remissão e a recidiva podem durar semanas ou anos, ou mesmo décadas. Podem ocorrer cegueira, obstrução da veia cava e paralisia durante o curso da doença. A doença pode resultar em morte devido ao envolvimento do sistema nervoso central, do sistema cardiovascular, do trato gastrointestinal ou morte.