1. informações gerais
A clozapina é o primeiro antipsicótico de segunda geração desenvolvido para tratar a esquizofrenia. A clozapina tem sido utilizada na Europa há várias décadas. Em meados da década de 1970, foi relatado que desencadeou uma deficiência de granulócitos e a droga foi então retirada do mercado. Só no final da década de 1980 é que a clozapina foi aprovada para utilização nos Estados Unidos, mas a FDA restringiu a sua utilização à esquizofrenia refratária, exigindo um controlo rigoroso durante a sua utilização. Nos últimos anos, a FDA aprovou a clozapina para a redução do risco de suicídio em doentes com esquizofrenia e distúrbio esquizoafectivo que tenham comportamentos suicidas recorrentes e que tenham sido julgados como estando em risco crónico de suicídio.
Na prática clínica, a clozapina também tem sido utilizada superindicada em outras doenças psiquiátricas, tais como a doença bipolar, a doença esquizoafectiva e a depressão psicótica, que não têm respondido bem a outros tratamentos.
2. como é gerida a sua utilização nos EUA?
A utilização de clozapina requer uma estreita monitorização do perfil dos glóbulos brancos do paciente para assegurar a rápida interrupção do tratamento ao primeiro sinal de deficiência de granulócitos. Nos EUA, os quatro fabricantes de clozapina são obrigados a ter um registo funcional que deve acompanhar as contagens de sangue dos pacientes enquanto estes tomam clozapina; as farmácias actuam como ligação entre o paciente e o seu médico supervisor e a empresa farmacêutica, e são responsáveis por informar semanalmente o estado dos glóbulos brancos do paciente. Para pacientes que interromperam anteriormente o tratamento com clozapina devido a uma queda na contagem de glóbulos brancos ou deficiência de granulócitos, é mantida em registo uma base de dados nacional: estes pacientes já não podem utilizar clozapina no futuro, independentemente dos esforços da empresa ou do sistema.
3. qual é a dose inicial e o método de titulação recomendados?
A dose inicial recomendada de clozapina é de 25mg ao deitar e é aumentada lentamente durante as primeiras 2-3 semanas em 25-50mg cada 4-5 dias até 200mg/d. Se necessário, a dose pode ser titulada até 300-600mg/d. Em doses mais elevadas, dividir a dose para duas vezes por dia pode ajudar a reduzir alguns efeitos secundários. Nos EUA, a dose média de clozapina está próxima dos 600mg/d e alguns pacientes podem necessitar de uma dose mais elevada, mas não deve exceder os 900mg/d.
Para pacientes com comportamento suicida recorrente, a dose de clozapina é semelhante à utilizada no tratamento da esquizofrenia e do distúrbio esquizoafectivo.
4. efeitos secundários importantes?
Os efeitos secundários mais comuns e preocupantes da clozapina incluem sedação; desconforto gastrointestinal, como náuseas, cólicas, azia e diarreia; sintomas semelhantes aos da gripe; e salivação excessiva, especialmente à noite. O medicamento tem um forte efeito anticolinérgico, que por sua vez pode causar uma série de efeitos secundários associados, incluindo visão desfocada, boca seca, obstipação e dificuldade em urinar. Os idosos são particularmente sensíveis a reacções adversas anticolinérgicas. Estes efeitos secundários desaparecem geralmente à medida que o paciente se torna tolerante ao fármaco.
Sedação: Como a clozapina pode causar sonolência e sedação, prejudicando a coordenação física e o estado de alerta mental, os pacientes devem evitar actividades potencialmente perigosas, tais como conduzir ou operar máquinas, até terem a certeza de que os efeitos secundários não interferem com a sua capacidade de realizar estas actividades.
Aumento de peso: Isto ocorre na maioria dos pacientes que utilizam clozapina. Para alguns pacientes, este efeito secundário é mais significativo e constitui um problema. A estimulação do apetite e o excesso de comida podem ser a principal causa do aumento de peso. Durante o tratamento com clozapina, o peso deve ser acompanhado de perto; uma vez que ocorra um aumento de peso, deve ser iniciado um programa de intervenção de dieta e exercício.
Anormalidades da glucose no sangue: as SGAs estão frequentemente associadas a uma regulação anormal da glucose no sangue. A clozapina pode aumentar a glicemia e pode levar à diabetes em alguns casos. Embora o metabolismo anormal da glucose e a diabetes mellitus estejam frequentemente associados ao ganho de peso, alguns pacientes podem desenvolver diabetes mellitus sem ganho de peso significativo. Os pacientes que ganham mais peso são mais susceptíveis aos efeitos secundários metabólicos do medicamento. Os doentes que tomam clozapina, especialmente aqueles com histórico familiar de diabetes, devem estar atentos a este efeito secundário e monitorizar regularmente a sua glicemia enquanto tomam a droga.
Hipotensão ortostática: a clozapina bloqueia a resposta compensatória (vasoconstrição) desencadeada por alterações posturais, resultando numa queda transitória da pressão arterial e tonturas. Os pacientes, especialmente os idosos e aqueles que tomam medicamentos anti-hipertensivos concomitantes, devem ser educados para não se levantarem demasiado vigorosamente para permitir que o corpo se adapte gradualmente às mudanças posturais.
Convulsões: a clozapina pode induzir convulsões; o risco de convulsões aumenta com doses mais elevadas e quando o paciente tem um historial de convulsões ou outros factores. Este efeito secundário está relacionado com a dose, com um risco acrescido em doses >600 mg/d. Os pacientes com antecedentes de epilepsia não são bons candidatos ao tratamento com clozapina, a menos que os seus sintomas sejam bem controlados após terapia anticonvulsiva.
Deficiência de granulócitos: uma grande preocupação com o uso de clozapina. A incidência deste efeito secundário é de cerca de 1,2% nos EUA. Os pacientes sofrem primeiro uma queda na contagem total de glóbulos brancos, que pode cair para níveis quase indetectáveis; a contagem de granulócitos, um tipo de glóbulos brancos, também cai, levando a uma diminuição da função imunitária do corpo e a uma maior susceptibilidade dos pacientes a um número de infecções com risco de vida.
Não há meios de determinar quais dos doentes com clozapina são mais susceptíveis à deficiência de granulócitos. Portanto, nos Estados Unidos, a utilização de clozapina requer uma monitorização semanal da contagem de glóbulos brancos e a cessação imediata do tratamento logo que surjam os primeiros sinais de agranulocitopenia. O sistema de monitorização exige que a amostra de sangue de um paciente seja obtida semanalmente e a farmácia prescreve apenas uma dose de uma semana; se o paciente estiver a tomar o medicamento durante seis meses sem interrupção, a frequência de monitorização é reduzida para cada quinzena e pode ser prescrita ao paciente uma dose de duas semanas de cada vez; se o paciente estiver a tomar o medicamento durante 12 meses sem interrupção, a frequência de monitorização é reduzida para cada quatro semanas e pode ser prescrita ao paciente uma dose de um mês.
Miocardite: Dados combinados sobre pacientes que utilizam clozapina sugerem que a droga pode estar associada a um risco acrescido de miocardite. Este efeito secundário, que pode ser fatal e cujos sintomas incluem principalmente dores no peito, falta de ar e palpitações, ocorre geralmente no prazo de um mês após o início do tratamento com clozapina, embora haja excepções. Os fabricantes são obrigados a criar rotulagem para alertar os clínicos sobre este efeito secundário, para lembrar os doentes que utilizam clozapina para relatar sinais e sintomas de miocardite e para interromper o tratamento ao primeiro sinal de suspeita.
Síndrome maligna (EMN): bastante rara, mas bastante grave e potencialmente fatal se não for tratada prontamente. Os sintomas de EMN associados à clozapina são relativamente leves em comparação com os antipsicóticos clássicos, mas o reconhecimento precoce e a intervenção ainda é importante.
5. vantagens em termos de segurança?
Reacções extrapiramidais (EPS): Uma vantagem da clozapina em relação aos antipsicóticos clássicos é que raramente causa EPS.
Discinesia retardada (TD): a clozapina quase nunca causa TD; além disso, os pacientes com TD podem até beneficiar do tratamento com clozapina: pode inverter os sintomas da discinesia causada pelos antipsicóticos clássicos.
6) Qual é a segurança na gravidez/lactação?
A clozapina é o único antipsicótico comummente utilizado com uma classificação de segurança de B para a gravidez. Os estudos com animais nem sempre são preditivos no ser humano e não existem estudos humanos adequados com boas definições de controlo. Portanto, a pesagem dos prós e contras da utilização da clozapina continua a ser necessária. As pacientes que estão grávidas ou prestes a engravidar devem discutir este tópico com o seu médico. Alguns pacientes podem recair após a paragem do medicamento e podem precisar de ser readministrados ou trocados por outro medicamento.
As mães que estão a amamentar não devem tomar clozapina porque pequenas quantidades da droga podem passar para o feto através do leite materno. Se a interrupção do medicamento não for prática, então a paciente não deve iniciar a amamentação e qualquer amamentação já iniciada deve ser interrompida.
7) Que substâncias devem ser utilizadas com cautela em combinação?
A clozapina pode interagir ou agir sinergicamente com uma série de drogas, o que por sua vez pode levar a uma alteração dos níveis sanguíneos com consequências adversas.
Carbamazepina: Esta droga, tal como outras drogas que podem causar leucopenia, não deve ser usada em combinação com a clozapina, pois pode aumentar o risco de deficiência de granulócitos. Além disso, a carbamazepina pode reduzir significativamente os níveis sanguíneos de clozapina, afectando a sua eficácia.
Anti-hipertensivos: O risco de hipotensão vertical pode ser aumentado quando a clozapina é utilizada em combinação com anti-hipertensivos;
Anti-histamínicos, sedativos, analgésicos anestésicos: os efeitos depressores centrais podem ser sobrepostos, com aumento dos sintomas de sedação e diminuição da função do paciente;
SSRIs: fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, sertralina, paroxetina podem aumentar os níveis sanguíneos de clozapina, o que pode ter uma maior eficácia e efeitos secundários. Ao iniciar ou parar os SSRIs, a dose de clozapina pode ter de ser ajustada em conformidade.
Cafeína: A cafeína no café, cola e medicamentos de venda livre podem aumentar os níveis sanguíneos de clozapina, aumentando assim o risco de efeitos secundários. Se estas interacções forem suspeitas, deve ser evitada a ingestão de cafeína.
Etanol: O álcool deve ser evitado com clozapina, pois pode prejudicar o pensamento, o julgamento e a coordenação.
Tabaco: Os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos são indutores de enzimas hepáticas e podem acelerar o metabolismo da clozapina e reduzir os níveis sanguíneos.
8. segurança em caso de overdose?
Os sintomas de overdose de clozapina incluem confusão, salivação profusa, hipotensão, arritmias cardíacas e convulsões, com regressão em função da dose da droga a ser digerida e da combinação da droga. A clozapina tem um forte efeito anticolinérgico e os doentes podem sofrer de diarreia, aumento da temperatura corporal, pupilas dilatadas, aumento do ritmo cardíaco, delírio, alucinações e insuficiência respiratória.
Qualquer suspeita de overdose de drogas deve ser considerada uma emergência, incluindo clozapina. Além disso, deve ser feita uma tentativa de obter o pacote de medicação restante do paciente para estimar a dose tomada pelo paciente.
9) E se eu falhar uma dose?
Se for cedo para a dose seguinte, a dose deve ser recuperada o mais cedo possível após a dose perdida ser realizada;
Se estiver perto da hora da dose seguinte, salte a dose actual e continue com a sua dose regular. Não tomar uma dose “dupla”.