Desordem somatoforme
A desordem somatoforme é uma desordem neurológica caracterizada por um medo persistente ou pela crença na predominância de vários sintomas somáticos. Os pacientes procuram repetidamente atenção médica para estes sintomas, e vários testes médicos negativos e explicações médicas não conseguem dissipar as suas dúvidas. Embora por vezes o doente tenha algum tipo de distúrbio somático, não explica a natureza dos sintomas, o seu grau ou a percepção de angústia e predominância do doente. Pensa-se que estes sintomas somáticos são o resultado de conflitos psicológicos e disposições de personalidade, mas para os pacientes recusam-se a explorar a possibilidade de uma etiologia psicológica, mesmo que os sintomas estejam intimamente relacionados com eventos de vida stressantes ou conflitos psicológicos. Os pacientes são frequentemente acompanhados de ansiedade ou depressão.
Manifestações clínicas.
(i) O transtorno deomatização é também conhecido como síndrome de Briquet. As manifestações clínicas são múltiplas, recorrentes e frequentemente mutáveis de desconforto somático dominado pelas neuroses. Os sintomas podem envolver qualquer parte ou órgão do corpo e vários testes médicos não confirmam qualquer patologia orgânica suficiente para explicar os sintomas somáticos, levando frequentemente a repetidas visitas ao médico e a disfunções sociais significativas, frequentemente acompanhadas de ansiedade e depressão significativas. A doença começa geralmente antes dos 30 anos, é mais comum nas mulheres e dura pelo menos 2 anos. Os sintomas comuns podem ser agrupados nas seguintes categorias.
l. Dor
2. sintomas gastrointestinais
3. sistema geniturinário
4. sistema respiratório e circulatório
5. sintomas pseudo-neurológicos;
(ii) Distúrbio somatoformal indiferenciado ;
(iii) Hipocondriose ;
(iv) Transtorno de dor somatoforme.
Descrição da doença
Uma desordem neurológica caracterizada por um medo persistente ou pela crença na predominância de vários sintomas somáticos. Os pacientes procuram repetidamente atenção médica para estes sintomas, e vários testes médicos negativos e explicações dos médicos não conseguem dissipar as suas dúvidas. Embora por vezes o paciente tenha algum tipo de distúrbio somático, não explica a natureza e extensão dos sintomas e a percepção de angústia e predominância por parte do paciente. Pensa-se que estes sintomas somáticos são o resultado de conflitos psicológicos e disposições de personalidade, mas para os pacientes recusam-se a explorar a possibilidade de uma etiologia psicológica, mesmo que os sintomas estejam intimamente relacionados com eventos de vida stressantes ou conflitos psicológicos. Os pacientes têm frequentemente um humor semi-ansioso ou deprimido.
A maioria destes pacientes são inicialmente atendidos em vários departamentos médicos e cirúrgicos, e os psiquiatras encontram frequentemente casos com anos específicos de experiência, dados de exames clínicos extensivos, múltiplos medicamentos e mesmo procedimentos cirúrgicos com resultados fracos. A actual baixa taxa de reconhecimento de tais pacientes por médicos da mesma especialidade leva frequentemente a atrasos no diagnóstico e tratamento destas doenças, e consequentemente a um enorme desperdício de recursos médicos. Por conseguinte, é importante melhorar o reconhecimento das perturbações somatoformes por parte dos médicos contemporâneos.
As perturbações somatoforma incluem perturbações de somatização, perturbações somatoforma indiferenciadas, perturbações hipocondríacas, perturbações somatoforma autonómicas, perturbações somatoforma da dor e muitas outras. A desordem é mais comum nas mulheres e a idade de início tende a ser antes dos 30 anos. Há uma falta de dados epidemiológicos comparáveis devido a diferenças nos critérios de diagnóstico entre países. Poucas observações sistemáticas foram feitas relativamente ao prognóstico de perturbações somatoformes. É geralmente aceite que o prognóstico é bom para quem tem um início agudo com desencadeadores psicogénicos óbvios. Se o início for lento e a doença durar mais de 2 anos, o prognóstico é pobre.
Sintomas e sinais
(i) Desordem de Somatização
A doença deomatização é também conhecida como síndrome de Briquet. É uma desordem neurológica com múltiplas, recorrentes e que ocorrem frequentemente desordens somáticas. Os sintomas podem envolver qualquer parte do corpo e órgãos, e vários testes médicos não confirmam qualquer patologia orgânica suficiente para explicar os sintomas somáticos, levando frequentemente a disfunções sociais recorrentes e significativas, frequentemente acompanhadas de ansiedade e depressão significativas. A doença começa geralmente antes dos 30 anos, é mais comum nas mulheres e dura pelo menos 2 anos. Os sintomas comuns podem ser agrupados nas seguintes categorias.
1. dor
Um sintoma comum. Algumas delas estão disseminadas e podem estar na cabeça, pescoço, peito, abdómen, membros, etc. O local não é fixo e a natureza da dor não é normalmente muito forte e está relacionada com a condição emocional, que pode ser indolor ou reduzida quando o humor é bom. Pode ocorrer durante a menstruação, durante as relações sexuais e durante a micção.
2. sintomas gastrintestinais
Um sintoma comum. Belching, refluxo ácido, náuseas, vómitos, inchaço, dor abdominal, obstipação, diarreia recorrente e muitos outros sintomas podem manifestar-se. Alguns pacientes podem sentir-se particularmente desconfortáveis com certas coisas.
3. sistema geniturinário
Os sintomas comuns incluem urinação frequente, dificuldade em urinar, desconforto nos órgãos genitais ou em redor, frigidez sexual, distúrbios erécteis ou ejaculatórios, distúrbios menstruais, sangramento menstrual excessivo, corrimento vaginal anormal, etc.
4. sistema respiratório e circulatório
tais como falta de ar, aperto no peito, palpitações, etc.
5. sintomas pseudo-neurológicos
Comumente vistos são ataxia, paralisia ou fraqueza dos membros, disfagia ou sensação de obstrução faríngea, cegueira, surdez, falta de sensação de pele, convulsões, etc.
(ii) Desordem de somatoforma indiferenciada
A forma de somatoforma indiferenciada queixa-se frequentemente de um ou mais sintomas somáticos, que são de natureza variável e têm manifestações clínicas semelhantes às das desordens de somatização, mas são menos típicas do que constitui uma desordem de somatização, e os seus sintomas não são tão generalizados ou tão abundantes como os das desordens de somatização. A duração da doença é superior a seis meses, mas inferior a dois anos.
(iii) Hipocondriase
Também conhecida como doença hipocondríaca, a principal manifestação clínica é o medo ou crença de que se sofre de uma doença somática grave de algum tipo, e o grau de preocupação é muito desproporcionado em relação ao estado de saúde real. Alguns pacientes têm certas doenças físicas mas são incapazes de explicar a natureza e extensão dos sintomas descritos ou a percepção de sofrimento e dominância por parte do paciente. A maioria dos pacientes sofre de ansiedade e depressão. Suspeitas de deformidade física (embora não bem fundamentadas ou mesmo infundadas) ou preocupação (também conhecida como desordem somatoforme) também fazem parte da desordem.
Os sintomas variam de paciente para paciente, com alguns a apresentarem-se principalmente como desconforto suspeito, muitas vezes com ansiedade e depressão semi-óbvias; outros têm suspeitas proeminentes de doença sem desconforto somático significativo ou alterações de humor. Alguns são mais vagos ou amplos na sua suspeita de doença, enquanto outros são mais singulares ou específicos. Em qualquer dos casos, as suspeitas do paciente nunca atingem o nível do absurdo ou da ilusão. Os pacientes sabem sobretudo que não há provas suficientes de doença e, por conseguinte, querem testes repetidos para clarificar o diagnóstico e exigir tratamento.
(iv) Formas somáticas de distúrbio da dor
É uma dor persistente e severa que não pode ser racionalmente explicada por processos físicos ou perturbações somáticas, e os pacientes sentem-se frequentemente angustiados e têm um funcionamento social prejudicado. Os conflitos emocionais ou problemas psicossociais contribuem directamente para o início da dor, e o exame médico não revela alterações orgânicas correspondentes no local da dor. O curso da doença é frequentemente prolongado e dura mais de 6 meses. Os locais comuns de dor são dores de cabeça, dores faciais atípicas, dores lombares e dores pélvicas crónicas, que podem estar localizadas na superfície do corpo, em tecidos profundos ou em órgãos internos e podem ser baças, distendidas, dolorosas ou agudas na natureza. A idade máxima de início é entre 30 e 50 anos de idade e é mais comum nas mulheres. Os pacientes queixam-se frequentemente de dor sem visitas repetidas ao médico, tomando múltiplos medicamentos, alguns até levando à dependência de medicamentos sedativos para a dor, com ansiedade, depressão e insónia.
Causas da doença
1. genético
Alguns estudos têm sugerido que as perturbações somatoformes estão relacionadas com a predisposição genética. Por exemplo, os estudos de Cloninger et al. (1984) e Sigvardsson et al. (1986) sugerem que os factores genéticos podem estar associados ao desenvolvimento de sintomas somáticos funcionais. No entanto, com os dados actuais, não é possível tirar conclusões sobre a força da influência dos factores genéticos em tais perturbações.
2. traços de personalidade
Muitos estudos têm demonstrado que estes pacientes tendem a ter um traço de personalidade neurótica de sensibilidade, suspeita, teimosia e preocupação excessiva com a saúde. Concentram-se mais no seu próprio desconforto somático e eventos relacionados, resultando em limiares sensoriais mais baixos e maior sensibilidade às sensações somáticas, que podem facilmente produzir vários desconfortos e dores somáticas.
3) Neurofisiologia
Tem sido sugerido que os pacientes com perturbações somatoformes têm disfunção da filtração estrutural do tronco cerebral. O indivíduo é geralmente incapaz de perceber a actividade normal dos órgãos internos do corpo porque estes são filtrados em corpos integrados como a formação reticular ou o sistema límbico. Isto é para assegurar que o indivíduo dirige a sua atenção para o mundo exterior e não se distrai com as várias actividades fisiológicas no corpo. Uma vez que a função de filtragem é disfuncional, a sensação de agitação interna do paciente aumenta e a informação sobre várias alterações fisiológicas é constantemente sentida, e ao longo do tempo estas alterações fisiológicas podem ser experimentadas pelo paciente como sintomas somáticos.
4. factores psicossociais
As atitudes dos pais perante a doença e a produção mais precoce com doentes com doença crónica são factores que os predispõem para o desenvolvimento do transtorno de somatização. Os sintomas de pacientes adultos com transtorno de somatização e hipocondriose são frequentemente os mesmos padrões de sintomas vistos na sua infância pelos seus familiares doentes crónicos. Doenças da primeira infância, cuidados e protecção excessivos dos pais durante os mesmos anos ou falta de cuidados contribuem todos para o desenvolvimento da desordem de somatização na idade adulta.
Os factores culturais podem ter várias influências nos sintomas da somatização: em primeiro lugar, influências linguísticas, tais como a ausência da palavra depressão na língua iorubá na Nigéria; em segundo lugar, certas culturas aceitam menos as expressões evidentes de emoção, cuidado e atenção dadas às pessoas com sintomas somáticos; além disso, a maioria dos países tem preconceitos e discriminação contra os doentes mentais, o que potencialmente encoraja as pessoas a apresentarem sintomas somáticos em vez de distúrbios psicológicos. A visão psicanalítica é que os sintomas somáticos são um substituto para o medo do indivíduo do seu próprio ambiente interno ou externo, uma explosão emocional disfarçada, e Parsons (1951) introduziu o conceito do papel do paciente, que enfatiza os efeitos de reforço do papel socialmente privilegiado e compensatório do paciente, ou seja, a capacidade de evitar responsabilidades indesejadas e ganhar cuidados e atenção através da doença, também conhecido como benefícios secundários.
Efeitos cognitivos: Como os pacientes são sensíveis, desconfiados e excessivamente preocupados com as suas próprias características de personalidade, muitos pacientes desenvolvem a percepção de que têm alguma doença não diagnosticada. Este aumento da ansiedade leva a um aumento selectivo da percepção do paciente sobre as condições somáticas, onde o paciente pode sentir os seus batimentos cardíacos e movimentos gastrointestinais. Isto pode levar a um ciclo vicioso em que o aumento da percepção selectiva leva a repetidas visitas ao médico, auto-monitorização da pressão arterial, pulso, movimentos intestinais, etc. Quaisquer anomalias provocam mais ansiedade, o que por sua vez pode levar a mais queixas somáticas.
Fisiopatologia
1. genético
Alguns estudos têm sugerido que as perturbações somatoformes estão associadas a predisposições genéticas. Por exemplo, os estudos de Cloninger et al. (1984) e Sigvardsson et al. (1986) sugerem que os factores genéticos podem estar associados ao aparecimento de sintomas somáticos funcionais. No entanto, com os dados actuais, não é possível tirar conclusões sobre a força da influência dos factores genéticos em tais perturbações.
2. traços de personalidade
Muitos estudos têm demonstrado que estes pacientes tendem a ter um traço de personalidade neurótica de sensibilidade, suspeita, teimosia e preocupação excessiva com a saúde. Concentram-se mais no seu próprio desconforto somático e eventos relacionados, resultando em limiares sensoriais mais baixos e maior sensibilidade às sensações somáticas, que podem facilmente produzir vários desconfortos e dores somáticas.
3) Neurofisiologia
Tem sido sugerido que os pacientes com perturbações somatoformes têm disfunção da filtração estrutural do tronco cerebral. O indivíduo é geralmente incapaz de perceber a actividade normal dos órgãos internos do corpo porque estes são filtrados em corpos integrados como a formação reticular ou o sistema límbico. Isto é para assegurar que o indivíduo dirige a sua atenção para o mundo exterior e não se distrai com as várias actividades fisiológicas no corpo. Uma vez que a função de filtragem é disfuncional, a sensação de agitação interna do paciente aumenta e a informação sobre várias alterações fisiológicas é constantemente sentida, e ao longo do tempo estas alterações fisiológicas podem ser experimentadas pelo paciente como sintomas somáticos.
4. factores psicossociais
As atitudes dos pais perante a doença e a produção mais precoce com doentes com doença crónica são factores que os predispõem para o desenvolvimento do transtorno de somatização. Os sintomas de pacientes adultos com transtorno de somatização e hipocondriose são frequentemente os mesmos padrões de sintomas vistos na sua infância pelos seus familiares doentes crónicos. Doenças da primeira infância, cuidados e protecção excessivos dos pais durante os mesmos anos ou falta de cuidados contribuem todos para o desenvolvimento da desordem de somatização na idade adulta.
Os factores culturais podem ter várias influências nos sintomas da somatização: em primeiro lugar, influências linguísticas, tais como a ausência da palavra depressão na língua iorubá na Nigéria; em segundo lugar, certas culturas aceitam menos as expressões evidentes de emoção, cuidado e atenção dadas às pessoas com sintomas somáticos; além disso, a maioria dos países tem preconceitos e discriminação contra os doentes mentais, o que potencialmente encoraja as pessoas a apresentarem sintomas somáticos em vez de distúrbios psicológicos. A visão psicanalítica é que os sintomas somáticos são um substituto para o medo do indivíduo do seu próprio ambiente interno ou externo, uma explosão emocional disfarçada, e Parsons (1951) introduziu o conceito do papel do paciente, que enfatiza os efeitos de reforço do papel socialmente privilegiado e compensatório do paciente, ou seja, a capacidade de evitar responsabilidades indesejadas e ganhar cuidados e atenção através da doença, também conhecido como benefícios secundários.
Efeitos cognitivos: Como os pacientes são sensíveis, desconfiados e excessivamente preocupados com as suas próprias características de personalidade, muitos pacientes desenvolvem a percepção de que têm alguma doença não diagnosticada. Este aumento da ansiedade leva a um aumento selectivo da percepção do paciente sobre as condições somáticas, onde o paciente pode sentir os seus batimentos cardíacos e movimentos gastrointestinais. Isto pode levar a um ciclo vicioso em que o aumento da percepção selectiva leva a repetidas visitas ao médico, auto-monitorização da pressão arterial, pulso, movimentos intestinais, etc. Quaisquer anomalias provocam mais ansiedade, o que por sua vez pode levar a mais queixas somáticas.
Testes de diagnóstico
(i) Diagnóstico
Quando um paciente tem como manifestação principal um ou mais sintomas de desconforto somático, mas o exame médico não revela provas de uma patologia orgânica correspondente; ou quando a presença de uma doença física é desproporcional à gravidade ou duração dos sintomas, a possibilidade de uma perturbação somatoforme deve ser considerada. O diagnóstico baseia-se principalmente em características clínicas e, além disso, em traços de personalidade pré-mórbidos. Embora cada tipo clínico tenha os seus próprios sintomas distintivos, os seguintes critérios gerais de diagnóstico do CCMD-3 para doenças somatoformes precisam de ser cumpridos ao fazer um diagnóstico para cada subtipo.
1. critérios de sintoma
(1) Cumpre os critérios de diagnóstico da neurose.
(2) Uma predominância de sintomas somáticos, com pelo menos um dos seguintes
(1) Preocupação excessiva com sintomas somáticos (gravidade claramente desproporcionada em relação à situação real), mas não delirante;
(2) Excessiva preocupação com a saúde física, tal como excessiva preocupação com fenómenos físicos e sensações anormais que normalmente ocorrem, mas que não são ilusórias.
(3) Visitas repetidas ao médico ou pedidos de exame médico, mas nem os resultados negativos do exame nem as explicações razoáveis do médico podem dissipar as suas preocupações.
2. critérios severos
Funcionamento social deficiente
3. duração dos critérios de doença
Os critérios dos sintomas foram cumpridos durante pelo menos 3 meses (são necessários pelo menos 2 anos para as perturbações de somatoforma, pelo menos 6 meses para as perturbações indiferenciadas de somatoforma e de dor de somatoforma).
4. critérios de exclusão
Excluir outras perturbações neuróticas, depressão, esquizofrenia e perturbações psicóticas paranóicas
(II) Diagnóstico diferencial
1. perturbações somáticas
Algumas doenças somáticas podem ser difíceis de encontrar provas médicas objectivas na fase inicial, portanto, o diagnóstico de vários tipos de doenças somáticas requer que a duração da doença seja de pelo menos 3 meses, algumas requerem mesmo mais de 2 anos, a fim de excluir naturalmente o desconforto somático causado por vários tipos de doenças somáticas. Clinicamente, para aqueles que têm mais de 40 anos e mostram o desconforto somático como o principal sintoma pela primeira vez, deve-se ter cautela e o diagnóstico da doença somatoforme não deve ser feito facilmente com base no facto de o doente ter desencadeadores psicológicos, nenhum sinal positivo encontrado no exame inicial, e alguma sugestividade, mas deve ser feita uma observação cuidadosa para evitar diagnósticos errados e maus tratos.
2.Depression
A depressão é frequentemente acompanhada de sintomas somáticos, enquanto as perturbações somatoformes são também frequentemente acompanhadas de humor depressivo. A diferenciação deve ter em conta a sequência de sintomas, por um lado; por outro lado, as características dos sintomas devem ser analisadas. Se a depressão é grave, ainda existem alguns sintomas biológicos, tais como o despertar precoce, mudanças matinais de ritmo pesado, luz nocturna, perda de peso e retardamento psicomotor, auto-confiança e auto-culpa, fala e comportamento suicida, e o humor para o tratamento não é tão forte como o das perturbações somatoformes e a medicação é mais eficaz.
3. esquizofrenia
Os sintomas iniciais de hipocondriase podem estar presentes, mas o conteúdo é mais bizarro e irregular, com perturbações do pensamento e alucinações e delírios comuns, e o paciente não procura activamente tratamento.
4. outras neuroses
Uma variedade de perturbações neurológicas pode apresentar desconforto somático ou sintomas hipocondríacos, mas estes sintomas são secundários e não a fase clínica principal.
Opções de tratamento
(a) Questões a anotar no tratamento
1. prestar atenção à relação médico-paciente
A relação médico-paciente deve ser enfatizada no início do tratamento. É importante tratar a dor e as queixas do paciente com paciência, compaixão e aceitação, compreendendo que o paciente está realmente doente e não apenas “imaginando o problema” ou “fingindo estar doente”. Isto porque a maioria dos pacientes tem um longo historial de procura de cuidados médicos e os seus sintomas e sofrimento podem ter sido dispensados por outros médicos. De facto, muitos pacientes regressam à clínica com um sentimento de raiva depois de terem sido dispensados por outros médicos.
2) Ênfase na avaliação médica precoce
Deve ser feita uma avaliação médica exaustiva e investigações adequadas numa fase precoce da gestão desses pacientes, e o médico deve dar um relatório claro dos resultados e dar explicações verbais adicionais. Um pedido imprudente de consultar um psiquiatra só é susceptível de causar ressentimento. O tratamento pode começar com medicação, mas a ênfase deve ser colocada na avaliação psicológica e social.
3. introduzir o tema dos factores psicossociais que contribuem para a doença o mais cedo possível
Uma vez feito o diagnóstico da doença somatoforme, o médico deve escolher o mais cedo possível o momento apropriado para trazer à discussão do paciente a questão da relação entre os factores psicossociais e a doença somática. Os doentes devem ser encorajados a ver a sua doença como envolvendo aspectos somáticos, emocionais e sociais.
4. dar explicações e garantias adequadas
Dar explicações e garantias com base em descobertas médicas pode ser terapêutico em si mesmo. No entanto, a segurança deve ser dada na altura certa, e não apenas antes dos testes e antes de o paciente ser capaz de descrever adequadamente a sua angústia.
5. controlo adequado dos pedidos dos doentes e medidas de gestão
Os médicos devem evitar comprometer-se a agendar demasiados testes que possam reforçar o comportamento do doente em relação à sua doença. Os médicos podem fazer consultas regulares para fornecer os testes necessários, mas não com demasiada frequência, de modo a evitar diagnósticos errados, por um lado, e reduzir a ansiedade do paciente, por outro. É importante educar os familiares do doente sobre a doença, uma vez que os membros da família podem também reforçar o comportamento do doente.
(ii) Tratamento psicológico
A psicoterapia é a principal forma de tratamento, que visa fazer o paciente compreender gradualmente a natureza da doença, mudar os seus conceitos errados, contactar ou reduzir a influência de factores psicológicos, e permitir ao paciente ter uma avaliação relativamente correcta da sua condição física e do seu estado de saúde. Os tratamentos psicológicos actualmente em uso são capítulos de psicanálise, terapia comportamental e terapia cognitiva e monografias relacionadas.
(iii) Tratamento farmacológico
Estão disponíveis benzodiazepinas, antidepressivos tricíclicos, SSRIs e analgésicos e sedativos sintomáticos. É importante começar com pequenas doses e explicar os possíveis efeitos secundários e o tempo de início da acção, a fim de aumentar a adesão do paciente.