(i) Controlo da glucose no sangue
Em princípio, é necessário passar à insulinoterapia e manter o controlo da glicemia dentro da gama ideal, na medida do possível, que é a base para o tratamento da terapia do pé diabético. A glicemia deve ser controlada abaixo de 10,0mmol/L ou o mais próximo possível do normal.
(ii) Utilização de antibióticos
A utilização de antibióticos deve ser adequada, de largo espectro e duração adequada, tendo em conta tanto as bactérias gram-positivas como as negativas, e considerando as infecções anaeróbias. É necessário um desbridamento adequado para tratar do fornecimento de sangue local).
Para infecções superficiais, os antibióticos orais de largo espectro podem ser administrados durante várias semanas; para infecções profundas, a administração intravenosa deve ser iniciada, seguida de manutenção oral durante várias semanas (até 12 semanas) + tratamento anti-anaeróbico. As infecções profundas podem por vezes requerer drenagem cirúrgica, incluindo a remoção de tecido ósseo infectado e amputação.
(iii) A melhoria do fornecimento de sangue local requer tanto a dilatação dos grandes vasos periféricos como a melhoria da microcirculação.
Drogas comummente utilizadas: Cilostazol, Prostil (PGE2), Beraprost sódio, Ambulac, CCB, ACEI, bloqueadores alfa, Dibazol e proliferador de enzimas libertadoras de Tryptokinina (EK: baseado na microcirculação).
(iv) Melhoria do estado geral do corpo
Os pacientes com doença do pé diabético tendem a ter graus variáveis de desnutrição. Quanto mais elevada a classificação da doença do pé diabético e quanto mais grave a infecção, maior o grau e incidência de desnutrição.
Com base no tratamento com insulina, a ingestão de proteínas deve ser adequada e aumentada em 10-20% com base nas necessidades proteicas calculadas; os doentes que não podem comer normalmente podem considerar alguma solução de nutrição enteral ou suplementação parenteral; gestão da infecção e exsudação de feridas, após o controlo da infecção e exsudação, a albumina plasmática pode aumentar na maioria dos doentes no prazo de 2 semanas; doentes com proteinúria, deve ser tomado um tratamento relevante para reduzir a proteína urinária Em hipoproteinemia grave, é necessário um suplemento intravenoso precoce de albumina para melhorar o edema tecidual.
(v) Preste atenção à função cardíaca
A incidência de insuficiência cardíaca é maior nos pacientes com doença do pé diabético do que naqueles com doença do pé não diabético, e quanto mais grave for a doença do pé, maior será a incidência de insuficiência cardíaca e o seu impacto no prognóstico dos pacientes com úlceras do pé. A maioria dos pacientes tem sintomas de insuficiência cardíaca que são frequentemente mascarados por sinais e sintomas associados a úlceras do pé.
Os princípios de tratamento são os mesmos que para a insuficiência cardíaca crónica congestiva, com as seguintes advertências;
(1) Os pacientes são metabolicamente instáveis, vigiam a toxicidade com digitalis, monitorizam as mudanças no ritmo cardíaco e medem prontamente as concentrações de medicamentos;
(2) Diuréticos como tratamento de rotina, para além da atenção aos electrólitos, mas também prestar atenção à tensão arterial e ao impacto no fornecimento de sangue local da úlcera;
(3) O aumento do aperto torácico e a falta de ar durante o tratamento indicam frequentemente isquemia miocárdica ou diminuição da contratilidade miocárdica;
(4) Qualquer alteração nos sinais e sintomas cardíacos do paciente, particularmente durante a vasodilatação e terapia de anticoagulação, é um sinal de que é necessária uma intervenção;
(5) Uma melhoria insignificante dos sinais e sintomas clínicos após tratamento relacionado com insuficiência cardíaca é um sinal de mau prognóstico.
(vi) Terapia com células estaminais
tem sido utilizado no tratamento de úlceras do pé diabético, mas a eficácia imediata não é actualmente óbvia, e a eficácia a longo prazo não está bem estabelecida. São necessários mais estudos clínicos e observações em grandes amostras, e não é recomendada a sua utilização de rotina no tratamento do pé diabético.
(vii) Desbridamento local e troca de curativos
A gestão local é importante para a cura de úlceras do pé diabético e para o controlo de infecções. Os princípios são os seguintes.
(1) Desbridamento progressivo e minucioso: resíduos completamente inactivados de tecidos e ossos para os transformar em feridas limpas, que são conducentes à recuperação funcional e morfológica, e tentar evitar remover tecidos viáveis e afectar a função; múltiplas feridas rasas na proximidade (especialmente aquelas com penetração), com incisões em ponte de tecido, numa só ferida; feridas demasiado profundas podem ser cortadas lateralmente para promover a drenagem;
(2) a drenagem deve ser desobstruída, incluindo a drenagem postural e a aspiração por pressão negativa;
(3) Eliminar o edema (enquanto houver edema, todas as úlceras não cicatrizam facilmente e não estão relacionadas com a causa da úlcera) e prestar atenção à drenagem postural e manter a superfície da úlcera seca;
(4) Usar os pensos e medicação tópica (insulina, Demerol e factor de crescimento nervoso, etc.) de forma judiciosa;
(5) Suturar a ferida (com cautela).
Se, após avaliação médica e gestão abrangente, o pé diabético for combinado com necrose do pé ou membro inferior ou infecção grave que não possa ser controlada, convidar activamente o envolvimento cirúrgico na gestão como o desbridamento, o restabelecimento da circulação sanguínea e a amputação.