A síndrome de Dravet é uma encefalopatia epiléptica progressiva rara que se deve esmagadoramente a factores genéticos. Nos últimos anos, registaram-se avanços significativos nos mecanismos genéticos e no diagnóstico da síndrome de Dravet.
I. Dados epidemiológicos
O início da síndrome de Dravet ocorre sempre dentro de um ano de idade, com um pico nos primeiros cinco meses de vida. A prevalência da síndrome de Dravet é de aproximadamente 2:1 para homens e mulheres, com cerca de 500 casos de síndrome de Dravet notificados até à data. A prevalência da síndrome de Dravet representa 6% de todos os casos de epilepsia antes dos 3 anos de idade, com uma incidência de aproximadamente 1/30.000.
Apresentação clínica
A síndrome de Dravet é caracterizada por uma tetralogia de convulsões.
1. convulsões clónicas febris de início precoce em bebés.
2. apreensões mioclónicas.
3. apreensões afásicas atípicas.
4. Apreensões focais complexas.
Além disso, a tetralogia típica das “convulsões clónicas febris, convulsões mioclónicas, convulsões ataxicais e convulsões focais complexas” é comum em mais de metade dos casos de convulsões, mioclónicas e ataxicais de estatuto epiléptico. Nos restantes casos pode faltar uma destas características. As convulsões mioclónicas foram em tempos consideradas como a forma típica de convulsão nesta síndrome e podem preceder as convulsões febris.
A maioria dos ataques refractários ocorre de uma só vez e o declínio neuropsiquiátrico progressivo é característico da síndrome de Dravet.
A síndrome evolui em 3 fases.
Fase 1 (precoce): os sinais clínicos são relativamente ligeiros e presentes como convulsões febris e epilepsia contínua por convulsões febris.
Etapa 2 (fase intermédia): sintomas clínicos graves, manifestados por múltiplas formas de convulsões intratáveis.
Etapa 3 (tardia): os sinais clínicos estão quiescentes e as convulsões melhoram, mas com graves sequelas psicomotoras.
(i) Etapa 1 com convulsões predominantemente febris
Na primeira fase (precoce), os sinais clínicos são relativamente ligeiros e as convulsões tendem a apresentar-se com febre e a manifestar-se como convulsões clónicas unilaterais ou generalizadas, breves ou sustentadas.
Todos os doentes presentes com convulsões dentro de 1 ano de idade (pico de convulsões aos 5 meses de idade), tipicamente começando com convulsões febris. As apreensões consistem em convulsões clónicas unilaterais e, menos comumente, bilaterais, misturadas com alguns componentes tónicos. Os ataques são geralmente de longa duração (mais de 10 minutos) e muitas vezes (em cerca de um quarto dos casos) progridem para o estado convulsivo de epilepsia.
As convulsões em três quartos das crianças são frequentemente precipitadas por uma febre de cerca de 38°C, uma infecção ligeira, vacinação ou um banho quente. O restante um terço dos casos presentes sem convulsões febris. Convulsões mioclónicas isoladas e, mais raramente, convulsões focais podem preceder as convulsões febris. convulsões frequentes ocorrem dentro de 6-8 semanas, após as quais também podem ocorrer convulsões febris.
Esta fase dura de 2 semanas a 6 meses antes de avançar para a segunda fase.
(ii) Segunda fase severa
Na segunda fase (intermédia), os sintomas clínicos são graves, com múltiplas formas de convulsões e grave declínio neurocognitivo. Convulsões febris ou não febris, convulsões mioclónicas, convulsões afásicas atípicas e convulsões focais complexas ocorrem diariamente e muitas vezes evoluem para o estado de epilepsia.
1. apreensões convulsivas (febris ou ataxicais)
As apreensões nesta fase são semelhantes às da primeira fase, mas são mais frequentes e duram mais tempo.
2. apreensões clónicas
Aparecem frequentemente entre 1 e 4 anos de idade, em média 1-2 anos desde o início. Em alguns casos podem aparecer mais cedo, por vezes mesmo antes de convulsões febris. Os episódios mioclónicos ocorrem como mioclonos faseados ou generalizados, faseados envolvendo os músculos faciais e as extremidades (predominância distal), e mioclonos generalizados envolvendo principalmente os músculos do tronco, resultando em flexão ou extensão dos músculos do tronco, levando frequentemente a quedas. As convulsões mioclónicas frequentes são características da síndrome, e as convulsões mioclónicas podem ocorrer em explosões agrupadas, sem prejuízo significativo da consciência quando são mantidas. No entanto, em algumas crianças, as convulsões mioclónicas são vistas apenas algumas horas ou dias antes de um episódio convulsivo. Os episódios mioclónicos são frequentemente violentos, mas podem ser suficientemente leves para passarem despercebidos, ou podem apenas ser detectados por exame clínico ou EEG vídeo. Um quinto das crianças apresenta uma convulsão mioclónica segmentar suave.
3. apreensões atípicas de acatisia
Convulsões afásicas atípicas de curta duração (5-6 segundos), com moderada perda de consciência, muitas vezes com mioclismos de membros superiores e cabeça a balançar, estão presentes em 40-93% das crianças.
4. apreensões focais complexas
Quase metade das crianças têm convulsões focais, que assumem várias formas, tais como convulsões atónicas, ou com um componente desviante, sintomas autonómicos (palidez e cianose perioral) e automaticidade. As apreensões focais podem ocasionalmente progredir para o GTCS.
5. estatuto de epilepsia persistente
A desorientação mioclónica, atípica, convulsões parciais complexas e estado convulsivo são comuns e podem ocorrer isoladamente ou em combinação. Os vários tipos de epilepsia de estado persistente podem durar horas ou dias e podem ser desencadeados por estímulos de luz, olhos fechados ou padrões gráficos.
As convulsões afásicas atípicas com capacidade de resposta reduzida são frequentemente acompanhadas por instabilidade da marcha, salivação, ataxia acentuada, e mioclonos errantes suaves, por vezes com aumento do tónus muscular. Tipicamente, o estatuto focal complexo epilepticus é menos comum do que o estatuto focal puro epilepticus. As convulsões mioclónicas de vaguear com alterações paroxísticas do GSWD EEG podem durar horas a dias.
6. declínio cognitivo e neurológico
Todas as crianças apresentam défices cognitivos variáveis, geralmente mais graves, que normalmente aparecem entre os 2 e os 6 anos de idade (com um pico de cerca de 1 ano de idade) e permanecem relativamente estáveis depois disso. A isto se seguem défices neurológicos progressivos, tais como ataxia, sintomas fasciculus piramidais e também défices motores paroxísticos.
(iii) Etapa 3 (fase de desmame)
Na terceira fase (tardia), os sintomas clínicos estão quiescentes e as convulsões podem melhorar, mas persistem graves disfunções neuropsicológicas. Os sintomas geralmente deixam de progredir aos 11-12 anos de idade, o que marca a terceira fase da doença, um período em que as convulsões melhoram mas não desaparecem completamente.
1. os ataques convulsivos são o tipo de ataques mais duradouros. Durante esta fase as apreensões tornam-se menos severas e menos frequentes, ocorrendo principalmente nas primeiras horas da manhã. A febre ainda pode induzir convulsões, que se manifestam como convulsões tónico-clónicas ou clónico-clónicas generalizadas, com uma componente focal no início da convulsão e frequentemente durante ou no fim da convulsão. As convulsões que ocorrem durante o dia podem apresentar-se como convulsões tónicas confinadas a uma fase do rosto ou dos membros, seguidas de tónus muscular e sono reduzidos. Os estados convulsivos febris podem persistir na adolescência.
2. convulsões focais complexas com sintomas autonómicos e hipotonia tendem a desaparecer, mas podem persistir.
3. convulsões mioclónicas, mioclonos fásicos, e a persistência de convulsões afásicas atípicas tendem a diminuir ou desaparecer e podem ser exacerbadas pela febre.
Os défices e sinais cognitivos e neurológicos podem persistir sem exacerbação adicional.
I. Accionadores de crises de síndrome de Dravet
Doenças febris, temperatura corporal elevada e temperaturas ambientais elevadas (banhos quentes) são desencadeadores comuns, especialmente no início do início, e podem também persistir na adolescência (convulsões febris adicionalmente). A temperatura corporal elevada é o gatilho e não está relacionada com a causa da temperatura corporal elevada. As convulsões por bala, ataques mioclónicos e ataques afásicos podem ser desencadeados por estímulos luminosos e gráficos, movimento e fecho dos olhos, num quarto dos casos por estimulação luminosa, balançando o dedo em frente dos olhos ou por estimulação gráfica.
Síndrome de Dravet
A síndrome de Dravet é principalmente de origem genética, mas o mecanismo da herança não é conhecido. Aproximadamente metade das crianças têm uma história familiar de múltiplas síndromes de epilepsia (incluindo epilepsia generalizada idiopática) e uma história de convulsões febris.
As crianças com síndrome de Dravet têm uma elevada taxa de mutações no gene SCN1A (35%-100%) e podem ter outras mutações em combinação, embora o mecanismo exacto não seja conhecido.
Diagnóstico da síndrome de Dravet
A síndrome de Dravet é actualmente reconhecida como não tendo anomalias metabólicas e a doença mitocondrial é rara, mas outras causas de encefalopatia epiléptica mioclónica progressiva precisam de ser excluídas.
(i) Análise genética
A análise genética não é específica e a presença de um defeito grave no gene SCN1A é uma forte evidência para o diagnóstico da síndrome de Dravet, que deve ser clinicamente dependente.
(ii) Imagem do cérebro
A TC e a RM do cérebro são normais ou mostram uma ligeira atrofia do cérebro ou do cerebelo.
(iii) EEG electroencefalográfico
Mudanças progressivas de anomalias normais para anomalias graves, semelhantes à progressão clínica.
1. EEG Interictal
O EEG interictal mais antigo é, na sua maioria, normal. Cerca de 20% das crianças têm respostas paroxísticas de onda lenta ou de ondas lentas de vários raios.
Em dois terços das crianças, o EEG torna-se significativamente anormal no prazo de 1 ano. A sonolência e o sono são os principais factores que contribuem para as anomalias paroxísmicas do EEG.
2. EEG Episódico
O EEG durante as apreensões varia de acordo com a forma da apreensão. Os ataques mioclónicos são frequentemente, mas nem sempre, acompanhados por picos múltiplos e ondas lentas.