A fratura da anca é uma das doenças mais comuns na população idosa e é difícil de tratar porque a maioria dos doentes é idosa e frágil. Especialmente no caso dos doentes super-idosos com fratura da anca, é fundamental reduzir a taxa de mortalidade no primeiro ano de vida através de um tratamento adequado que permita aos doentes retomar a posição de pé ou a marcha o mais rapidamente possível, melhorar as funções sistémicas dos doentes e reduzir ou eliminar as complicações do repouso prolongado no leito. 1, Dados e Métodos 1.1 Objectivos Os 42 doentes deste grupo eram todos portadores de fratura unilateral da anca, com idades compreendidas entre os 85 e os 99 anos, com uma média de 92,1 anos, dos quais 19 casos eram do sexo masculino e 23 do sexo feminino, tendo todos eles caído acidentalmente durante a marcha. Houve 27 casos de fratura do colo do fémur, 18 casos do tipo III e 9 casos do tipo IV, segundo a classificação de Garden. As fracturas intertrocantéricas foram 15 casos, de acordo com Evans Jensen[2] , tipo III 9 casos, tipo IV 5 casos, tipo V 1 caso.35 doentes sofriam de uma variedade de perturbações médicas, tais como hipertensão, doença coronária, diabetes mellitus, trombose cerebral, bronquite crónica, enfisema pulmonar obstrutivo, cor pulmonale, osteoporose grave, etc. Os restantes 7 doentes sofriam de perturbações médicas graves, tais como hipertensão, doença coronária, diabetes, trombose cerebral, bronquite crónica, enfisema pulmonar obstrutivo, doença cardíaca pulmonar, osteoporose grave, etc. Nos restantes 7 doentes, a principal doença era a osteoporose grave. Trinta e sete casos de todos os doentes foram submetidos a hemiartroplastia artificial; cinco casos com menos problemas de saúde, grande mobilidade antes da lesão e esperança de vida superior a 8 anos foram submetidos a substituição total artificial da anca. 1.2 Modo de tratamento 1.2.1 Pré-operatório: os membros afectados são travados após a admissão, é fornecida analgesia adequada (anti-inflamatórios não esteróides) antes da operação e os doentes são encorajados a encher balões para exercitar as funções cardíaca e pulmonar; as doenças básicas dos doentes são ativamente tratadas e os doentes com infeção pulmonar são ativamente tratados com anti-infeção, oxigénio, remoção de expetoração, etc. O açúcar no sangue dos doentes diabéticos é controlado de forma estável a 10mmol/L ou menos e a hemoglobina dos doentes é <70g/dl. É necessária uma transfusão de sangue para corrigir a anemia para ≥90g/dl, e a cirurgia é realizada depois de o estado geral dos doentes estar estável e os índices voltarem basicamente ao normal; a ultrassonografia das veias dos membros inferiores e o rastreio do dímero D são realizados por rotina em doentes muito idosos, e a cirurgia é realizada após a colocação de filtros venosos nos doentes que já tiveram trombose venosa. Medição pré-operatória de raios X e moldagem experimental, determinação preliminar do tipo de prótese, dificuldades cirúrgicas totalmente esperadas e contramedidas. Comunicar com os doentes e as suas famílias antes da cirurgia: informá-los sobre a cirurgia, a anestesia e o plano de reabilitação pós-operatória, os vários riscos e complicações. 1.2.2 Intra-operatório: 11 doentes foram submetidos a anestesia geral e os restantes 31 casos foram operados sob anestesia lombar, tendo todas as cirurgias sido efectuadas pelo mesmo cirurgião sénior. A operação foi realizada por uma abordagem lateral posterior de pequena incisão padrão e todos utilizaram uma prótese artificial da anca biologicamente fixa (Johnson, Depuy). 1.2.3 Período pós-operatório: depois de acordados da anestesia, os pacientes foram instruídos a iniciar o movimento da articulação do tornozelo e a contração isométrica do músculo quadricípite; aqueles com fraca força muscular dos membros inferiores ou com perturbação mental grave usaram sapatos anti-rotação para evitar a deslocação da articulação da anca; a administração oral de inibidor do Fator X foi iniciada 6 horas após a operação para evitar a formação de trombose venosa profunda dos membros inferiores, e uma vez por dia foi administrada até 4 semanas após a operação; os tubos de drenagem e os cateteres foram retirados de todos os pacientes no prazo de 24 horas após a operação; existia anemia antes da operação ou o nível de hemoglobina <70% foi verificado após a operação; todos os pacientes não tinham anemia antes da operação ou o nível de hemoglobina <70% foi verificado após a operação. Foi necessária uma transfusão de sangue se o nível de hemoglobina fosse <70 g/dl numa nova verificação. Os pacientes com osteoporose grave devem ser tratados com difosfonatos, comprimidos de cálcio e vitamina D3 para anti-osteoporose após a cirurgia. Sob condições de boa analgesia, os doentes foram encorajados a sair da cama no 3º dia de pós-operatório para suportar parcialmente o peso dos membros afectados e começaram a andar com um andarilho no 7º dia de pós-operatório. Os pontos foram retirados 2 semanas após a operação e os pacientes receberam alta hospitalar. 1.3 Índices de observação: Observar o comprimento da incisão, o tempo de operação, a hemorragia intra-operatória, a cicatrização da incisão e a recuperação funcional precoce, a existência ou não de complicações como luxação da articulação, infeção da incisão, trombose venosa profunda, afundamento da prótese no pós-operatório, ossificação ectópica do agente de afrouxamento, etc. A pontuação de Harris e a pontuação VAS foram comparadas entre os períodos pré-operatório e pós-operatório. 2, Resultados O comprimento médio da incisão cirúrgica foi de 10 cm (7-14 cm) e o tempo operatório médio para a hemiartroplastia foi de 44 minutos e o tempo operatório médio para a anca total foi de 77 minutos. Houve 12 casos sem transfusão sanguínea intra e pós-operatória, todos eles doentes com fratura do colo do fémur sem anemia pré-operatória que foram submetidos a hemiartroplastia. Os restantes 30 doentes foram transfundidos, sendo que o volume médio de sangue transfundido nestes 30 doentes foi de 400 ml. Todos os doentes não tiveram complicações intra ou pós-operatórias, tais como fratura, infeção e luxação. Noventa e seis por cento dos doentes conseguiram descer ao chão 3 dias após a operação e 83% dos doentes conseguiram andar com a ajuda de um andarilho 7 dias após a operação. Um doente faleceu subitamente 3 dias após a operação devido a embolia pulmonar causada pelo deslocamento de um trombo venoso profundo. Os restantes doentes foram seguidos durante uma média de 10,5 meses (6-12 meses). Seis meses após a operação, foi avaliado o escore de Harris, com índice de excelência de 76%. Em 7 casos de hemiplegia, a pontuação funcional diminuiu devido à influência da força muscular. 92% dos doentes conseguiram voltar à sua capacidade de marcha anterior à lesão seis meses após a operação, e a pontuação média da dor na EVA foi de 4,6 três dias após a operação, e todos os doentes não apresentaram qualquer afundamento, afrouxamento ou ossificação heterotópica óbvios da prótese durante o período de seguimento. 3, Discussão 3.1 Os doentes de idade avançada referem-se a doentes idosos com mais de 85 anos. Estes doentes são frequentemente acompanhados de doenças cardiovasculares ou (e) respiratórias, com más condições sistémicas e capacidade de reserva, e sofrer um golpe de fratura da anca leva à recorrência de doenças ocultas ou ao agravamento da doença original, o que ameaça seriamente a vida dos doentes. O tratamento da fratura do colo do fémur em idosos com tração exige um repouso prolongado no leito após a cirurgia, e o repouso prolongado no leito é muito suscetível de provocar complicações como úlceras de decúbito, pneumonia, infecções cardiovasculares e urinárias, etc., e quando ocorre uma complicação grave, perde-se também a possibilidade de cirurgia, gerando assim um círculo vicioso, que pode levar à morte do doente. O uso da cirurgia de fixação interna também não pode evitar uma série de complicações graves decorrentes do repouso prolongado no leito. No entanto, a utilização de uma substituição artificial da articulação pode evitar as complicações causadas pelo repouso prolongado na cama, o doente pode sair da cama mais cedo e andar com muletas, o que encurta muito o tempo de repouso na cama dos doentes idosos e pode evitar uma série de complicações daí decorrentes. Por isso, acreditamos que, desde que o paciente possa tolerar a cirurgia, é aconselhável operá-lo o mais cedo possível. No caso de doentes com idade avançada, de acordo com o nível de atividade pré-lesão e o estado geral do doente, decidimos se a artroplastia total da anca ou a hemiartroplastia devem ser realizadas; no caso de doentes idosos com doenças internas graves, o nível de atividade pré-lesão é reduzido e não têm grandes exigências em termos de actividades da anca, e a artroplastia total da anca tem um tempo de operação longo, um grande traumatismo e muita perda de sangue no pós-operatório, utilizamos geralmente a hemiartroplastia. No entanto, o traumatismo cirúrgico da artroplastia total e da hemiartroplastia é grande e, juntamente com as más condições básicas dos doentes de idade avançada, o traumatismo cirúrgico conduz a uma série de complicações, como dor pós-operatória, reação ao stress, lesões das funções orgânicas e risco de tromboembolismo, traumatismo mental, etc., que exigem frequentemente um internamento hospitalar mais prolongado e uma evolução lenta da reabilitação pós-operatória. Ao melhorar uma série de medidas perioperatórias, a Cirurgia de Reabilitação Rápida pode encurtar a duração média do internamento hospitalar e acelerar o processo de recuperação sem aumentar o risco de complicações pós-operatórias ou diminuir a eficácia da cirurgia. A Cirurgia de Recuperação Rápida (CRR) refere-se à aplicação de uma variedade de métodos baseados em provas no período perioperatório para reduzir o stress e as complicações cirúrgicas e para conseguir uma menor disfunção orgânica, uma menor mortalidade e uma melhor recuperação. Ao desenvolver um conjunto de protocolos de tratamento de reabilitação rápida comprovados e ao melhorar a gestão dos doentes no período perioperatório, conseguimos proporcionar um tratamento atempado e eficaz aos doentes ultra-idosos com fratura da anca, tirá-los da cama o mais cedo possível, evitar a ocorrência de várias complicações graves, prolongar a sua esperança de vida e melhorar a sua qualidade de vida. 3.2 Importância das medidas cirúrgicas de reabilitação rápida na artroplastia artificial da anca 3.2.1 Comunicar bem com os doentes antes da operação e proporcionar-lhes uma educação pré-operatória adequada pode reduzir a ansiedade e o medo, aliviar a dor pós-operatória, fazer com que os doentes cooperem melhor com o tratamento e acelerar a recuperação pós-operatória; é agora geralmente aceite que o estado nutricional perioperatório é estatisticamente relevante para a taxa de complicações, os custos médicos e o tempo de hospitalização. Por conseguinte, é necessário fornecer uma excelente nutrição antes da cirurgia. O jejum pré-operatório prolongado pode exacerbar a resistência à insulina no pós-operatório e elevar a glucose no sangue, o que é considerado um preditor independente do prolongamento do internamento hospitalar pós-operatório. Para os doentes com substituição artificial da articulação de idade muito avançada, podem beber-se 200 ml de água com açúcar 2 horas antes da cirurgia, o que pode repor a água e a energia, reduzir o desconforto da fome e da sede pré-operatórias, melhorar a capacidade do doente para tolerar a cirurgia e reduzir a incidência de resistência à insulina no pós-operatório; O alívio eficaz da dor no período perioperatório é um elo fundamental para a rápida reabilitação da cirurgia e o alívio adequado da dor contribui para que os doentes saiam da cama numa fase precoce, o que é útil para reduzir a resposta ao stress cirúrgico. Produzir dor aguda grave após artroplastia artificial da anca. Analgesia preemptiva (analgesia preemptiva), ou seja, intervenção antes do início da dor, prevenindo ou reduzindo assim a sensibilização do sistema nervoso central e a lesão sensorial aferente, para atingir o objetivo de reduzir a dor pós-operatória, prolongar a duração da analgesia e reduzir a necessidade de analgésicos. Os métodos de analgesia de venda livre habitualmente utilizados incluem a analgesia epidural, o bloqueio de nervos periféricos e a utilização local e sistémica de anti-inflamatórios não esteróides, cetamina em dose baixa ou opióides. 3.2.2 Na realização de uma cirurgia de recuperação rápida, a anestesia necessária inclui a otimização da medicação pré-operatória, a oferta das melhores condições intra-operatórias, a aceleração da recuperação da anestesia, a prevenção dos efeitos secundários pós-operatórios e das complicações precoces, a redução do stress pós-operatório, o alívio adequado da dor e a eliminação do desconforto, bem como a aceleração da reconstrução funcional pós-operatória. Os resultados da investigação mostram que a anestesia local e a anestesia epidural são mais eficazes do que a anestesia geral na redução da incidência de complicações pós-operatórias e na aceleração da recuperação. A anestesia geral não é preferida devido ao seu elevado número de complicações. Na cirurgia dos membros inferiores, a anestesia epidural pode reduzir a incidência de complicações pós-operatórias na cirurgia dos membros inferiores em cerca de 30%, em comparação com a anestesia geral. O tratamento tecnológico de pequenas incisões na cirurgia de substituição de articulações artificiais pode reduzir os danos nos tecidos moles, encurtar o tempo de operação, reduzir a hemorragia intra-operatória, reduzir a dor pós-operatória, encurtar o internamento hospitalar, acelerar a recuperação pós-operatória do doente e reduzir a cicatriz cirúrgica. A utilização da técnica minimamente invasiva de pequenas incisões em pacientes super-idosos pode reduzir eficazmente o golpe da cirurgia e fazer com que os membros afectados se movam mais cedo, reduzindo assim a possibilidade de trombose venosa profunda, bem como de enfarte pulmonar e diminuindo a taxa de mortalidade cirúrgica. No entanto, a técnica de incisão pequena não é adequada para todos os doentes e, em alguns doentes obesos e com grandes ângulos do tronco cervical, bem como naqueles com determinadas deformidades primárias, pode ser necessário um procedimento padrão com uma incisão alargada para concluir o procedimento. A técnica de incisão pequena requer que o cirurgião tenha um bom conhecimento da anatomia local e da técnica de incisão pequena para concluir a cirurgia com êxito, caso contrário, agravará a lesão dos tecidos moles do doente. Consideramos que não devemos agravar as lesões dos tecidos moles dos doentes com o intuito de procurar apenas pequenas incisões, o que é contrário ao objetivo final: minimizar o trauma do doente, resultando numa recuperação pós-operatória tardia. 3.2.3 Pós-operatório: os exercícios de reabilitação após a artroplastia estão intimamente relacionados com o prognóstico final. A cirurgia de reabilitação rápida dá ênfase à mobilidade precoce. Sair da cama cedo após a cirurgia pode reduzir o consumo muscular, melhorar a função cardiopulmonar, promover a recuperação da função gastrointestinal e acelerar a circulação sanguínea do local da incisão, promover a cicatrização da incisão e o retorno venoso dos membros inferiores, prevenir a formação de trombose venosa profunda após a cirurgia e reduzir a ocorrência de complicações pós-operatórias. Os procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, a anestesia optimizada e a boa analgesia perioperatória utilizados na cirurgia de reabilitação rápida favorecem o início precoce das actividades e do treino de reabilitação. No dia seguinte à artroplastia, os doentes podem começar a sair da cama sob supervisão. O exercício precoce não só reduz o tempo passado na cama, como também melhora a satisfação psicológica, restaura a funcionalidade e acelera o tempo de alta hospitalar. As actividades precoces não aumentam o risco de afrouxamento da prótese e de falha do crescimento ósseo numa fase posterior. O reforço da nutrição após a artroplastia artificial tem um efeito positivo na aceleração da recuperação pós-operatória. A nutrição desempenha um papel muito importante na recuperação do corpo do choque da cirurgia. Cálcio e vitamina D adequados são elementos essenciais para a formação óssea, e uma boa ingestão nutricional pode afetar o prognóstico e o tempo. Para a maioria dos doentes idosos, especialmente para a artroplastia devido a fratura por fragilidade, é frequentemente necessário um tratamento anti-osteoporose em simultâneo para reduzir a possibilidade de recorrência da fratura. 3.3 Prevenção da TVP: A teoria de Virchow sugere que existem três factores principais na formação da TVP: estado de hipercoagulabilidade do sangue, fluxo sanguíneo venoso lento e lesão endotelial. Os doentes de idade muito avançada são frequentemente associados a doenças do sistema cardiovascular, diabetes mellitus, hiperlipidemia, etc., e os doentes são frequentemente colocados no leito pré-operatório durante um longo período de tempo, o fluxo sanguíneo dos membros inferiores é relativamente lento e o sangue encontra-se num estado de hipercoagulabilidade; o traumatismo cirúrgico, os membros são esticados durante muito tempo durante a operação, torcidos, etc., o que pode causar danos endoteliais nos vasos sanguíneos é um fator importante no desenvolvimento de TVP dos membros inferiores. Planes, A, et al. verificaram que, após a artroplastia da anca, em doentes sem trombose venosa profunda detectada por imagiologia vascular e sem tratamento anticoagulante, o risco de trombose venosa profunda permanecia elevado nos 35 dias após a alta hospitalar, e a utilização de enoxaparina podia reduzir eficazmente o risco de TVP. Num estudo comparativo, Husted, Henrik descobriu que uma combinação de anticoagulação farmacológica a curto prazo e atividade precoce em doentes submetidos a artroplastia em modo de recuperação rápida reduziu a incidência de complicações tromboembólicas, e Warwick, D descobriu que os doentes que não utilizavam rotineiramente medicamentos anticoagulantes no pós-operatório (apenas durante o internamento) não tinham um risco acrescido de desenvolver EP, TVP ou TVP fatal. As directrizes da ACCP de 2012 para a profilaxia anti-trombótica recomendam que todos os doentes submetidos a cirurgia ortopédica de grande porte recebam profilaxia com agentes farmacológicos ou durante um DPI mínimo de 10 a 14 dias, sendo a profilaxia alargada recomendada para 35 dias. Nos doentes com risco acrescido de hemorragia, recomenda-se a anticoagulação com DPIQ ou sem fármacos. Portanto, para pacientes super-idosos, optamos por prevenir TVP e EP combinando atividade pós-operatória precoce com anticoagulação farmacológica durante a hospitalização. Guan Zhenpeng et al. descobriram que: idade avançada, sexo feminino, obesidade, cirurgia articular bilateral simultânea, uso de anestesia geral anestesia geral, uso de prótese articular artificial cimentada como fatores de risco para TVP no pós-operatório, e sexo feminino, obesidade e uso de cimento ósseo são mais proeminentes, portanto, para esses pacientes, precisamos prestar mais atenção à prevenção da TVP no período pós-operatório; Portanto, recomendamos o uso de medicamentos anticoagulantes no pós-operatório por 4 semanas para pacientes que não apresentam doenças sanguíneas graves. A revisão da ecografia venosa dos membros inferiores ou da venografia dos membros inferiores antes da alta recorda-nos que não devemos abrandar a prevenção da TVP e incita-nos a procurar melhores formas de prevenir e controlar a TVP e a EP. Temos feito ativamente e adequadamente as medidas perioperatórias para prevenir a TVP, como tratar ativamente as doenças crônicas antes da cirurgia; escolher uma pequena incisão, tanto quanto possível, para reduzir o dano tecidual e encurtar o tempo de operação; instruir os pacientes a flexionar e estender ativamente a articulação do tornozelo e a contração isométrica do músculo quadríceps após a cirurgia e iniciar a compressão pneumática do membro no segundo dia após a cirurgia; administrar o inibidor do fator Ⅹ a tempo e em quantidade adequada após a cirurgia; e deixar os pacientes saírem da cama no estágio inicial. Em relação ao uso de anticoagulantes, infelizmente, ainda houve um paciente que morreu dentro de 3 dias após a cirurgia devido a embolia pulmonar por trombo venoso profundo deslocado. Este facto sugere que devemos prestar mais atenção à prevenção da TVP na artroplastia de articulações artificiais em doentes com idade avançada, e que é necessário excluir a imagiologia angiológica pré-operatória e pós-operatória e, uma vez detectada a TVP, esta deve ser tratada de forma atempada e ativa, como a colocação de filtros de VCI. 4, Resumo A cirurgia de reabilitação rápida como um modo de tratamento em rápido desenvolvimento nos últimos anos, sua eficácia e segurança foram confirmadas. Devido às características especiais dos pacientes super-idosos com fratura da anca: muitas doenças subjacentes, fraca capacidade de reserva, etc., a cooperação multidisciplinar é mais necessária para o tratamento dos pacientes, o que reflecte as vantagens da cirurgia de reabilitação rápida. Através de uma série de medidas de reabilitação rápida desde a admissão até à alta, o risco de cirurgia e de complicações é reduzido e a esperança de vida aumenta.