5) Indicações para o tratamento cirúrgico da obesidade e da diabetes mellitus
Este manual integra a Associação Americana de Diabetes, a Federação Internacional de Diabetes e as directrizes da Associação Chinesa de Diabetes para o tratamento cirúrgico da obesidade e da diabetes e propõe as seguintes indicações para o tratamento cirúrgico da obesidade e da diabetes.
(1) IMC ≥ 35kg/m2, combinado ou não com diabetes tipo 2, é recomendado para tratamento cirúrgico, e a cirurgia é preferida para pacientes com diabetes combinada.
(2) Os pacientes com IMC ≥ 30 kg/m2 e diabetes tipo 2, onde o estilo de vida e o tratamento farmacológico são difíceis de controlar a glicemia ou comorbilidade, especialmente em pacientes com factores de risco cardiovascular, são recomendados a optar pelo tratamento cirúrgico.
(3) Os pacientes com IMC ≥ 27,5kg/m2, combinado com síndrome metabólica e diabetes mal controlada, podem optar pela cirurgia.
Contra-indicações
(1) Pacientes com abuso de substâncias, dependência de álcool, pacientes com doenças mentais incontroláveis e aqueles que não têm a capacidade de compreender os riscos, benefícios e consequências esperadas da cirurgia metabólica.
(2) Pacientes com um diagnóstico definitivo de diabetes tipo 1.
(3) Pacientes com diabetes tipo 2 cuja função de células beta de ilhotas pancreáticas foi largamente perdida. Recomenda-se geralmente que a função de reserva de ilhotas seja pelo menos 1/2 do limite inferior do normal e o peptídeo C deve ser ≥ 1/2 do limite inferior do normal.
(4) Aqueles com contra-indicações aos procedimentos cirúrgicos.
(5) Pacientes com diabetes mellitus com IMC <28 kg/m2 e controlo glicémico satisfatório com medicação ou insulina.
(6) Os pacientes com obesidade secundária, diabetes gestacional e outros tipos especiais de diabetes são temporariamente excluídos do âmbito do tratamento cirúrgico.
6. procedimentos cirúrgicos
Classificação dos métodos cirúrgicos
Actualmente, os métodos cirúrgicos de redução de peso clínico e de cirurgia da diabetes incluem principalmente a cirurgia bariátrica tradicional e alguns novos métodos cirúrgicos, este manual é unificado chamado “gastrointestinal metabolic surgery (GIMS)”. A cirurgia metabólica gastrointestinal é agora realizada através de procedimentos minimamente invasivos tais como a laparoscopia ou endoscopia.
Existem três tipos principais de cirurgia bariátrica tradicional, que são
(1) Procedimentos restritivos, tais como banda gástrica ajustável (AGB) e gastroplastia de banda vertical (VBG), que restringem o volume gástrico e causam um início precoce de plenitude.
(2) Procedimentos malabsorventes como o desvio biliopancreático (BPD), que provocam uma digestão inadequada dos alimentos e assim restringem a absorção de nutrientes.
(3) Procedimentos mistos, tais como o bypass gástrico (GB), que combinam os efeitos de ambos os tipos de procedimentos.
Os principais novos procedimentos clínicos para perda de peso e diabetes incluem gastrectomia com manga (SG), SG combinada com interposição ileal (IT), bypass duodenal-jejunal (DJB), manga endoluminal duodenal (bypass endoluminal), e endoprótese. Manga endoluminal (ELS), etc.
Uma visão geral da cirurgia metabólica gastrointestinal internacional
Em 2011, o número total de procedimentos metabólicos gastrointestinais realizados a nível mundial excedeu 340.000, e o número total de procedimentos realizados na região Ásia-Pacífico foi de aproximadamente 23.000, sendo os principais procedimentos RYGBP, SG, AGB e BPD/DS, representando 46,6%, 27,8%, 17,8% e 2,2% do número total de procedimentos, respectivamente. De 2003 a 2008 e depois a 2011, o RYGBP representou 65,1%, 49,0% e 46,6% do total de procedimentos, o SG representou 0, 5,3% e 27,8%, e o AGB representou 24,4%, 42,3% e 17,8%, respectivamente.
RYGB e SG são actualmente os dois procedimentos cirúrgicos mais realizados a nível internacional, tanto a nível mundial como dentro da região Ásia-Pacífico. Destes, a proporção de SG no total da cirurgia metabólica gastrointestinal está numa significativa tendência ascendente. O número de procedimentos está a diminuir gradualmente devido a mais complicações pós-AGB, à tendência de recuperação da perda de peso e a resultados mais pobres no tratamento da diabetes.
Este manual recomenda os seguintes procedimentos cirúrgicos
O bypass gástrico de Roux-en-Y (RYGB) é a cirurgia metabólica gastrointestinal mais executada no mundo. Tem um efeito duradouro na perda de peso e uma taxa de eficiência de 84% no tratamento da obesidade combinada com a diabetes. Os resultados do estudo randomizado controlado mostraram que 1) a SG melhorou significativamente o T2DM em pacientes obesos e foi mais eficaz do que o tratamento médico, e 2) não houve diferença significativa na taxa de remissão do T2DM entre a SG e o RYGB, mas o risco de complicações pós-operatórias foi menor com a SG do que com o RYGB.
Em resumo, este manual recomenda o bypass gástrico de Roux-en-Y (RYGB) e a gastrectomia de manga (SG) como opções cirúrgicas para o tratamento da obesidade e da diabetes mellitus.
Bypass gástrico de Roux-en-Y (RYGB)
Uma bursa gástrica de 15-30ml é criada cirurgicamente, completamente separada do estômago distal, com todo o duodeno e aproximadamente 1000px de jejuno proximal deixado aberto.
Uma perda de peso de 50kg é geralmente possível, o que representa aproximadamente 65-70% da porção de excesso de peso do corpo e uma redução de 35% do IMC pré-operatório.
Os resultados da perda de peso são notáveis e é agora o procedimento padrão para o tratamento da obesidade na Europa e nos EUA.
A taxa de cura da diabetes é de 84% e a taxa de eficiência é de 95%.
É o procedimento de escolha para pacientes com obesidade grave com diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensão e síndrome da apneia do sono.
Gastrectomia da manga (SG)
Uma grande porção do estômago é removida ao longo do curso da menor curvatura do estômago 2-150px para cima do piloro, apoiada por um tubo gástrico balão, deixando uma “manga”/”banana” em forma de estômago com um volume de 60-100ml.
Redução de 60% da parte do excesso de peso
Taxa de remissão de diabetes semelhante ao RYGB
Operação relativamente simples
Não altera a fisiologia do tracto gastrointestinal e é menos susceptível de produzir deficiências de nutrientes
7. avaliação pré-operatória
(1) História médica (história de obesidade, história de diabetes, história de outras condições coexistentes, história de obesidade e complicações da diabetes)
(2) Exame físico (peso, altura, IMC, circunferência abdominal, circunferência da anca, ritmo cardíaco, tensão arterial, etc.)
(3) Exames laboratoriais (glicose no sangue, hemoglobina glicosilada, insulina, peptídeo C, função hepática e renal, lípidos, função tiroideia, hormonas sexuais, resistência à insulina, anticorpos para diabetes tipo 1)
(4) Exame físico (raio-X torácico, análise da gordura corporal, função pulmonar incluindo avaliação dos gases do sangue arterial, ecografia cardíaca, monitorização da apneia do sono, etc.)
(5) Avaliação psicológica
(6) Cessação do tabagismo, optimização do controlo glicémico, tratamento da dislipidemia, descontinuação da terapia com estrogénios, consulta de cardiologia
(7) Educação sobre os riscos, benefícios e modalidades cirúrgicas associados à cirurgia metabólica do tracto gastrointestinal
8. acompanhamento pós-operatório
(1) Orientação dietética, transição gradual para uma dieta líquida, semi-líquida e geral, refeições pequenas e frequentes, plano alimentar equilibrado, atenção à nutrição extra-gastrointestinal para pacientes de alto risco.
(2) Aconselhar os doentes a aumentar a actividade física
(3) Controlo da glucose no sangue
(4) Avaliação do efeito de perda de peso (IMC, análise da gordura corporal)
(5) Diabetes (glicose no sangue, insulina, peptídeo C, hemoglobina glicosilada)
(6) Eficácia da cirurgia na obesidade, complicações diabéticas (síndrome metabólica, nefropatia, doença ocular, etc.)
(7) Teste de densidade óssea
(8) Controlo de deficiências nutricionais (suplemento de vitaminas e minerais, sulfato ferroso oral, suplemento de ferro intravenoso, etc.)
(9) Morbidade e mortalidade de complicações associadas à cirurgia
(10) Riscos e benefícios da cirurgia
9. controlo da aplicação
(1) Complicações gastrointestinais
Fuga anastomótica
Hemorragia
Infecção pulmonar, enfarte pulmonar
Trombose venosa profunda
Refluxo gastro-esofágico
Ulceração anastomótica
Estenose anastomótica
Síndrome dos colaterais cegos
Hérnia interna
(2) Complicações nutricionais
Perda rápida de proteínas
Anemia
Deficiência de micronutrientes
Osteoporose