De acordo com a OMS, as doenças trombóticas, principalmente a trombose aterosclerótica, são actualmente a principal causa de morte no mundo (22,3%), muito superior às doenças infecciosas (19,1%) e tumores (12,5%). Na China, as doenças cardiovasculares, com eventos trombóticos como principal base patológica, são a principal causa de morte na população, e a incidência tanto de enfarte do miocárdio como de AVC isquémico está a aumentar. A prevenção e o tratamento de doenças trombóticas tornou-se uma questão de saúde pública e tem atraído cada vez mais a atenção dos clínicos. A aspirina, como pedra angular da terapia antiplaquetária e prevenção das doenças cardiovasculares, está a ser cada vez mais utilizada. Os agentes antiplaquetários desempenham um papel importante na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares (DCV). Com a utilização generalizada de aspirina e clopidogrel como agentes antiplaquetários, tem havido uma preocupação crescente com os danos gastrointestinais associados a estes medicamentos. O mecanismo da lesão gastrointestinal causada pela aspirina e pelo clopidogrel é diferente, e a combinação destes medicamentos pode agravar ainda mais a lesão, pelo que é imperativo tratar e regular as reacções adversas gastrointestinais causadas pelos medicamentos antiplaquetários. I. Como evitar lesões gastrointestinais? A fim de minimizar as reacções adversas gastrointestinais causadas por agentes antiplaquetários, o risco de complicações gastrointestinais em doentes com indicações claras ou utilização a longo prazo de agentes antiplaquetários deve ser adequadamente avaliado e a administração de agentes antiplaquetários deve ser regulada. Um historial de doença gastrointestinal (úlcera péptica ou historial de complicações ulcerosas), idade >65 anos, aspirina de dose elevada, corticosteróides concomitantes, combinação de anticoagulantes ou anti-inflamatórios não esteróides, infecção por Helicobacter pylori (Hp), e outras co-morbilidades graves são factores de risco para complicações de lesão gastrointestinal com terapia antiplaquetária. Os doentes com historial de úlceras ou complicações de úlceras devem ser testados para Hp e os doentes positivos devem ser tratados para Hp. Os inibidores da bomba de prótons (PPIs) devem ser dados aos doentes com historial de hemorragia gastrointestinal, úlceras pépticas, terapia antiplaquetária combinada ou anticoagulantes combinados. Na ausência destes factores, mas em doentes com >65 anos de idade, com hormonas, com perda de apetite ou com sintomas tais como desconforto abdominal, recomenda-se um protector eficaz da mucosa gástrica, com a adição de um PPI se necessário. os benefícios e riscos dos agentes profiláticos antiplaquetários a longo prazo em doentes com baixo risco de DCV não são conhecidos até à data, enquanto os benefícios ultrapassam de longe os riscos nos doentes de risco moderado a alto e nos doentes com doença arterial coronária, pelo que tais doentes devem tomar medicação regular a longo prazo. Além disso, a co-administração a longo prazo de agentes antiplaquetários deve ser minimizada. A terapia anticoagulante pode agravar os danos gastrointestinais e aumentar significativamente o risco de hemorragias graves quando combinada com aspirina. Por conseguinte, a combinação deve ser utilizada para uma indicação clara e na dose mais baixa possível (≤100 mg/d para aspirina e 75 mg/d para clopidogrel), com uma relação normalizada internacional (INR) de 2,0-2,5. Durante a terapia antiplaquetária a longo prazo, especialmente durante os primeiros 3 meses, os clínicos e os pacientes devem observar e monitorizar os pacientes quanto a desconforto gastrointestinal e hemorragia. As reacções adversas e a presença de fezes negras ou anemia inexplicável devem ser notadas para a detecção precoce de complicações hemorrágicas. Recomenda-se que as análises de sangue oculto fecal sejam repetidas a cada 1-3 meses e que os doentes recebam imediatamente análises de sangue de rotina e tratamento activo se ocorrer hemorragia. II. Preciso de parar de tomar o medicamento em caso de hemorragia? A decisão de descontinuar os agentes antiplaquetários na sequência de complicações gastrointestinais deve basear-se numa avaliação individualizada do risco do doente de complicações gastrointestinais e doenças cardiovasculares. Em casos de dispepsia apenas, os agentes antiplaquetários podem ser descontinuados e podem ser administrados antiácidos e medicamentos protectores da mucosa gástrica. Os pacientes com hemorragia activa precisam frequentemente de descontinuar a aspirina, mas alguns pacientes (por exemplo, ACS, aqueles com intervenções coronárias percutâneas recentes) estão em risco acrescido de eventos cardiovasculares após a descontinuação. Quando ocorre hemorragia grave em combinação com múltiplos antiplaquetários e anticoagulantes, o tipo e a dose do fármaco devem ser reduzidos. Quando a hemorragia é fatal, todos os medicamentos antitrombóticos podem ter de ser descontinuados. Após tratamento adequado de pacientes com complicações hemorrágicas, a terapia antiplaquetária pode ser reiniciada se não houver recidiva de hemorragia dentro de 3-7 dias após a descontinuação. Um pequeno estudo descobriu que os doentes com hemorragia gastrointestinal causada pela aspirina tiveram uma mortalidade global significativamente mais baixa no grupo de medicação contínua após hemostasia gastroscópica e administração de PPI, mas um risco ligeiramente maior de hemorragia, e um aumento significativo dos eventos cardiovasculares no grupo de descontinuação. As directrizes do Colégio Americano de Cardiologia (ACC) para a gestão do enfarte do miocárdio de elevação não-ST recomendam que os pacientes com doença arterial coronária que não são capazes de tolerar aspirina devido a efeitos adversos gastrointestinais possam, em vez disso, tomar clopidogrel, sendo as principais evidências derivadas do estudo Clopidogrel versus Aspirina para a Prevenção de Eventos Isquémicos (CAPRIE). Neste estudo, não houve diferença significativa na incidência de hospitalização por hemorragia gastrointestinal entre o grupo clopidogrel 75 mg e o grupo aspirina 325 mg. Contudo, a dose clinicamente recomendada a longo prazo de aspirina é 75-150 mg, e não 325 mg. Estudos de controlo de casos demonstraram que os antagonistas dos receptores de difosfato de adenosina (ADP) têm um risco semelhante de causar hemorragia gastrointestinal superior como a aspirina. Dois estudos prospectivos bem concebidos descobriram também que os pacientes que desenvolveram úlceras após a toma de aspirina tinham uma taxa significativamente mais baixa de hemorragia recorrente de úlceras quando receberam aspirina combinada com um PPI em comparação com a substituição do clopidogrel após as úlceras terem cicatrizado. Portanto, em doentes com elevado risco de úlcera péptica ou recidiva hemorrágica, não se recomenda o clopidogrel como substituto da aspirina e da aspirina combinada com um PPI. III. Como são vistas as interacções entre os agentes antiplaquetários e os PPI? O PPI é o medicamento de eleição para a prevenção e tratamento de lesões gastrointestinais relacionadas com a aspirina. Os antagonistas dos receptores H2 são menos eficazes do que os PPI mas melhores do que os placebo e são acessíveis como alternativa quando os PPIs não estão disponíveis. A duração da terapia com PPI não é clara, mas como a incidência de efeitos adversos gastrointestinais é maior durante os primeiros 3 meses de administração de aspirina, a PPI deve ser utilizada em combinação com PPI durante este período e posteriormente numa base individual. É importante notar que a co-administração de PPIs pode afectar a eficácia antiplaquetária do clopidogrel. Vários estudos retrospectivos sugeriram um aumento dos eventos coronários em doentes com doença arterial coronária que tomam clopidogrel após terapia combinada de PPI a longo prazo. Um estudo de caso-controlo em pacientes com enfarte agudo do miocárdio mostrou um aumento de 27% do risco relativo de reinfarto aos 90 dias em pacientes tratados com clopidogrel combinado com um PPI após a alta do hospital em comparação com os tratados apenas com clopidogrel. Contudo, a interacção de diferentes tipos de PPI com clopidogrel variou, e um ensaio in vitro de agregação plaquetária induzida por ADP sugeriu que o omeprazol afectou a eficácia antiplaquetária do clopidogrel, enquanto que o pantoprazol e o esomeprazol não tiveram estes efeitos. Por conseguinte, as indicações e a duração do tratamento profilático com PPI em doentes com doença arterial coronária que recebem dupla terapia antiplaquetária continuam por estudar.