A cardiopatia congénita é uma das anomalias congénitas mais comuns. Há 150-200.000 novos casos por ano, com uma prevalência de 0,8% . As doenças cardíacas congénitas mais comuns incluem defeito do septo ventricular, defeito do septo atrial e o canal arterial patente. O tratamento tradicional da doença precordial requer cirurgia de coração aberto sob circulação extracorpórea, com uma incisão de cerca de 20 centímetros, o que frequentemente deixa cicatrizes cirúrgicas significativas e estimula reacções inflamatórias no corpo do paciente, destrói células sanguíneas, causa perturbações na coagulação e no ambiente interno, e conduz a complicações correspondentes.
Com o desenvolvimento da economia e o progresso contínuo da ciência e da tecnologia, o efeito do tratamento e a segurança das doenças cardíacas congénitas pediátricas foram grandemente melhorados. Por esta razão, as pessoas têm apresentado elevados requisitos para a redução do trauma cirúrgico e o efeito cosmético da cirurgia, ao mesmo tempo que procuram segurança e alcançam bons resultados de tratamento. Como resultado, surgiu uma nova técnica de cirurgia cardíaca, a cirurgia cardíaca minimamente invasiva, que tem sido muito desenvolvida na última década.
I. Pequenas incisões minimamente invasivas
O conceito tradicional de cirurgia cardíaca é “grande cirurgia com grandes incisões”, e uma incisão mediana com divisão longitudinal do esterno é a abordagem convencional para a cirurgia intracardíaca directa. Esta abordagem proporciona uma excelente exposição do coração e dos grandes vasos e é altamente satisfatória para a correcção da maioria das malformações intracardíacas, mas tem também muitas desvantagens, tais como grandes traumas, elevada perda de sangue, susceptibilidade à incisão e infecção esternal, e uma elevada incidência de pectus excavatum e funil torácico em crianças após a cirurgia.
Além disso, a cicatriz da incisão torácica anterior afecta a estética e causa traumas psicológicos permanentes aos pacientes, especialmente às raparigas. Um dos pontos de partida da cirurgia cardíaca minimamente invasiva é encurtar o mais possível a duração da incisão cirúrgica, conhecida como micro-incisão, ou alterar a via de acesso para tornar a incisão mais escondida ou esteticamente mais agradável.
1. a cirurgia de pequena incisão axilar para doenças cardíacas congénitas pediátricas é menos invasiva, menos perda de sangue, recuperação mais rápida e incisões mais ocultas, tendo assim melhores resultados cosméticos. Para doenças cardíacas congénitas simples, defeitos atriais, pequenos defeitos ventriculares, e canal arterial patente. No entanto, esta incisão requer um elevado grau de habilidade anatómica e operativa por parte do cirurgião. Quando mal exposto, é difícil operar em casos demasiado complexos.
2. a pequena incisão no esterno inferior para cirurgia intracardíaca directa é uma solução eficaz para o problema de pequenas incisões e boa exposição. A lesão é pequena, a dor é leve, o tórax não está deformado e as roupas decotadas geralmente não revelam a cicatriz. A incisão pode ser prolongada se surgirem complicações.
Desvantagens.
A pequena incisão no esterno inferior está mal exposta à base do coração e aos grandes vasos devido à incisão inferior, pelo que a chave do procedimento é a canulação aórtica bem sucedida e o estabelecimento da circulação extracorpórea;
Vantagens.
Esta abordagem tem as seguintes vantagens.
①Small incisão e posição baixa, em linha com os pontos de vista estéticos;
(2) O esterno superior é mantido intacto e o tórax é estabilizado, o que reduz a dor incisional pós-operatória e facilita a recuperação da função respiratória;
③No danos no pulmão, reduzindo as complicações pulmonares;
④No é necessária a canulação da artéria femoral, reduzindo a possibilidade de contaminação;
(5) O campo cirúrgico é pouco profundo e bem exposto, pelo que a operação é fácil de dominar e não prolonga o tempo de operação;
⑥Small incisão da esternotomia, pequeno traumatismo posterior do esterno, menos perda de sangue;
(7) Nas crianças, a cartilagem da costela do esterno é muito elástica, pelo que não há necessidade de transitar o esterno e a artéria mamária interna não é lesionada;
(viii) Fácil de expandir para uma incisão mediana convencional, conforme necessário.
II. Tratamento intervencionista
As intervenções percutâneas de cateteres para a doença pré-cardíaca começaram em meados do século XX, e em 1997 a Amplatzer desenvolveu uma nova geração de bloqueadores tecidos de níquel-titânio para uso clínico, o que melhorou significativamente a segurança e a taxa de sucesso das intervenções para a doença pré-cardíaca.
Actualmente, os principais tipos de doença precordial que podem ser tratados com esta intervenção são: patologia do canal arterial (PDA), defeito do septo atrial (CIA), defeito do septo ventricular (CIV), fístula arteriovenosa pulmonar, fístula arteriovenosa coronária, doença da válvula cardíaca (incluindo estenose pulmonar e regurgitação, estenose aórtica, estenose mitral, estenose tricúspide, etc.) e constrição congénita da aorta. O tratamento intervencionista das doenças pré-cardíacas comuns, tais como PDA, ASD e VSD, atingiu uma fase de maturidade.
Vantagens do tratamento intervencionista da doença pré-cardíaca em comparação com a cirurgia.
1.No é necessária uma incisão no peito e nas costas, apenas um olho de agulha (cerca de 3mm) é deixado na virilha.
2. o tratamento não requer circulação externa e anestesia a baixa temperatura. As crianças só precisam de anestesia básica sem intubação para cooperar, e as crianças mais velhas só precisam de anestesia local.
3.Because do baixo sangramento do tratamento intervencionista, não é necessária transfusão de sangue, evitando assim as possíveis reacções adversas causadas pela transfusão de sangue.
4.Compared com a cirurgia convencional, o tratamento intervencionista é mais curto, com uma hospitalização mais curta e uma recuperação pós-operatória mais rápida. A bebida começa normalmente em cerca de 30 minutos a uma hora, e o paciente pode sair da cama em 20 horas após a operação, e pode ter alta do hospital em 1-3 dias, e as crianças sob anestesia local podem ser completadas em regime ambulatório.
A oclusão cirúrgica minimamente invasiva para doenças cardíacas congénitas está agora a aumentar, evitando danos por radiação, os perigos dos agentes de contraste, e as limitações dos pequenos vasos periféricos, ao mesmo tempo que melhora muito a taxa de sucesso e reduz as complicações da oclusão. Já desenvolvemos oclusão de defeito atrial percutâneo, defeito ventricular transtorácico, defeito atrial e arteriovenus arteriosus, que são as melhores opções para crianças com doenças cardíacas congénitas.
O desenvolvimento da cirurgia intervencionista combinada (técnica híbrida)
Em anos anteriores, houve um debate sobre as vantagens e desvantagens dos procedimentos intervencionistas e cirúrgicos, mas agora é cada vez mais reconhecido que as duas técnicas podem, de facto, ser integradas organicamente. Neste contexto, as técnicas híbridas surgiram como uma combinação perfeita de técnicas cirúrgicas e tratamentos intervencionais com as seguintes vantagens.
① recuperação não invasiva, menos invasiva, menos dolorosa, mais segura e mais rápida.
②High precisão e alta taxa de sucesso.
③No limite de idade.
④Reduced aplicação de produtos sanguíneos.
1. defeito do septo atrial e defeito do septo ventricular
Na maioria dos países em desenvolvimento, os bebés e crianças com menos de 3 anos de idade raramente são tratados por oclusão intervencionista percutânea devido à indisponibilidade de materiais de cateter intervencionista de pequeno tamanho. O procedimento de coração aberto Hybrid preenche a lacuna neste grupo etário e demonstra as vantagens da técnica Hybrid. É um procedimento curto, com uma elevada taxa de sucesso, não está limitado pela idade ou peso e pode ser facilmente convertido em correcção intracardíaca directa em caso de falha.
O defeito septal ventricular é a forma mais comum de doença cardíaca congénita, e embora o tratamento cirúrgico convencional seja muito maduro, é relativamente invasivo. Em contraste, o nosso pequeno bloqueador transtorácico incisional para doença cardíaca congénita, o defeito do septo ventricular, tem as seguintes vantagens
1. cirurgia menos traumática, evitando o golpe no coração da circulação extracorpórea, e uma recuperação pós-operatória mais rápida;
2. um tamanho de bloqueador mais adequado pode ser usado, o que reduz a probabilidade de bloqueio de condução e aumenta a segurança; 3. o caminho é curto, evitando danos no tendão tricúspide, etc. As indicações são: crianças com defeito septal ventricular puro, peso >8 kg, tipo de defeito ventricular incluindo defeitos perimembranosos, intramurais, inframembranosos e miocárdicos, gama de defeitos 3-8 mm, borda superior do defeito ventricular ≥2 mm da válvula coronária aórtica direita, nenhum prolapso da válvula coronária aórtica direita no defeito ventricular e regurgitação aórtica, nenhuma hipertensão pulmonar combinada.
2. atresia pulmonar/estenose pulmonar séria com septo ventricular intacto em recém-nascidos e bebés pequenos. Estas crianças podem desenvolver cianose hipóxica grave, dificuldades de alimentação e insuficiência cardíaca precocemente após o nascimento, e se deixadas a desenvolver-se, uma proporção significativa pode morrer no prazo de um mês após o nascimento. A remoção atempada da obstrução não só melhora os sintomas hipóxicos do paciente, mas também promove o desenvolvimento da artéria pulmonar e do ventrículo direito. Em comparação com a cirurgia convencional e a valvuloplastia percutânea, o procedimento híbrido (ou seja, a valvuloplastia transtorácica com balão) tem as seguintes vantagens:
(1) Prevenção de lesões vasculares periféricas;
(2) Prevenção de lesões associadas à circulação extracorpórea, recuperação pós-operatória mais rápida, tempos de monitorização mais curtos e tempos de entubação endotraqueal mais curtos;
(3) É mais seguro, pois qualquer laceração de tecido, hemorragia, arritmia grave ou mesmo paragem cardíaca ou outras lesões acidentais durante a dilatação podem ser prontamente tratadas sob visão directa;
(4) O prognóstico de pacientes com ventrículo direito e artéria pulmonar pouco desenvolvidos pode ser melhorado através de um bypass corpo-pulmonar simultâneo;
(5) Em caso de dilatação insatisfatória, a obstrução da via de saída do ventrículo direito pode ser realizada simultaneamente com a circulação extracorpórea para evitar a cirurgia secundária. Esta técnica tem uma baixa taxa de mortalidade perioperatória e taxa de complicações, e uma baixa incidência de reestenose e regurgitação valvar pulmonar no seguimento a médio prazo, com a maioria dos pacientes a recuperar sem mais intervenção.
3. cardiopatia congénita cianótica com ramos laterais significativos do corpo e pulmões
A doença cardíaca cianótica (incluindo tetralogia de Fallot, atresia pulmonar, etc.) está geralmente associada a baixo fluxo sanguíneo pulmonar e formação compensatória de ramos laterais corpo-pulmonar. No entanto, se os ramos laterais ainda estiverem presentes durante e após a cirurgia, não só são mais difíceis de operar, como também podem causar danos significativos no coração e pulmões do paciente, pelo que têm de ser bloqueados antes da cirurgia ser realizada.
Como é difícil para o cirurgião encontrar os vasos dos ramos laterais no corpo e nos pulmões durante a cirurgia. Por conseguinte, um bloco operatório híbrido “one-stop” com imagens cardiovasculares e equipamento cirúrgico é a melhor forma de tomar decisões.
4. estenose aórtica combinada com defeito do septo ventricular em bebés pequenos
A estenose aórtica combinada com defeito do septo ventricular em bebés e crianças apresenta-se precocemente com grave congestão pulmonar e hipertensão pulmonar, muitas vezes manifestada por dificuldades de alimentação, baixo peso corporal,
Apresentam frequentemente dificuldades de alimentação, baixo peso corporal, infecções respiratórias recorrentes e insuficiência cardíaca e, por conseguinte, requerem uma cirurgia precoce. Actualmente, a maioria dos cirurgiões utiliza uma incisão mediana para remover a constrição da aorta e reparar o defeito ventricular num único procedimento cirúrgico, mas isto requer uma paragem hipotérmica profunda da circulação e perfusão cerebral local, que é um procedimento longo e traumático com uma recuperação lenta.
A fim de melhorar o resultado destas crianças, a técnica Híbrida foi utilizada pela primeira vez para integrar a dilatação do balão na cirurgia cardíaca, realizando uma correcção transtorácica de uma fase da estenose aórtica e defeito do septo ventricular em bebés pequenos. Em comparação com a angioplastia percutânea com balão, este procedimento é significativamente mais simples e evita os problemas de vias vasculares trans-periféricas restritas e lesão da artéria femoral. Em comparação com a cirurgia convencional, simplifica o procedimento e elimina a necessidade de paragem hipotérmica profunda ou perfusão cerebral local, reduzindo significativamente o tempo operatório e facilitando a recuperação pós-operatória.
Para além da série de técnicas de hibridação acima referida, existem outros produtos e técnicas actualmente em desenvolvimento em relação à hibridação da cirurgia pré-cardíaca que se crê serem utilizados num futuro próximo em benefício das crianças. Por exemplo, o stent de artéria pulmonar com válvula, colocado através de uma pequena incisão esternal na localização da válvula pulmonar, pode reduzir o risco de cirurgia secundária em crianças com insuficiência valvar pulmonar grave no pós-operatório distante após a correcção da tetralogia de Fallot.
IV. Cirurgia cardíaca congénita toracoscópica e robótica assistida
A utilização de toracoscopia e robótica televisiva em cirurgia cardíaca tem apenas alguns anos, e até agora apenas algumas unidades realizaram esta tecnologia, e o número de casos realizados é ainda pequeno. Embora ainda existam alguns inconvenientes nesta tecnologia, tais como a complexidade da operação, a longa duração, a inadequação para bebés e crianças, e os elevados custos económicos. No entanto, ainda é superior à cirurgia cardíaca tradicional. Com a acumulação de experiência e a crescente maturidade da técnica operatória do cirurgião, o tempo de operação será significativamente reduzido e a cirurgia cardíaca congénita toracoscópica e assistida por robôs será definitivamente bem-vinda pela maioria dos pacientes e médicos.
V. Tecnologia de circulação extracorpórea minimamente invasiva
Os defeitos da circulação extracorpórea tradicional.
1, diluição do sangue, diluição excessiva dos componentes sanguíneos não só afecta o transporte de gás dependente dos glóbulos vermelhos, mas também das plaquetas, coagulação dependente dos factores do fluido corporal, e pressão osmótica coloidal intravascular dependente das proteínas plasmáticas, afectando assim a estabilidade hemodinâmica;
2. Contacto entre o sangue e a superfície do corpo estranho, resultando na activação dos sistemas de coagulação e fibrinolíticos, activação do complemento, libertação de bradicinina, e reacções inflamatórias;
3. causa o esgotamento das plaquetas e a desnaturação de algumas proteínas, resultando numa maior incidência de complicações como o AVC pós-operatório precoce a médio prazo e a disfunção neurocognitiva.
A circulação extracorpórea minimamente invasiva melhorou muito os defeitos da circulação extracorpórea tradicional. Caracteriza-se por:
(i) miniaturização, pequeno volume de pré-enchimento e baixa hemodiluição;
(ii) Um revestimento de superfície, boa biocompatibilidade e resposta inflamatória mínima;
(iii) hermético e com um sistema de ventilação venosa para evitar a interface dos gases sanguíneos;
④The o sangue é devolvido ao campo após tratamento;
⑤ Fácil instalação e flexibilidade.
A investigação actual demonstrou que a utilização de dispositivos de circulação extracorporal minimamente invasivos tem implicações clínicas importantes: redução da hemorragia pós-operatória; redução da necessidade de glóbulos vermelhos, plaquetas e plasma fresco; redução do tempo nos ventiladores; redução da estadia na UCI; e redução dos custos dos cuidados com os doentes.
A cirurgia cardíaca minimamente invasiva representa uma tendência do futuro, e a sua expansão gradual a nível mundial nos últimos anos é um sinal da sua vitalidade. A cirurgia minimamente invasiva é uma sublimação da cirurgia e deve ter o melhor ambiente interno, as menores incisões cirúrgicas, a menor resposta inflamatória sistémica e a menor cicatrização. Além disso, qualquer técnica tem as suas vantagens e desvantagens, e a chave é ver que método é mais benéfico para a recuperação da criança, com o objectivo de alcançar o resultado mais seguro e satisfatório.