A doença da válvula cardíaca é uma condição clínica comum e frequente. Nos últimos anos, com a melhoria das condições médicas, a incidência de doença reumática das válvulas cardíacas diminuiu significativamente; contudo, com o envelhecimento da população, a degeneração das válvulas, a doença miocárdica, a doença isquémica do coração e as lesões das válvulas causadas por doenças metabólicas aumentaram significativamente, e a doença das válvulas cardíacas tornou-se uma séria ameaça à saúde física e mental das pessoas. Os dados mostram que em pessoas com mais de 65 anos de idade, a incidência de calcificação e espessamento da válvula aórtica é de 29% e a estenose de 2%, sendo 75% destas combinadas com insuficiência da válvula aórtica; a degeneração mitral, tricúspide e pulmonar da válvula, estenose calcificada ou insuficiência também estão a aumentar. Como resultado, a doença valvar degenerativa e a insuficiência cardíaca associada tornaram-se uma grande ameaça para a saúde da população envelhecida.
A doença geriátrica das válvulas cardíacas, também conhecida como doença degenerativa senil das válvulas cardíacas, é uma condição clínica em que ocorrem alterações degenerativas e fibrose no tecido conjuntivo de válvulas anteriormente normais ou ligeiramente anormais à medida que envelhecem, resultando em espessamento das válvulas, endurecimento, deformação e depósitos de cálcio, levando à estenose e/ou insuficiência de fechamento das válvulas. É uma doença cardiovascular grave que ameaça a saúde dos idosos e é facilmente negligenciada e mal diagnosticada devido à ausência de manifestações clínicas específicas. A doença geriátrica das válvulas cardíacas é propensa a complicações cardiovasculares tais como arritmias, insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa, e acidentes cerebrovasculares.
Fulkerson e Nair et al. concluíram que a doença da válvula calcária relacionada com a idade não está associada a distúrbios metabólicos sistémicos, particularmente o metabolismo do cálcio e do fósforo, nem a doença arterial coronária, reumatóides ou outras lesões cardíacas inflamatórias.
A etiologia é principalmente devida aos seguintes factores.
(1) Descalcificação óssea depositada na válvula ou no anel: Sugihara et al. utilizaram uma simulação humana de medições sistemáticas computorizadas combinadas com estudos de ultra-sons e descobriram que os sais de cálcio depositados no anel mitral provinham principalmente da descalcificação do osso vertebral.
(2) Anomalias metabólicas: o estudo Bloor encontrou uma elevada incidência de doença da válvula do Pacífico em doentes com diabetes mellitus e osteite deformadora e que a alteração do metabolismo dos hidratos de carbono inverteu significativamente o grau de calcificação da válvula.
(3) Degeneração valvar: o estudo Thompson descobriu que mais de 90% da estenose aórtica calcária (CAS) em pessoas com mais de 65 anos de idade era devida à degeneração valvar normal, que o grau de calcificação valvar aumentava com a idade, e que o grau de envolvimento multivalvar também aumentava significativamente com a idade. Assim, a doença valvar do Pacífico é, de facto, uma alteração de “envelhecimento”, uma lesão degenerativa intimamente relacionada com a idade.
(4) Diferenças de género: 50% a 60% da doença da válvula calcária é em mulheres mais velhas, especialmente nas lesões da válvula mitral. Uma explicação possível é que a incidência da osteoporose é maior nas mulheres mais velhas do que nos homens da mesma idade, e que os tecidos que envolvem o anel mitral são mais sensíveis às lesões em mulheres mais velhas, como nas lesões reumáticas da válvula mitral, que ocorrem mais frequentemente nas mulheres do que nos homens.
(5) Aumento da pressão na válvula: O aumento da pressão na válvula e a alta velocidade das forças de cisalhamento hematológico predispõem o anel à lesão, causando degeneração dos tecidos, proliferação de tecido fibroso, infiltração de gordura neutrofílica ou fractura de colagénio, o que facilita a deposição de sal de cálcio e acelera o processo de calcificação. Clinicamente, a calcificação da válvula cardíaca direita é extremamente rara, sugerindo ainda que a calcificação da válvula está intimamente relacionada com a pressão a que a válvula está sujeita. Assim, a calcificação da valva nos idosos, que envolve principalmente as válvulas aórticas e mitrais, pode também ser responsável por esta situação.
Apresentação clínica
A doença da válvula do Pacífico nos idosos progride lentamente, causando principalmente uma estenose e/ou insuficiência de fecho das válvulas, e tem um impacto hemodinâmico menor, sendo geralmente menos susceptível de atrair a atenção dos pacientes e dos médicos. Uma vez na fase clínica, o desenvolvimento de angina de peito, síncope e insuficiência cardíaca congestiva indicam frequentemente uma lesão mais grave. Os pacientes nesta fase têm uma sobrevida média de apenas 3 anos e uma taxa de mortalidade súbita de aproximadamente 15%.
A doença da válvula do Pacífico nos idosos difere significativamente da doença da válvula cardíaca em pessoas de meia-idade com menos de 65 anos de idade de várias maneiras.
CAS: Os sintomas mais comuns de estenose aórtica calcária grave nos idosos são palpitações, fraqueza e falta de ar. A angina de peito, por outro lado, é um sintoma comum da estenose da aorta em pessoas jovens e de meia-idade. A síncope não é rara e pode estar associada a arritmias ventriculares e bloqueio de condução; ocorre mais frequentemente se coexistir com a calcificação anular mitral. Em alguns pacientes, a fibrilação atrial prolongada ou arritmias lentas predispõem os átrios à formação de trombos, êmbolos ou placas calcificadas deslocadas, o que pode produzir sintomas de embolia na circulação corporal. Quando há uma calcificação extensa da membrana septal, pode ocorrer disfunção da condução envolvendo o nó AV, o feixe de Hirschsprung e os tecidos de condução adjacentes.
Um sopro sistólico está frequentemente presente na região da válvula aórtica e é melhor ouvido na região apical do que na base do coração (efeito Callavardin). Tende a ser mais axilar na condução do que cervical e é, na sua maioria, suave a moderado na altura e pode ser de natureza musical. Muitas vezes não há som sistólico precoce (karaté) devido à calcificação das válvulas, perda de elasticidade e fixação. O murmúrio regurgitante aórtico é menos frequente (apenas 4%), mas a presença de um murmúrio diastólico é indicativo de uma calcificação mais severa da válvula aórtica.
MAC: A maioria das calcificações das válvulas mitrais nos idosos não apresentam sintomas clínicos óbvios. Quando o anel mitral está envolvido, o movimento da válvula mitral pode ser limitado. Quando a calcificação anular grave afecta a válvula posterior, pode ocorrer atresia da válvula mitral. O estudo Aronow descobriu que a presença de um sopro diastólico na região apical do idoso estava associada a uma probabilidade de 90% de MAC e era significativamente mais grave do que naqueles com um sopro sistólico apenas.
Os sinais de insuficiência mitral devido a doença da valva calcária são semelhantes aos da estenose mitral crónica em geral, e a presença de regurgitação mitral pode levar a arritmias atriais com aumento do átrio esquerdo. Na China, 68,2% das pessoas com MAC que desenvolvem fibrilação atrial têm um átrio esquerdo aumentado. A presença de regurgitação mitral está associada a endocardite bacteriana. A incidência de embolia aórtica fatal é geralmente devida ao deslocamento de massas aneurismáticas calcificadas, o que pode levar à embolia do cérebro, retina e outros órgãos vitais, e Nair relatou que a incidência de embolia cerebral devido à MAC é de cerca de 11%.
Complicações.
Complicações tais como arritmias, insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa e acidentes cerebrovasculares podem ocorrer.
(1) Arritmias: Cerca de 80% dos pacientes com doença degenerativa das válvulas cardíacas têm arritmias, incluindo arritmias atriais, bloqueio atrioventricular, e síndrome do nó sinusal doente, etc. Arritmias graves podem levar à insuficiência cardíaca ou mesmo à morte súbita.
(2) Insuficiência cardíaca: Alguns relatórios mostram que 35% a 50% dos pacientes têm insuficiência cardíaca congestiva, com função cardíaca principalmente entre as classes II e III. A taxa anual de morbilidade e mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca combinada é de 15%.
(3) Morte cardíaca súbita: Esta é a complicação mais grave da doença degenerativa das válvulas cardíacas. A doença pode causar arritmias fatais, insuficiência cardíaca e, em combinação com estenose valvar grave e insuficiência cardíaca, morte súbita. A morte súbita foi relatada em cerca de 20-25% dos doentes.
(4) Endocardite infecciosa Devido aos avanços na detecção, a incidência de endocardite infecciosa causada por esta doença aumentou em relação à taxa anterior de cerca de 15%.
(5) AVC embólico: Os dados mostram que uma vez que o anel mitral é calcificado, o risco de AVC embólico cardiogénico aumenta duas a quatro vezes. Um estudo doméstico confirmou que a calcificação da válvula mitral complica o enfarte cerebral em 26,8% dos casos, sugerindo que a calcificação da válvula mitral é a base da trombose.
Diagnóstico
O diagnóstico é frequentemente atrasado devido à ausência de sintomas clínicos nas fases iniciais da doença e à falta de especificidade de sintomas posteriores, tais como angina de peito, insuficiência cardíaca e síncope. Contudo, com o desenvolvimento da tecnologia de ultra-sons, o diagnóstico da doença foi significativamente melhorado, e em combinação com ECG e raio-X, a calcificação de outras doenças cardiovasculares pode ser excluída.
Tratamento
Actualmente, não é possível travar eficazmente a progressão da doença. O tratamento é principalmente: ① Para pacientes com função cardíaca compensada e sem sintomas clínicos, a doença pode ser observada de forma dinâmica e o tratamento não é geralmente necessário. Os doentes susceptíveis a vários factores, tais como hipertensão, doença arterial coronária e diabetes mellitus devem ser tratados activamente e várias comorbilidades, tais como insuficiência cardíaca, arritmia, endocardite infecciosa e embolia devem ser prevenidas. ④ Os doentes sintomáticos com calcificação valvar grave e perturbações hemodinâmicas significativas devem ser aconselhados a fazer cirurgia ou outro tratamento intervencionista.
(1) Terapia medicamentosa interna: O tratamento principal é sintomático. Digitalis ou outros medicamentos inotrópicos positivos, vasodilatadores e diuréticos podem ser utilizados em casos de insuficiência cardíaca. Antagonistas do cálcio, tais como nitroglicerina e beta-bloqueadores, podem ser administrados na presença de angina pectoris. Em casos de arritmias lentas e bloqueio AV, especialmente na presença de síncope, um pacemaker artificial deve ser colocado prontamente. Os medicamentos que melhoram o metabolismo do cálcio e do fósforo e/ou antagonistas do cálcio não demonstraram ter um efeito preventivo ou terapêutico na calcificação.
(2) Substituição de válvulas: Este é agora um tratamento aceite e eficaz. Com melhorias no procedimento, a taxa de mortalidade foi grandemente reduzida (aproximadamente 3% a 18%). A nível mundial, mais de 730.000 pessoas idosas são submetidas anualmente à substituição de válvulas. A taxa de sobrevivência de 5 anos após a substituição das válvulas é de 70,8% para os maiores de 75 anos e de 99,6% para aqueles cuja função cardíaca melhorou de Classe IV para Classe II. O prognóstico para aqueles com doença arterial coronária grave que também são submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio é ainda mais acentuado.
①Surgical indicações: Actualmente, advoga-se sobretudo que uma diferença de pressão transvalvar de ≥50 mmHg e uma área de orifício de ≤0,75 cm2 são o “padrão de ouro”. Os doentes com regurgitação mitral grave sem sintomas de MAC devem ser avaliados quanto à tolerância ao exercício, e os doentes com regurgitação mitral ligeira a moderada com sintomas também devem ser monitorizados hemodinamicamente para avaliar objectivamente se o doente tem artéria pulmonar e hipertensão venosa pulmonar combinadas em condições de exercício.
② Factores que afectam o prognóstico do procedimento: idade: morbilidade e mortalidade elevadas em idade avançada. A taxa de mortalidade a 1 ano após a cirurgia é 2,5 vezes mais elevada nos que têm >70 anos do que nos que têm <70 anos; função cardíaca: a taxa de mortalidade é 5-20 vezes mais elevada nos que têm função cardíaca significativamente reduzida antes da cirurgia do que nos que têm função cardíaca normal; doença arterial coronária: a taxa de mortalidade é 2,7 vezes mais elevada nos que têm doença arterial coronária grave (estenose coronária >70%) do que nos que têm doença arterial não-coronária; o prognóstico é pior nos que têm doença pulmonar, hepática e renal ou doença vascular periférica diabética; ⑤ diferença de pressão transvalvar. Em geral, a sobrevivência operatória está inversamente relacionada com a diferença de pressão transvalvar. As principais causas de morte durante a substituição da válvula perioperatória são, por ordem, a redução do débito cardíaco, arritmias ventriculares graves, endocardite protética da válvula, complicações cerebrais e insuficiência renal, enquanto os principais factores associados à morte são, por ordem, protecção miocárdica insatisfatória, tempo de bloqueio cardíaco ≥120 min ou tempo de circulação extracorpórea ≥160 min, história prévia de cirurgia valvar, relação cardiotorácica ≥0.7, classes de função cardíaca pré-operatórias III e IV estenose de classe e aórtica, etc.
(iii) Valvuloplastia de balão (PBAV): Desde a sua introdução clínica em 1986, a PBAV tornou-se uma importante intervenção não cirúrgica. É segura e barata. É fácil de aceitar pelos pacientes e é particularmente adequada para pacientes idosos que não são adequados para tratamento cirúrgico. As principais complicações são hemorragia, hipotensão, embolia e regurgitação, mas todas são leves. Acar realizou PBAV em 56 idosos com idade >78 anos com uma taxa de sucesso de 93%. A taxa de sucesso foi de 1,8% nas pessoas com tamponamento pericárdico. O enfarte agudo do miocárdio foi de 3,6% e o trauma vascular de 5,3%, para uma taxa de mortalidade global de 7,1%.
Waller sugere que a dilatação por balão dilata principalmente a parede da aorta e rupturas da placa calcificada, e que a reestenose pós-operatória pode ser devida à retracção elástica da parede aórtica sobre-expandida. Alguns resultados de seguimento mostram que a reestenose da válvula ocorre em cerca de 80% dos pacientes 5 a 17 meses após a cirurgia. Devido a esta taxa desproporcionadamente elevada de reestenose tardia, alguns autores sugeriram nos últimos anos que a PBAV é apenas uma terapia paliativa para alívio sintomático a curto prazo.
Indicações: A valvuloplastia aórtica percutânea com balão está indicada em doentes com estenose aórtica com ou sem regurgitação ligeira, com um dos quatro sintomas de angina, síncope, insuficiência cardíaca e alargamento cardíaco, e com uma área de orifício aórtico de <0,75 cm2 e uma diferença de pressão transvalvar de 6,67 kPa (50 mmHg), ou com uma diferença de pressão transvalvar de <9,33 kPa (70 mmHg) apesar dos sintomas ligeiros e que se recusam ou não são capazes de tolerar a cirurgia naqueles que recusam ou não podem tolerar a substituição da válvula cirúrgica.
Contra-indicações: (i) estenose aórtica combinada com regurgitação moderada ou grave da aorta. (ii) O cateterismo cardíaco está contra-indicado. (iii) A presença de doença coronária grave ou outras perturbações valvulares que exijam tratamento cirúrgico.
Critérios de sucesso do PBAV: (i) ≥50% de redução da diferença de pressão transvalvar aórtica; (ii) ≥25% de aumento da área do orifício; (iii) redução ou desaparecimento do sopro; (iv) aumento do débito cardíaco.
Prognóstico e prevenção de doenças das válvulas cardíacas relacionadas com a idade
(1) Prognóstico: Não existe uma forma fiável de parar o aparecimento e a progressão da doença. Na maioria dos casos, a doença é clinicamente leve. Uma vez que os sintomas aparecem, a doença deteriora-se rapidamente e a maioria das mortes é devida a complicações graves, tais como arritmias e insuficiência cardíaca.
(2) Prevenção: Como a etiologia e a patogénese não são completamente compreendidas, não foram feitos progressos nas medidas preventivas, sendo as principais
Tratamento activo de factores predisponentes, tais como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, doença arterial coronária, estenose subaórtica, etc.
Prevenção activa e tratamento das suas complicações, tais como insuficiência cardíaca, arritmias, endocardite infecciosa, trombose, etc.
Acredita-se que num futuro próximo, com mais investigação sobre a patogénese, serão encontradas medidas eficazes para retardar a degeneração cardíaca e tratar a calcificação valvular, resultando numa redução significativa da sua incidência e mortalidade.