I. O tratamento CRT melhora significativamente o prognóstico em doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida
Um dos avanços mais dramáticos nos cuidados cardiovasculares nos últimos 20 anos tem sido a utilização da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida (HFrEF). Uma série de estudos demonstrou que a TRC melhora significativamente o prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca de classe III-IV HFrEF de Nova Iorque.
O estudo MADIT-CRT examinou se os pacientes com HFrEF moderadamente sintomática também beneficiariam do tratamento com CRT. Num estudo que incluiu >1000 pacientes, a incidência do ponto final primário (evento de insuficiência cardíaca ou morte) foi de 17,2% e 25,3% nos grupos tratados com TRC e de controlo, respectivamente. Esta descoberta foi apoiada por um estudo subsequente em que a TRC reduziu os eventos de insuficiência cardíaca e a mortalidade. As directrizes actuais recomendam a TRC para todos os doentes com HFrEF com QRS prolongado (>150ms).
II. Espera-se que o inibidor de ARB-Enkephalin LCZ696 substitua a ACEI como padrão de cuidados na insuficiência cardíaca.
Em termos de tratamento farmacológico, os inibidores da enkephalina exercem efeitos vasodilatadores, antifibróticos e excreção urinária de sódio, amplificando os efeitos fisiológicos da enkephalina endógena. Devido a falhas na concepção do estudo e a desvios do efeito alvo pretendido, os inibidores de enkephalin não foram combinados com sucesso com as ACEIs, mas a combinação com as ARBs parece superar estes riscos e alcançar um efeito monoterapêutico com as ARBs.
O estudo PARADIGM-HF foi concebido para investigar se o inibidor de ARB-enkephalin LCZ696 era superior ao tratamento padrão com enalapril no tratamento de pacientes com HFrEF. Os pacientes foram randomizados para receberem LCZ696 (200mg, 2/dia) e enalapril (10mg, 2/dia) com o ponto final do estudo de morte cardiovascular ou admissão ao hospital com insuficiência cardíaca. O estudo mostrou que o LCZ696 reduziu a incidência do evento do desfecho primário e que se espera que o LCZ696 substitua o ACEI como padrão de cuidados para os pacientes com HFrEF.
III. Ivabradine falhou em reduzir ainda mais os eventos cardiovasculares
O benefício clínico dos beta-bloqueadores na insuficiência cardíaca pode dever-se em parte ao seu efeito de redução da frequência cardíaca, mas a hipótese de “abrandamento da frequência cardíaca” foi investigada mais aprofundadamente no estudo SHIfT, que visou os Se bloqueadores de canal (que inibem directamente o nó sinoatrial, abrandando assim a frequência cardíaca). O estudo SHIfT foi concebido para comparar se a adição de ivabradina (um bloqueador de canal If) a um bloqueador beta reduziu os pontos finais primários de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca. Os resultados do estudo mostraram uma taxa de eventos de 24% e 29% para o ponto final primário nos grupos ivabradina e placebo, respectivamente.
Este benefício foi eliminado após o aumento da dose de beta bloqueador, possivelmente porque a dose completa do tratamento com beta bloqueador compensou o efeito de diminuição da frequência cardíaca do aumento da ivabradina. A ivabradina está agora aprovada para utilização em doentes com HFrEF sintomática e ritmo sinusal superior a 70 batimentos/min como terapia adjuvante da ACEI, bloqueadores beta e antagonistas dos receptores de aldosterona.
IV. Os antagonistas dos receptores de aldosterona melhoram o prognóstico em doentes com HFrEF sintomática ligeira
Os antagonistas dos receptores de aldosterona melhoram a sobrevivência em doentes com HFrEF avançada e insuficiência cardíaca pós-infarto, mas o seu papel em doentes com HFrEF ligeiramente sintomática não é claro, e foi para doentes com HFrEF ligeiramente sintomática que o estudo EMPHASISHF foi concebido. 2737 doentes da Classe II da Função Cardíaca de Nova Iorque foram inscritos no estudo EMPHASISHF para comparar a eficácia da eplerenona com a do placebo.
Após um seguimento médio de 21 meses, apenas 18,3% dos pacientes do grupo da eplerenona atingiram o desfecho primário (morte cardiovascular ou admissão ao hospital por insuficiência cardíaca) em comparação com 25,9% no grupo do placebo, pelo que o ensaio foi terminado mais cedo. Importante, tal benefício foi um benefício adicional com a terapia ACEI e beta-bloqueador e, como resultado, os antagonistas dos receptores de aldosterona tornaram-se agentes terapêuticos licenciados para pacientes com HFrEF leve.
V. Nenhum progresso ainda no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
Em contraste com o campo da investigação HFrEF, o tratamento farmacológico da fracção de ejecção preservada da insuficiência cardíaca (HFpEF) tem sido até agora ineficaz na redução de grandes eventos adversos. Tendo em conta os benefícios dos antagonistas dos receptores de aldosterona em doentes com HFrEF, os investigadores realizaram o estudo TOPCAT para avaliar a eficácia da ambrisentina em doentes com insuficiência cardíaca com uma fracção de ejecção superior a 45%.
Os resultados do estudo não mostraram diferença significativa no desfecho primário (morte cardiovascular, paragem cardíaca ou hospitalização por insuficiência cardíaca) entre o grupo ambrisentina e o grupo placebo, excepto para os pacientes incluídos no estudo devido a um elevado peptídeo natriurético cerebral do tipo B. Este resultado implica que os pacientes que preenchiam todos os critérios para “admissão de insuficiência cardíaca” mas não tinham BNP elevado podem não ser verdadeiros pacientes com HFpEF e, portanto, não beneficiariam de uma terapia antagonista dos receptores de aldosterona. A definição do verdadeiro papel dos antagonistas dos receptores de aldosterona em pacientes com HFpEF requer o recrutamento de uma população de pacientes mais homogénea e a confirmação de um verdadeiro diagnóstico de HFpEF.
VI. A melhoria da deficiência de ferro pode beneficiar os doentes com insuficiência cardíaca
Há um interesse crescente no conceito de melhorar o prognóstico da insuficiência cardíaca através do tratamento das comorbidades da insuficiência cardíaca, incluindo a correcção da anemia relacionada com a insuficiência cardíaca e a deficiência de ferro. Os medicamentos estimulantes da eritropoietina são normalmente utilizados para tratar a anemia, mas estudos têm demonstrado que não reduzem os principais eventos cardiovasculares em doentes com insuficiência cardíaca.
Em contraste, a correcção da deficiência de ferro levou a resultados encorajadores. 459 pacientes com deficiência combinada de ferro (baseada na ferritina sérica ou na saturação da transferrina) foram incluídos no estudo FAIR-HF e randomizados para grupos intravenosos de ferro e soro fisiológico. Os resultados mostraram que 50% do grupo de suplementação com ferro intravenoso melhorou (com base na avaliação global dos doentes) em comparação com 28% do grupo de placebo. No entanto, nenhum estudo avaliou ainda o efeito da suplementação com ferro intravenoso na mortalidade em pacientes com deficiência de ferro combinada com HFrEF.
VII. a esperança para o tratamento da insuficiência cardíaca aguda ainda reside na distância
O tratamento da insuficiência cardíaca aguda manteve-se inalterado durante quase 40 anos, com um grande número de medicamentos propostos a favorecer a excreção urinária de sódio ao custo de uma função renal comprometida e sem qualquer benefício prognóstico significativo. A relaxina é um peptídeo endógeno com efeitos diuréticos, excretores de sódio, vasodilatadores e antifibróticos.
RELAXAHF inclui 1061 doentes aleatorizados para os grupos de serelaxina (relaxina recombinante) e placebo. A serelaxina melhorou a dispneia, mas não afectou a taxa de readmissão/ mortalidade cardiovascular e renal de 60 dias dos doentes, mas o estudo encontrou menos 180 dias de morte e menos agravamento da insuficiência cardíaca intra-hospitalar no grupo da serelaxina. Com base nestes resultados, a administração não aprovou o medicamento, mas os resultados do estudo foram suficientes para conduzir um ensaio visando a mortalidade final, que é exactamente o que o estudo RELAX-II está a fazer e está actualmente em curso.
VIII. a terapia genética está a começar a deixar a sua marca
A terapia génica para a insuficiência cardíaca está a entrar em foco, e a inserção do gene SERCA2a no coração na insuficiência cardíaca pode ser uma estratégia terapêutica, uma vez que o gene SERCA2a desempenha um papel importante na contracção miocárdica. 39 pacientes com insuficiência cardíaca foram incluídos no estudo CUPID, recebendo injecções intracoronarianas de SERCA2a tipo 1 adeno-associado ao vírus ou placebo. Os resultados iniciais sugerem que a transfecção genética pode melhorar os pontos terminais substitutos relacionados e reduzir os eventos cardiovasculares. O estudo CUPID2, que incluirá mais pacientes, está actualmente em curso.
IX. os biomarcadores podem orientar melhor o tratamento da insuficiência cardíaca
A descoberta de biomarcadores implica uma mudança nos factores de risco de insuficiência ventricular esquerda e pode alterar o diagnóstico de insuficiência cardíaca no futuro. investigadores do estudo STOP-HF conduziram um programa de rastreio BNP em que 1374 pacientes assintomáticos de alto risco foram aleatorizados para tratamento com base nos níveis de BNP sanguíneo e para tratamento habitual. Os resultados do estudo mostraram que a incidência de insuficiência ventricular esquerda foi de 5,3% e 8,7% nos grupos de tratamento BNP e convencional, respectivamente, após 4,2 anos. Outros biomarcadores, incluindo os específicos para a fase de desenvolvimento da insuficiência do VE (por exemplo, ST2 e galectina-3), estão também a ser investigados.
X. Rastreio de doentes para intervenção precoce
A última década tem assistido a enormes avanços tecnológicos no acompanhamento das condições dos pacientes. Numa meta-análise que inclui mais de 2.000 pacientes com IC a executar EF e HFrEF, o tratamento de insuficiência cardíaca guiado por BNP reduziu significativamente a mortalidade por todas as causas e as admissões de insuficiência cardíaca em pacientes com menos de 70 anos de idade. O rastreio remoto do estado do doente, tal como a medição da pressão da artéria pulmonar utilizando o CardioMEMS™ Heart Failure System pode complementar ainda mais os biomarcadores para orientar o tratamento e assegurar uma intervenção precoce.
XI. Resumo
O tratamento da insuficiência cardíaca percorreu um longo caminho na última década e o prognóstico para os pacientes com HFrEF está a melhorar com o advento de novos medicamentos, dispositivos e intervenções, bem como com a evolução das terapias celulares e genéticas. No entanto, os avanços no tratamento da insuficiência cardíaca aguda e HFpEF continuam a ser elusivos. No futuro, a medicina individualizada que leva em conta a informação neuro-hormonal, proteómica, metabolómica e genómica para desenvolver planos de tratamento será o foco da investigação.