Em primeiro lugar, o que é um flap biológico? O que é uma válvula mecânica? Uma válvula biológica é uma válvula cardíaca artificial feita através da aplicação de material do corpo de outro animal que tenha sido processado e tratado. Os dois biomateriais mais utilizados são a válvula de pericárdio bovino e a válvula aórtica porcina, ambas com vidas úteis essencialmente indistinguíveis; existe também uma válvula de pericárdio equino, que não é descrita aqui, uma vez que raramente é utilizada. As válvulas bio-protéticas podem ser estruturalmente divididas em dois tipos: válvulas bio-protéticas stented e não stented. Uma bioprótese stented é uma válvula aórtica porcina ou uma peça de pericárdio bovino cosida e fixada a um stent artificial para manter a forma da válvula cardíaca; uma bioprótese stentless é uma válvula aórtica porcina e a aorta ascendente ligada ao ramo retirado e tratado, criando assim uma válvula com um segmento de estrutura tubular ligado. A válvula bioprótese sem stentless é actualmente a mais utilizada na prática clínica por razões de facilidade de implantação e estabilidade de desempenho. As válvulas mecânicas são válvulas protéticas feitas de materiais não metálicos e metálicos e assemelham-se à familiar ‘porta’, mas com uma moldura circular e uma ou duas ‘portas’ no interior. Uma única aba é colocada numa porta e uma dupla aba em duas portas. A maioria das abas mecânicas são feitas de carbono pirolítico, que tem a força e resistência ao desgaste do diamante e é, portanto, muito forte e durável. Quais são as características de uma aba biopetal? Tanto as válvulas bioplásticas stented como as não stented são estruturalmente semelhantes às estruturas das válvulas aórticas e pulmonares humanas e têm uma hemodinâmica semelhante à da válvula humana após a implantação. Cerca de 3-6 meses após o implante, a superfície do folheto é coberta com fibrina e tecido endotelial vascular e o material do folheto já não está em contacto com o sangue do paciente, evitando a necessidade de anticoagulação, uma vez que activa a coagulação do sangue, que é a maior vantagem de uma válvula biológica. No entanto, como os biomateriais têm uma vida útil própria, é geralmente aceite que 7-10 anos após a cirurgia, o retalho bio protético começa a deteriorar-se um pouco, embora a função possa ser mantida; 15-20 anos após a cirurgia, o retalho terá de ser novamente substituído, o que é a maior desvantagem dos retalhos biopróteses. Que factores influenciam a taxa de deterioração de uma válvula bioprostética? O primeiro é o local de implantação. Como a pressão na válvula mitral (pressão sistólica, vulgarmente conhecida como alta pressão) é significativamente mais elevada do que a da válvula aórtica (pressão diastólica, vulgarmente conhecida como baixa pressão), uma válvula bioprótese durará ligeiramente mais tempo na válvula aórtica do que na válvula mitral. A segunda é a idade. Como as crianças se encontram numa fase de crescimento e desenvolvimento esquelético com um metabolismo sanguíneo activo de cálcio, as válvulas bioprótese são propensas à calcificação precoce e a danos após a implantação. A insuficiência renal crónica também pode afectar o metabolismo do cálcio no sangue e pode ocorrer, embora o processo seja relativamente mais lento. Há também um ritmo cardíaco rápido que pode acelerar a ruptura das válvulas. De preferência, a qualidade do biomaterial tem também um grande impacto na longevidade da válvula, embora este seja um factor que está para além do controlo do médico e do paciente. O que é melhor, válvulas bio-protéticas stented ou não stented? Só em termos de vida útil, não há essencialmente diferença entre os dois tipos de válvula, mas teoricamente a bioprótese stentless tem uma área de abertura ligeiramente maior do que o mesmo tipo de bioprótese stented, particularmente nas válvulas mais pequenas. Em termos de aplicação, as válvulas biopróteses stented podem ser utilizadas em todas as áreas do coração, incluindo as válvulas aórticas, mitrais, tricúspides e pulmonares, enquanto que as válvulas biopróteses stentless só podem ser utilizadas nas válvulas aórticas e pulmonares. Cirurgicamente, as técnicas de implantação para os dois tipos de valvas são muito diferentes, sendo as valvas bio-protéticas sem stentless muito mais complexas e as más técnicas de implantação afectando significativamente a função da valva após a implantação. Por este motivo, as válvulas bio-protéticas sem stentless não são geralmente recomendadas para pacientes sem necessidades especiais. No entanto, uma válvula bioprótese sem stentless pode ser uma opção para pacientes que requerem a gestão simultânea de lesões da raiz aórtica para além das lesões da válvula aórtica; e para pacientes com um anel aórtico relativamente pequeno que requerem ou desejam implantar uma válvula bioprótese. Quais são as características das válvulas mecânicas? A maior vantagem das válvulas mecânicas é a sua durabilidade. Com base apenas em dados experimentais, as válvulas mecânicas modernas têm uma vida útil teórica de 50 anos ou mais, pelo que a vida útil pode acomodar pacientes de todas as idades. Além disso, a área de abertura de uma pequena válvula mecânica (por exemplo, 19 ou 21) é significativamente maior do que a de uma válvula bioprótese do mesmo tipo, tornando-a ideal para pacientes com um pequeno anel aórtico; a estrutura da estrutura de uma válvula mecânica é também significativamente menor do que a de uma válvula bioprótese, que são duas outras vantagens das válvulas mecânicas. A maior desvantagem das válvulas mecânicas é a necessidade de anticoagulação vitalícia, o que significa que é necessária uma dose diária de warfarin e que a dose é ajustada de acordo com os resultados do teste de anticoagulação (INR). A anticoagulação diária é, por um lado, incómoda e, por outro, um ajuste inadequado do medicamento pode facilmente levar a hemorragias (sobre-anticoagulação) ou tromboses (sub-anticoagulação). Também é difícil gerir pacientes em anticoagulação quando têm hemorragia interna (hemorragia cerebral) ou necessitam de cirurgia. Esta é também uma preocupação séria uma vez que a varfarina pode causar malformações fetais através da placenta. O que é melhor, uma válvula unilobular ou bilobular? Em pacientes com anéis maiores (especialmente aórticos), não há diferença significativa entre válvulas unilobulares e bilobulares, e há relatos isolados de que a hemodinâmica das válvulas unilobulares parece ser mais fisiologicamente correcta. Contudo, em pacientes com anéis menores, a válvula bilobular tem uma área de abertura maior e melhor hemodinâmica. Em termos de anticoagulação, a incidência de trombose e as consequências da trombose nas válvulas mecânicas são melhores com as válvulas bilobulares do que com as não bilobulares. Por esta razão, a utilização de válvulas bileaflet é significativamente mais elevada do que a das válvulas unilobulares na prática clínica, especialmente na posição tricúspide, onde as válvulas bileaflet são recomendadas. Como podem os pacientes escolher a válvula protética certa para eles? Uma vez conhecidas as respectivas características das válvulas mecânicas e bio-protéticas, podemos escolher uma que seja adequada à nossa situação. A válvula bio protética é recomendada para pacientes com >65 anos de idade, com um ritmo cardíaco de descarga e sem fibrilação atrial, especialmente para pacientes com >70 anos. A válvula bioprótese também é recomendada para doentes com menos de 65 anos de idade, com uma esperança de vida de 15-20 anos ou menos. 2. pacientes em idade fértil que desejem ter filhos após a cirurgia. Embora ainda seja possível tentar aplicar heparina em vez de warfarina para a gravidez após a substituição da aba mecânica, ainda existe um risco de malformação e hemorragia e embolia. Por conseguinte, é fortemente recomendado que as mulheres que estão a planear engravidar optem por uma aba biológica. 3. os retalhos biológicos são recomendados para pacientes com tendência a sangrar. Isto inclui pacientes com qualidades hemorrágicas, distúrbios hemorrágicos, e outras razões para não poderem receber terapia de anticoagulação a longo prazo. 4. a válvula bioprótese é recomendada para pacientes que não podem ser submetidos a anticoagulação devido a restrições geográficas ou médicas. 5. uma válvula bioprótese também é recomendada para pacientes com substituição da válvula tricúspide. 6. para pacientes que são adequados em todos os aspectos ou requerem uma válvula bioprostética de substituição mas têm um pequeno anel aórtico e desenvolvimento aórtico, pode ser considerada a aplicação de uma válvula stentless para substituição da raiz aórtica. As válvulas mecânicas são recomendadas nos seguintes pacientes: 1. pacientes mais jovens com menos de 65 anos de idade sem contra-indicações à anticoagulação, particularmente em pacientes com fibrilação atrial pré-operatória persistente e lesões multivalvulares 2. pacientes que não são adequados para a implantação de uma válvula bioprótese. Os pacientes com uma pequena raiz aórtica, por exemplo, ou com um pequeno ventrículo esquerdo e uma via de saída do ventrículo esquerdo implacável, caso em que o implante de uma válvula bioprótese na posição mitral pode frequentemente levar a uma estenose secundária da via de saída do ventrículo esquerdo e apoiar a utilização de uma válvula mecânica. 3. se o paciente necessitar de uma substituição da válvula tricúspide por uma válvula mecânica, recomenda-se escolher uma válvula bileaflet e evitar o uso de uma válvula unileaflet. A utilização de válvulas bio-protéticas e mecânicas não é absoluta e pode ser determinada por uma comunicação profunda com o médico, dependendo da situação do paciente. Em países estrangeiros, 80% dos pacientes com substituição de válvulas escolhem uma válvula bioprótese, principalmente devido à maior qualidade de vida, ao número relativamente baixo de complicações pós-operatórias e à falta de carga financeira da reoperação. O contrário é verdade na China, onde 80% dos pacientes optam por uma retalho mecânica, principalmente devido a problemas financeiros, mas também devido ao receio de uma segunda operação.