História Esta síndrome foi descrita pela primeira vez em 1966 por Parks et al. que, ao observar o prolapso rectal, descobriram que o paciente tinha hipotonia e diminuição do tónus muscular do sistema muscular do pavimento pélvico e prolapso excessivo da parede rectal anterior, o que impediu a evacuação do recto. Dos 100 pacientes que frequentavam a unidade anorectal relatados por Parks et al. em 1966, até 12 sofriam desta síndrome. Posteriormente, Henry et al. deram uma definição concisa da síndrome como uma diminuição do nível perineal para além da tuberosidade ciática durante a evacuação fecal forçada. Nos últimos anos, à medida que a utilização de imagens fecais se tornou mais generalizada no contexto clínico, houve mais relatos de síndrome de descida perineal.
Esta síndrome não é invulgar na prática clínica. É mais comum nas mulheres do que nos homens e é mais comum nas mulheres menstruadas. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é raro nas pessoas com menos de 30 anos de idade.
A causa da síndrome é o agachamento prolongado e a tensão excessiva para defecar, que enfraquece a função dos músculos do pavimento pélvico e aumenta o ângulo rectal normal, e o ciclo vicioso do prolapso da mucosa da parede rectal anterior, que transmite uma pressão intra-abdominal acrescida e prolapsia a mucosa da parede rectal anterior para o orifício superior do canal anal. Este prolapso da mucosa da parede anterior (AMP) pode levar a uma sensação de evacuação fecal incompleta, e assim os doentes esforçam-se mais para evacuar as fezes, criando um círculo vicioso. O doente é também susceptível a múltiplos partos durante o parto.
Esta síndrome foi inicialmente proposta por Parks (1966) que, ao observar o prolapso rectal, descobriu que o paciente tinha hipotonia e atrofia muscular do sistema muscular do pavimento pélvico e prolapso excessivo da parede rectal anterior, o que interferia com a evacuação rectal. A maioria dos estudiosos concorda que a síndrome de descida perineal é uma lesão concomitante de condiloma endoretal ou prolapso rectal. Está associado à obesidade, idade avançada, parto, cirurgia anal ou estrangulamentos pós-inflamatórios. A tensão excessiva prolongada para defecar e as lesões congénitas são as principais causas.
A apresentação clínica queixa-se de uma sensação de obstrução no recto, ou seja, uma sensação de evacuação incompleta das fezes, lentidão e dor no períneo e dificuldade em fazer passar as fezes. As principais características clínicas são a luta do canal anal durante a evacuação fecal, que pode muitas vezes ser acompanhada por um prolapso significativo de mucosas e hemorróidas.
Como esta síndrome é frequentemente uma alteração patológica concomitante de prolapso endoretal ou prolapso rectal, pode apresentar vários sintomas de loops endorretais e prolapso rectal. Os principais sintomas incluem uma sensação de fezes incompletas, inchaço anal, dificuldade na defecação, aumento da frequência de fezes, dor perineal, incontinência parcial, alguns pacientes têm um historial de uso de vários laxantes, alguns têm muco e sangue nas suas fezes, e um inchaço no ânus após a defecação ou marcha.
Exame físico: defecação simulada revela balonamento do períneo, um canal anal descendente de mais de 2 cm, e mucosa marcada do canal anal e ectopia hemorroidária. No caso de prolapso rectal, observa-se um prolapso rectal fora do ânus. O tom do esfíncter do canal anal é reduzido, e pede-se ao paciente que contraia o canal com significativamente menos força. Úlceras isoladas podem ser encontradas na parede rectal anterior, e uma área fraca pode ser encontrada na parede anterior acima do canal em casos de prolapso rectal anterior.
A imagem fecal é um método fiável de diagnóstico da síndrome da descida perineal, não só para determinar a posição do períneo em repouso, mas também para determinar o grau de descida do períneo durante a defecação. Além disso, pode diagnosticar outras doenças de relaxamento do pavimento pélvico que frequentemente acompanham a síndrome de descida perineal, tais como condiloma endoretal, prolapso rectal e recto prolapsado.
Os critérios diagnósticos para a defecografia na síndrome de descendência perineal são.
A posição perineal é representada pelo ponto médio do traço de pressão muscular puborrectal, e a linha horizontal do bordo inferior da tuberosidade ciática é utilizada como referência. A posição perineal na fase de repouso antes da defecação é inferior ao bordo inferior da tuberosidade ciática em 2cm, e/ou a descida perineal durante a defecação é superior a 3cm.
2. a parte superior do canal anal, isto é, o ponto médio da união anoretal, representa a posição perineal, com a linha desde o bordo inferior da sínfise púbica até à ponta do cóccix, isto é, a linha púbico-caudal, como referência; em repouso normal, a parte superior do canal anal encontra-se exactamente no bordo inferior da linha púbico-caudal, enquanto a parte superior do canal anal é inferior à linha púbico-caudal em 3 ou 5 cm nas mulheres menstruadas, e em 3 cm nas outras; ou a queda na defecação é superior a 3 cm.
No exame rectal, a dilatação do canal anal diminui na fase de repouso, e quando se pede ao paciente que faça contracções aleatórias, a contracção do canal anal é significativamente reduzida.
Na anoscopia, observa-se uma acumulação de mucosa na parede rectal anterior, bloqueando a extremidade do espelho.
Na manometria do canal anal, as pressões de repouso e máximas sistólicas do canal anal podem ser reduzidas.
O diagnóstico é confirmado com base num historial de esforço excessivo prolongado para passar as fezes, exame que revela uma queda do canal anal agachado de mais de 2 ou 5 cm, e uma acentuada redução do tom do canal anal no exame do dedo rectal. Contudo, precisa de ser diferenciada do simples prolapso de hemorróidas internas e do prolapso rectal.
(I) Tratamento
1.Non-tratamento cirúrgico
(1) Desenvolver bons hábitos de defecação: desenvolver bons hábitos de defecação regular, evitar a defecação forçada excessiva, evitar tempo de defecação excessivamente longo de cada vez, não mais do que 10 min é apropriado; as preparações de fibras podem ser aplicadas adequadamente para ajudar a defecação, evitando assim o agravamento da lesão muscular do pavimento pélvico.
(2) Reforçar exercícios de elevação anal: a função dos músculos do pavimento pélvico está concentrada na contracção e diástole do ânus, e este movimento é coordenado pelo esfíncter anal interno e externo e pelo músculo elevador anal através de um mecanismo complexo.
(3) Tratamento activo de lesões concomitantes: Para aliviar os sintomas e evitar mais danos aos músculos do pavimento pélvico, a síndrome de descida perineal acompanhada de estase endoretal ou prolapso rectal deve ser activamente tratada para o prolapso, interrompendo o ciclo vicioso entre a síndrome de descida perineal, a defecação forçada excessiva e o prolapso. Em primeiro lugar, a terapia por injecção é utilizada para reforçar o exercício de elevação anal, que ainda é eficaz.
2.Surgical tratamento
Se o tratamento por injecção for ineficaz, ou se o recto for sobreposto no canal anal, a cirurgia é viável para corrigir a sobreposição rectal. Contudo, como a síndrome de descida perineal é acompanhada de disfunção muscular do pavimento pélvico, mesmo que o diâmetro do recto abdominal seja fixo ou suspenso, alguns sintomas podem ainda permanecer após a cirurgia.
Como a síndrome da descida perineal está associada a algum grau de disfunção muscular do pavimento pélvico, os clínicos devem evitar a dilatação anal para evitar agravar os danos no músculo do esfíncter e causar incontinência anal pós-operatória, e aconselhar os pacientes a estabelecerem um bom hábito de defecar regularmente todas as manhãs, não demorando cada defecação mais do que 7-10 min. Deve ser dada especial ênfase à redução da quantidade de esforço necessária durante a evacuação fecal. Os pacientes com obstipação podem usar laxantes de volume, conforme o caso. Se necessário, podem ser utilizados enemas.
Os pacientes com membrana mucosa prolapsada da parede rectal anterior ou hemorróidas internas prolapsadas podem ser tratados com injecções de escleroterapia ou, se isto não for eficaz, pode ser considerada a terapia de ligadura ou a excisão cirúrgica.
Para além da defecação regular, é melhor defecar quando há uma clara sensação de movimento intestinal. A utilização do método de aperto de secção tem um melhor efeito preventivo e pode reduzir a força da tensão anal. É recomendada uma dieta rica em vegetais frescos, fruta e alimentos ricos em fibras. Fazer exercícios de saúde anal ou praticar qigong para levantar o ânus durante muito tempo pode ajudar a restaurar a função dos músculos do pavimento pélvico.