Selecção de indicações para o tratamento endovascular de malformações arteriovenosas cerebrais
1.The a lesão é extensa e profunda e não é adequada para cirurgia directa.
2.The a lesão está localizada em áreas funcionais importantes, tais como a área motora do cérebro, área da linguagem, tronco cerebral, etc., que produzirá sérias complicações e sequelas após a cirurgia.
3. em casos de lesões de fluxo sanguíneo elevado, roubo de sangue grave, hemorragia excessiva durante a ressecção cirúrgica ou possível síndrome de sobre-perfusão após a cirurgia, pode ser realizada uma embolização parcial da massa vascular mal formada ou da artéria de fornecimento de sangue antes da ressecção cirúrgica.
Os objectivos básicos do tratamento das malformações arteriovenosas cerebrais
1. remoção da lesão; a ressecção microcirúrgica continua, portanto, a ser a melhor opção, especialmente com a utilização de técnicas de embolização temporária, que tornam o procedimento mais fácil, mas difícil de conseguir na maioria dos pacientes.
2. Redução da hemorragia espontânea e prevenção do risco de hemorragia.
(1) Factores clínicos, história de hipertensão, história de hemorragia. Um historial de hemorragia, pequena MVA ou volume, tensão arterial elevada na artéria de abastecimento, MVA paraventricular e intraventricular, drenagem venosa profunda, aneurisma associado e veias de drenagem deficiente, e tipo difuso estão todos associados a um risco mais elevado de hemorragia.
(2) Factores construtivos vasculares: aneurismas associados ao fluxo / aneurismas intramurais mal formados / drenagem venosa profunda / MVA profunda ou paraventricular / padrão de fluxo estagnado / estenose das veias de drenagem. O risco de hemorragia é maior nas MAV mais pequenas, nas de maior pressão com aneurismas ou nas com oclusões venosas. No entanto, a gestão de grandes máquinas automáticas de recolha de vasilhame é ainda muito complicada. Os cirurgiões e radiologistas mais experientes concordam que as MAV de grandes dimensões assintomáticas e difíceis de curar são recomendadas para um tratamento conservador. A embolização paliativa deve ser abordada com cautela, e alguns investigadores sugeriram mesmo que a embolização parcial causa uma taxa de sangramento mais elevada do que a de pacientes não tratados e que o tratamento só deve ser dado a grandes MVA com elevado risco de sangramento, uma vez que Miyamoto et al. relataram que o tratamento paliativo resultou numa taxa de sangramento anual de 17%, 23% de complicações relacionadas com o tratamento e uma taxa de mortalidade de 9,3%.
(3) O factor idade, em relação à idade: Se a taxa de hemorragia anual for calculada em 2 a 3%, o risco de hemorragia num paciente com uma MVA não interrompida pode ser calculado utilizando a seguinte fórmula: taxa de risco vitalício (%) = 105 – idade actual do paciente. A taxa de redobramento no primeiro ano após a hemorragia inicial é de 6 a 17,9%.
(4) Outros factores são: tem sido sugerido que a epilepsia tem um maior risco de hemorragia e embora a escala Spetzler-Martin tenha sido utilizada para prever o resultado cirúrgico, agora também é utilizada para prever o resultado do tratamento combinado e, portanto, precisa de ser refinada, por exemplo, a ressonância magnética funcional (fMRI) está a ser cada vez mais utilizada para mapear a função cerebral ao desenvolver planos de tratamento para as MVA. Antes da embolização, radioterapia ou cirurgia da MVA, a fMRI pode ser utilizada para localizar áreas funcionais importantes do cérebro, tais como a fala, memória, visual, motora ou sensorial, localizadas na lesão da MVA ou em torno dela. As áreas funcionais terão de ser redefinidas ou irão variar de paciente para paciente. Os cuidados paliativos podem ser utilizados como parte de um tratamento por etapas ou para melhorar certos sintomas. No entanto, não há provas de redução do risco de hemorragia a longo prazo
Estratégias de tratamento para a MVA cerebral estabelecidas
Existem actualmente três modos básicos de tratamento da MAV cerebral: embolização endovascular, radiocirurgia, e ressecção cirúrgica. As estratégias de tratamento, particularmente para lesões complexas, empregam frequentemente mais do que uma modalidade. Embora em alguns casos o objectivo do tratamento neurointervencionista seja a embolização completa da MVA, na maioria dos casos a embolização é uma preparação para ou ressecção cirúrgica e tratamento radioscirúrgico. A ressecção cirúrgica total da lesão é considerada o tratamento radical mais desejável, mas é difícil nos casos em que a lesão é extensa e profunda ou localizada numa área funcional vital. Os recentes desenvolvimentos nas técnicas de microcateterização endovascular abriram novos caminhos para o tratamento desta doença. Como preparação antes da ressecção cirúrgica, a embolização é realizada para facilitar a ressecção cirúrgica, permitindo menos hemorragias e um melhor prognóstico. Em particular, a embolização das artérias de fornecimento de sangue mais profundas pode facilitar a cirurgia e também reduzir os riscos de cirurgia. A embolização pré-operatória pode, portanto, reduzir o risco de procedimentos cirúrgicos. A fim de reduzir o risco de hemorragia durante o tratamento, o aneurisma intra-focal deve ser primeiro embolizado no momento da embolização. As MAV que não podem ser curadas por embolização endovascular ou ressecção cirúrgica são mais frequentemente tratadas por radiocirurgia.
Embolização pré-cirúrgica
Para algumas MAV, a ressecção microcirúrgica é um tratamento seguro e eficaz, a pontuação Spetzler-Martin pode ajudar a seleccionar o paciente certo para cirurgia, a RM funcional pode ser usada para estabelecer a localização funcional da MAV adjacente para ajudar a planear o tratamento, e como coadjuvante, a embolização pré-operatória pode reduzir a hemorragia ao tratar primeiro artérias cirurgicamente difíceis ou perigosas, tais como A artéria estriatal pode ser tratada primeiro e o aneurisma associado pode ser tratado com cola ou bobinas de mola. Pode simplificar o acesso cirúrgico e evitar a reoperação. As MAV de grande fluxo causam hemorragia devido a uma quebra na pressão normal de perfusão após a cirurgia. A embolização pré-operatória em fases ao longo de várias semanas ou meses pode reduzir a hemorragia ao permitir que o tecido cerebral que envolve a MAV se adapte às alterações na hemodinâmica.
Embolização pré-radioterapia
A radioterapia é um tratamento relativamente seguro e eficaz para pequenas MVA, especialmente para as MVA profundas, tais como as do tálamo e dos gânglios basais, onde os riscos de cirurgia são elevados. As MVA inferiores a 10 ml têm uma taxa de depuração de 78-88% após 3 anos de radioterapia. É devido a estas limitações da radioterapia e à eficácia da embolização na redução do volume da MVA que a embolização combinada com a radioterapia tem sido desenvolvida e muitos sucessos têm sido relatados nesta área. No entanto, a embolização combinada com radioterapia requer agentes embólicos permanentes como NBCA, ONYX e atenção ao acompanhamento dinâmico com angiografia cerebral.
Técnicas de embolização.
Quanto embolizar e qual a parte a embolizar?
A decisão de embolização serve o objectivo terapêutico e quando a embolização faz parte do plano de tratamento, a estratégia é determinada pelo objectivo pré-determinado, com poucas excepções, sendo o objectivo final na MVA cerebral a eliminação completa da lesão. Na gestão de hemorragias agudas nas MAV, é comum esperar até que o hematoma e o edema cerebral tenham diminuído. A excepção é quando a hemorragia é provocada por um aneurisma e é necessária uma intervenção cirúrgica ou interventiva; o risco de reabilitações nestes doentes é muito maior do que a partir de uma massa vascular mal formada.
Na embolização, vários princípios são seguidos para reduzir as complicações e melhorar a eficácia do tratamento.
1. menos de 50% de cada vez, normalmente 1-3 artérias de abastecimento são embolizadas de uma só vez para minimizar as alterações hemodinâmicas intra-sinus e encurtar o tempo de operação, estando estas últimas associadas a um risco de tromboembolismo. Se um aneurisma estiver presente, tratar primeiro o aneurisma.
2. uma vez que o microcateter tenha sido inserido na artéria de abastecimento, dois ou mais ângulos são angiografados para verificar se há regurgitação. Em resumo, quanto mais próximo o microcateter estiver da massa aberrante, mais segura será a embolização e evitará injectar agentes embólicos simplesmente colocando o microcateter na extremidade normal do recipiente. O nosso objectivo é colocar o cateter num recipiente que se destina apenas às MAV. No caso de embolização pré-operatória, não só reduzimos o volume da lesão, como também embolizamos as artérias de abastecimento mais profundas que não são facilmente acessíveis durante a cirurgia. Por vezes, as artérias de abastecimento mais profundas são pequenas e não são facilmente acessíveis pelo microcateter, pelo que podemos embolizar os vasos superficiais e, após um período de tempo, as artérias de abastecimento mais profundas dilatam-se e depois o microcateter é colocado para as embolizar. No caso de embolização pré-radioterapia, não diferenciamos entre vasos superficiais e profundos e tentamos embolizá-los.
Agentes de embolização
Agentes líquidos de embolização: NBCA e ONYX, sendo o NBCA o mais utilizado desde os anos 90, o onyx está a ser avaliado quanto à sua eficácia e segurança.
Técnica de embolização NBCA
O cateter flutuante é normalmente utilizado uma vez devido à sua parede fina e susceptibilidade a lesões. É adequado para MVA de alto fluxo e para MVA de fluxo lento, o cateter é normalmente guiado por um fio-guia, mas é importante evitar que o fio-guia entre na MVA. Se o cateter flutuante for apropriado e a lesão estiver na circulação anterior, o microcateter é colocado na artéria carótida interna distal com um fio-guia de 0,010 ou 0,008 polegadas e depois o microcateter é retirado na circulação posterior, uma vez alcançada a artéria vertebral distal.
Quando o microcateter atinge a lesão, é realizado um angiograma superselectivo para avaliar a arquitectura vascular da malformação arteriovenosa, e é realizado um teste de injecção amital intracateter para determinar a ausência de défice neurológico. Para prolongar ainda mais o tempo de polimerização, podemos até adicionar ácido acético glacial para obter uma melhor dispersão. Para fístulas de alto caudal, podem ser aplicadas bobinas de mola para abrandar o fluxo. Ao injectar a cola é importante encontrar um ângulo de trabalho que permita a observação da veia de drenagem e que melhor reflicta a regurgitação vascular. A observação da regurgitação e da veia de drenagem é crucial ao injectar, uma vez que a cola atinge a ponta do cateter a taxa de injecção abranda, mais rápida para a cola fina e mais lenta para a cola grossa. Quando ocorrer regurgitação ou quando a cola entrar na veia, ordenar ao assistente que retire o tubo rapidamente.
NBCA é atraente devido à embolização permanente, a recanalização de NBCA é baixa, e muitos autores relatam poucas complicações. A razão entre NBCA e iodobenzilato determina o tempo de polimerização da cola, que pode ser prolongado pela adição de ácido acético glacial, se necessário. A segurança e eficácia da NBCA foi demonstrada em estudos multicêntricos, com a maioria das embolizações a reduzir o volume de AVM em mais de 50% e muitos cirurgiões relatando que a embolização pode tornar a cirurgia mais fácil. A embolização combinada com Faca Gama para as MVA cerebrais tem uma taxa de depuração de 46%, com complicações que vão de 3% a 25%.
ONYX não é adesivo, não há risco de aderência ao cateter, permite uma maior variação do volume de força de impulso, actua como um agente embólico pré-operatório, a massa vascular mal formada permanece elástica e intacta após a embolização e é fácil de separar cirurgicamente. Estas características tornam teoricamente a embolização mais controlável e permitem que o intervencionista aborte a injecção a tempo antes da embolização da veia de drenagem. Em estudos com animais, o solvente em ONYX, dimetil ácer, demonstrou ser a causa de vasoespasmo grave e necrose vascular, e a toxicidade vascular estava relacionada com a dose e a taxa de injecção do solvente. Foi relatado que 12 pacientes foram submetidos a radioterapia e 11 foram operados após ONYX embolização em 23 pacientes, e que a cirurgia resultou na excisão completa da lesão, com a histopatologia excisional a revelar uma resposta inflamatória ligeira um dia após a embolização e uma resposta inflamatória crónica quatro dias após a embolização, com necrose do vaso embolizado observada em dois pacientes. Com base na experiência desses autores, recomendam que a embolização seja feita lentamente e que o pó de tântalo seja cuidadosamente misturado para assegurar uma boa visualização intra-operatória. Com base na sua experiência e na nossa com ONYX, foi considerado muito útil.
Microcateteres e microguias
Os microcateteres são divididos em cateteres guiados por fio-guia e cateteres flutuantes. Os cateteres flutuantes são mais fáceis e mais rápidos de alcançar as massas vasculares malformadas, a sua natureza ultra-suave e pequeno diâmetro exterior são relativamente menos susceptíveis de danificar as frágeis artérias de fornecimento de sangue, a desvantagem é a falta de apoio e a tendência para as paredes macias e finas se não se tiver cuidado ao injectar a cola, daí a necessidade de evitar uma grande força de pressão ao injectar a cola, esta experiência de força vem apenas da clínica e não existe um bom modelo animal para manipular, fio-guia O cateter-guia pode alcançar as artérias de abastecimento de sangue que não são facilmente acessíveis por cateteres flutuantes, mas o risco de ruptura é maior do que com cateteres flutuantes, quando se introduz um fio-guia ou um cateter maior. Por conseguinte, recomendamos a utilização do menor cateter possível e de um fio-guia com uma ponta macia.
Embolização sob consciência e anestesia geral?
A embolização das MVA cerebrais pode ser realizada quer acordada com analgésicos sedativos quer sob anestesia geral. No primeiro caso, a monitorização intra-operatória é facilitada pela injecção intra-operatória de microcateter de barbitúricos ou lidocaína para avaliar a função neurológica e evitar a embolização dos vasos que fornecem o córtex normal. Para este último, a imobilização da cabeça do paciente após anestesia geral e o controlo da frequência do ventilador durante a imagiologia pode resultar numa alta qualidade de imagem, mas o teste amytal não pode ser realizado e requer um bom conhecimento da anatomia neurovascular por parte do operador. Portanto, é geralmente mais seguro tentar manter o paciente acordado sob embolização, mas a anestesia geral ainda é necessária para crianças e pacientes não cooperantes mais irritáveis ao aplicar ONYX.
Prevenção e gestão da complicação
As complicações agudas durante a embolização incluem hemorragia intracerebral ou intraventricular, aderência do microcateter a uma massa vascular mal formada, oclusão da veia de drenagem, e perfuração do vaso. A hemorragia intracerebral ou hemorragia intraventricular pode ser vista como um derrame de contraste ou alterações nos sintomas e sinais vitais de défices neurológicos durante a imagiologia. Se houver suspeita de hemorragia, interromper o procedimento e a anticoagulação e realizar um TAC imediato. Se o paciente consciente estiver em declínio, estabelecer ventilação das vias aéreas por intubação traqueal imediata, colocar drenagem extraventricular para monitorizar e controlar a pressão intracraniana, e se possível, ocluir o vaso hemorrágico se este puder ser identificado. Se o tubo for aderente, pode ser enterrado. Isto pode ser removido no momento da cirurgia, caso contrário, é necessária medicação anticoagulante para evitar trombose no cateter. A oclusão da veia de drenagem é a complicação mais temida e levará a uma hemorragia no parênquima cerebral. Uma vez encontrada a veia de drenagem ocluída e terminado o procedimento de embolização, a TC é revista imediatamente para avaliar se deve funcionar se houver hemorragia. Se não houver hemorragia, a gestão é mais controversa. Se a veia for significativamente ocluída ou facilmente atingida pela cirurgia da MAV, alguns defendem a cirurgia imediata, uma noção derivada das observações intra-operatórias de que a lesão é propensa a sangrar após o tratamento da veia antes da separação da massa malformada. Outra opção é ocluir todas as artérias fornecedoras de sangue.
Em conclusão, a embolização é uma ferramenta poderosa na gestão das MVA e a sua segurança e eficácia serão ainda melhoradas à medida que os microcateteres, microguias e materiais de embolização continuarem a melhorar. A embolização segura e eficaz requer habilidade operacional e uma compreensão holística da MVA cerebral e a utilização racional de múltiplas ferramentas terapêuticas para desenvolver uma estratégia de tratamento apropriada. A estreita cooperação e comunicação entre especialistas nas várias disciplinas das doenças cerebrovasculares, radioterapia e neurointervenção é uma garantia do melhor resultado possível.