Tanto a quimioterapia como a radioterapia são os principais tratamentos para tumores malignos, e as náuseas e vómitos estão entre os efeitos adversos mais comuns da quimioterapia e da radioterapia. Náuseas agudas e graves e vómitos podem levar à desidratação, perturbações electrolíticas e desnutrição, e em casos graves, hemorragias, infecções ou mesmo morte devido a danos na membrana mucosa do tracto digestivo. Portanto, como prevenir e tratar as náuseas e vómitos induzidos pela quimioterapia tem sido uma das questões importantes enfrentadas pelos oncologistas clínicos.
Náuseas e vómitos induzidos por quimioterápicos
Classificação do CINV
CINV Antecipatório O CINV Antecipatório de náuseas e vómitos (CINV) refere-se a náuseas e vómitos que ocorrem antes do início do próximo ciclo de quimioterapia em pacientes que tiveram CINV incontrolável durante a quimioterapia anterior, e é observado em 18-57% dos pacientes que receberam quimioterapia.
Os factores psicossomáticos são a principal causa do CINV antecipado e estão associados a um controlo deficiente do CINV anterior. Uma vez que ocorre, o tratamento com medicamentos antieméticos existentes é largamente ineficaz e pode ser tratado com sedação, modificação comportamental e dessensibilização sistémica.
CINV agudo: O CINV agudo ocorre geralmente dentro de 24 horas (h) da administração de agentes quimioterápicos, atingindo um pico de 5-6 h e pode durar mais de 18 h, após o que o vómito pára ou torna-se crónico. A forma mais grave de CINV está associada à libertação de 5-hidroxitriptamina (5-HT) dos cromóforos intestinais causada por agentes quimioterápicos. Os antagonistas dos receptores de 5-HT3 combinados com glicocorticóides são o regime de tratamento habitual. A incapacidade de controlar eficazmente os sintomas agudos de forma atempada aumenta o risco de CINV atrasado.
CINV atrasado: O CINV atrasado ocorre geralmente 24-48 h após a quimioterapia e pode por vezes durar até 1 semana. Ocorre em cerca de 40-50% dos pacientes de quimioterapia. Estas reacções ocorrem tardiamente, duram mais tempo e têm sintomas relativamente leves. O mecanismo da sua ocorrência é desconhecido.
CINV fulminante: O CINV fulminante é definido como náuseas e vómitos graves que requerem tratamento antiemético de salvamento apesar do tratamento profiláctico do paciente.
CINV Refractário: CINV Refractário é a recorrência de vómitos após o paciente ter falhado o tratamento profiláctico anterior e o tratamento antiemético de salvamento.
Mecanismos do CINV
Pensa-se actualmente que o CINV é causado pelas seguintes vias principais.
(i) estimulação do tracto gastrointestinal por agentes quimioterápicos, libertação de neurotransmissores dos cromóforos, ligação dos neurotransmissores aos receptores apropriados e transmissão do vagus e nervos simpáticos para o centro de vómitos resultando em vómitos.
(ii) Estimulação directa da zona de desencadeamento quimiorreceptora (CTZ, localizada na base do 4º ventrículo) por agentes quimioterápicos e seus metabolitos, que por sua vez se transmite ao centro do vómito e desencadeia o vómito.
(iii) Estimulação directa das vias corticais por factores sensoriais e psicológicos que levam ao vómito, na maioria das vezes em antecipação do CINV.
Os neurotransmissores que causam vómitos são dopamina, histamina, 5-HT e substância P. Dopamina, 5-HT e substância P são os três neurotransmissores mais associados ao CINV e ligam-se ao receptor de dopamina correspondente 2, receptor 5-HT3 e receptor NK-1 respectivamente, estimulando o CTZ e o centro de vómitos e desencadeando a resposta ao vómito.
Factores Influenciadores do CINV
Os factores de influência estão divididos em duas categorias principais: farmacológicos e não farmacológicos.
Factores farmacológicos: Os factores farmacológicos estão relacionados com a força do efeito emetogénico dos fármacos quimioterápicos, a dose única do fármaco, a sua utilização e se os fármacos antieméticos foram utilizados eficazmente na quimioterapia anterior.
Factores não-farmacológicos: Os factores não-farmacológicos incluem idade, sexo, tolerância à ingestão de álcool, grau de vómitos durante a gravidez e grau de náuseas e vómitos da quimioterapia anterior. Os pacientes que são geralmente mais jovens, do sexo feminino, bebedores pobres, têm uma reacção pesada ao vómito da gravidez anterior, e têm CINV anterior mal controlado, correm um risco acrescido de náuseas e vómitos.
Princípios básicos para gerir os vómitos de quimioterapia em doentes com cancro
A prevenção de náuseas e vómitos é o objectivo fundamental.
Em doentes que recebem quimioterapia com risco moderado ou elevado de emese, podem persistir náuseas e vómitos durante 2 e 3 dias respectivamente após o fim da quimioterapia e a terapia antiemética deve ser administrada durante todo o período de risco de emese de quimioterapia.
Para náuseas e vómitos induzidos pela quimioterapia multi-droga combinada, o plano de tratamento deve ser baseado no medicamento com maior risco de emese.
Além disso, deve ser prestada atenção a outros factores potencialmente emetogénicos em doentes com cancro, incluindo obstrução intestinal, disfunção vestibular, metástases cerebrais, perturbações electrolíticas, uremia, uso de narcóticos opióides, perturbações gástricas concomitantes e factores psicossomáticos.
Prevenção e controlo do vómito antecipado
Protocolos ideais de tratamento antiemético durante cada ciclo de quimioterapia são fundamentais para prevenir vómitos antecipados. Os tratamentos comportamentais incluem terapia de relaxamento, dessensibilização sistemática, hipnose, devaneio, terapia musical, acupunctura e acupressão. Em termos de tratamento farmacológico, o alprazolam oral de 1 noite antes do tratamento ou lorazepam oral de 1 noite antes e a manhã do tratamento é actualmente recomendado.
Tratamento do CINV fulminante
Para o CINV fulminante, a prevenção é mais importante e mais fácil do que o tratamento.
O princípio geral de gestão é combinar outros antieméticos eficazes com diferentes mecanismos de acção, incluindo antipsicóticos, benzodiazepinas, canabinóides, antagonistas dos receptores de dopamina, fenotiazinas, antagonistas dos receptores de 5-HT3 e esteróides, sem superioridade ou inferioridade entre os vários tipos de drogas.
O tratamento do CINV fulminante enfatiza a pontualidade e não a dosagem a pedido. Se as náuseas e vómitos forem controlados, o tratamento continua com o mesmo regime, caso contrário deve ser utilizado um nível mais elevado de tratamento antiemético. Se o vómito frequente impede a administração oral, a administração rectal ou intravenosa é mais apropriada, e deve ser assegurada a ingestão adequada de líquidos para evitar perturbações electrolíticas.
A eficácia do actual regime antiemético deve ser reavaliada antes do próximo ciclo de quimioterapia, e se não for eficaz, o antiemético deve ser alterado. Além disso, deve prestar-se atenção aos factores não hemoterapêuticos associados ao CINV fulminante, tais como metástases cerebrais, distúrbios electrolíticos, infiltração de tumores intestinais ou função gastrointestinal anormal.
Quando a terapia antiemética não é eficaz, são recomendadas as seguintes medidas.
① Adição de aripitante para aqueles que não o tenham utilizado anteriormente.
(ii) Combinação com outros medicamentos antieméticos.
③ Ajuste da intensidade ou frequência do uso do antagonista do receptor 5-HT3 ou mudança para outro medicamento comparável.
④ Se o paciente estiver a receber quimioterapia paliativa, considerar o uso de outros regimes de quimioterapia com eficácia semelhante e menor risco de emetogenicidade.
⑤ Combinar medicamentos anti-ansiedade com tratamento com anti-eméticos.
Directrizes para a gestão de náuseas e vómitos induzidos por radioterapia
A prevenção de náuseas e vómitos induzidos por radioterapia (RINV) depende do local da radioterapia e se esta é combinada com quimioterapia; podem ser encontradas directrizes para a prevenção de CINV para a combinação de radioterapia e quimioterapia. Para quem recebe radioterapia abdominal superior ou sistémica, recomenda-se ondansetron ou granisetron oral diário e, se necessário, dexametasona oral; a profilaxia não é recomendada para outros sítios de radioterapia. Para aqueles que experimentam vómitos explosivos, recomenda-se o ondansetron oral diário.
Princípios de tratamento para a gestão de vómitos de quimioterapia de vários dias
Os pacientes que recebem vários dias de quimioterapia correm o risco tanto de vómitos agudos como de vómitos retardados, estando a emetogenicidade relacionada com o agente quimioterápico e a ordem pela qual este é administrado. Após o primeiro dia de quimioterapia, a emese aguda e retardada sobrepor-se-á e o tratamento da emese retardada deve ser adaptado à gravidade da emese do ciclo anterior de quimioterapia. Para quem recebe quimioterapia com risco moderado a elevado de emese, recomenda-se primeiro um antagonista dos receptores 5-HT3 antes de cada dia de quimioterapia e dexametasona uma vez por dia; para quem recebe quimioterapia com maior risco de emese retardada, a dexametasona deve ser administrada 2-3 dias após o fim da quimioterapia. Se o regime de quimioterapia já contém glucocorticoides, a adição de dexametasona não é recomendada. A utilização do palonosetron evita o incómodo de ter de utilizar diariamente um antagonista receptor 5-HT3 de primeira geração em quimioterapia de vários dias no passado. Arepitante é recomendado para uso em quimioterapia de vários dias com elevado risco de emetogénico ou de vómitos retardados e pode ser usado em combinação com um antagonista dos receptores 5-HT3 e dexametasona.