A fibrilação atrial (FA) é uma das perturbações arrítmicas mais comuns, sendo as complicações tromboembólicas, a função cardíaca comprometida e as perturbações do ritmo/taxa ventricular os principais riscos para os doentes com FA. Estudos epidemiológicos mostraram que a prevalência da fibrilação atrial na China é de 1,83% nos homens e 1,92% nas mulheres com mais de 60 anos de idade, sendo a fibrilação atrial não-valvar responsável por mais de 85% dos casos. Tanto em termos de sintomas clínicos como das graves consequências adversas da própria doença, a fibrilação atrial é susceptível de se tornar um enorme problema de saúde pública nas próximas décadas. Actualmente, o tratamento da fibrilação atrial, particularmente da fibrilação atrial persistente, é melhor alcançado por cirurgia, que é muito mais eficaz do que o tratamento medicamentoso. Foram desenvolvidos em paralelo procedimentos de cirurgia minimamente invasivos e ablação de cateteres para o tratamento da fibrilação atrial, que continuam a desempenhar um papel muito importante no tratamento da fibrilação atrial. Em termos de resultados globais, a taxa de sucesso da cirurgia minimamente invasiva para uma única ablação é superior a 90%, muito superior à taxa de sucesso da ablação do cateter de cerca de 50%, mas ainda não existe uma técnica única que possa alcançar uma taxa de sucesso de 100% para a fibrilação atrial persistente e refractária. Ablação cirúrgica minimamente invasiva a partir do epicárdio e ablação do cateter a partir do endocárdio, ambas com vantagens e deficiências próprias, podem melhorar muito a taxa de sucesso da fibrilação atrial persistente e refractária se ambas as técnicas forem aplicadas simultaneamente no tratamento da fibrilação atrial, com ablação combinada epicárdica e endocárdica e marcadores electrofisiológicos formando uma técnica “híbrida”. Neste artigo, com base na experiência do autor de utilizar ablação cirúrgica/catéter minimamente invasiva “híbrida” para o tratamento da fibrilação atrial, apresentamos uma visão geral do progresso da ablação cirúrgica/catéter minimamente invasiva e a técnica combinada “híbrida” para o tratamento da fibrilação atrial. Técnicas de ablação do cateter As técnicas de ablação do cateter são realizadas através de punção percutânea no endocárdio para isolar as veias pulmonares e o átrio esquerdo para a ablação. Contudo, devido às limitações da tecnologia de ablação por cateter, a taxa de sucesso da ablação ainda é baixa e a taxa de recorrência é alta, especialmente na fibrilação atrial persistente, a taxa de sucesso da ablação única é inferior a 30% e a taxa de sucesso após múltiplas ablações é de cerca de 50%. A taxa de sucesso 6 anos após a ablação de um único cateter foi reportada internacionalmente como sendo de 23%, com 36% para a FA paroxística e 15% para a FA persistente. Embora a ablação do cateter tenha desvantagens como a má continuidade das linhas de ablação, fraca penetração na parede, baixa taxa de cura única, elevada proporção de pacientes que repetem o tratamento e pacientes que recebem doses elevadas de raios X, a ablação do cateter ainda tem certas vantagens: podem ser realizadas marcações electrofisiológicas detalhadas do endocárdio e ablação do istmo mitral e tricúspide, tornando mais fácil para os pacientes aceitarem nos seus corações. Então o que é exactamente a ablação dos cateteres que leva a baixas taxas de sucesso? Esta é a realidade que temos de enfrentar. Em primeiro lugar, a ablação endocárdica por radiofrequência é difícil de alcançar lesão transmural em cada local de ablação, com o resultado de 80% dos pacientes com fibrilação atrial recorrente terem algum tipo de recuperação potencial das veias pulmonares; em segundo lugar, é difícil alcançar um bloqueio bidireccional completo em cada linha de ablação e validar o bloqueio bidireccional para cada linha de ablação durante a ablação do cateter, neutralizando assim o efeito adicional destas linhas de ablação adicionais; e novamente, o A ablação do cateter não lida eficazmente com a aurícula esquerda, que é responsável por complicações tromboembólicas em doentes com fibrilação atrial; se a fibrilação atrial se repetir após a ablação do cateter, o doente não beneficiará de forma alguma da ablação do cateter, uma vez que ainda existe o risco de trombose, anticoagulação contínua, etc. Além disso, a ablação do cateter não pode lidar com os gânglios epicárdicos autonómicos. Em 1987, Cox concebeu o clássico procedimento Cox labirinto baseado no mecanismo da fibrilação atrial, que, apesar da complexidade do procedimento, assegurava a condução normal da excitação do seio, evitando o atrial Este procedimento, apesar da sua complexidade, assegurou a condução normal da excitação sinusal, evitou a dobra atrial, restabeleceu com sucesso a sincronização atrial e o ritmo sinusal, eliminando ao mesmo tempo o risco de trombose e reduzindo a incidência de AVC a longo prazo, com excelentes resultados. Desde então, os cirurgiões cardíacos de todo o mundo fizeram várias modificações ao labirinto tradicional de Cox para o tornar menos invasivo e menos arriscado, assegurando ao mesmo tempo que os resultados são largamente comparáveis. Ao mesmo tempo, com o advento de novos dispositivos de ablação, energia de ablação e estratégias de ablação, a cirurgia minimamente invasiva para o tratamento da fibrilação atrial tornou-se uma nova opção. Em 2005, Wolf aplicou pela primeira vez o procedimento do labirinto ao campo da cirurgia cardíaca minimamente invasiva, relatando bons resultados com isolamento das veias pulmonares e ressecção auricular esquerda através de pequenas incisões bilaterais da parede torácica. Devido à alta segurança e eficácia da ablação por radiofrequência toracoscopia e totalmente toracoscópica da fibrilação atrial, é agora uma modalidade de tratamento importante para a fibrilação atrial isolada. No entanto, esta técnica requer incisões bilaterais no peito e é ainda mais invasiva; além disso, esta técnica só é capaz de fazer linhas de ablação bilaterais das veias pulmonares circunflexas e não pode fazer linhas de ablação entre as veias pulmonares de ambos os lados, o que tem um certo impacto no resultado do procedimento. A ablação de fibrilação atrial minimamente invasiva de May é um novo tratamento seguro e altamente eficaz para a fibrilação atrial. O procedimento está perfeitamente concebido: altera eficazmente o status quo da ablação do cateter para grandes átrios, e proporciona um tratamento intuitivo e direccionado para partes e estruturas específicas do coração (por exemplo, a região auricular esquerda, o plexo autonómico), com as vantagens de uma alta taxa de cura única, trauma mínimo, linhas de ablação contínua e boa penetração na parede. O procedimento também permite a ablação do gânglio epicárdico autonómico e do ligamento de Marshall e a remoção da aurícula esquerda. O procedimento é preciso, melhora significativamente o efeito de ablação e abre uma nova via de tratamento para pacientes com fibrilação atrial isolada. A ablação por fibrilação atrial minimamente invasiva de Maio tem também uma taxa de sucesso de cerca de 90% para a fibrilação atrial persistente, que é actualmente a técnica mais bem sucedida e menos invasiva do mundo. Para os pacientes que recaíram após o procedimento, também não há necessidade de continuar a tomar anticoagulantes porque o trombo atrial esquerdo é removido durante o procedimento, eliminando a origem do trombo e reduzindo os inconvenientes e complicações medicamentosas associados. No entanto, a cirurgia minimamente invasiva também tem os seus inconvenientes. Por exemplo, devido à anatomia e à natureza do procedimento de ablação cirúrgica minimamente invasivo, não é possível abloquear eficazmente o istmo mitral e tricúspide para eliminar completamente a taquicardia sinusal e o tremor atrial no período pós-operatório. Após compreender as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente invasiva e da ablação do cateter, é fácil ver que as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas têm uma taxa de cura cirúrgica muito elevada, mas um único procedimento ainda não consegue atingir uma taxa de sucesso de 100%. A ablação do cateter, por outro lado, é inerentemente deficiente em FA persistente, mas esta deficiência pode ser conseguida por ablação cirúrgica. Portanto, se técnicas cirúrgicas minimamente invasivas e ablação do cateter puderem ser eficazmente combinadas para se complementarem mutuamente, o tratamento da fibrilação atrial pode alcançar um efeito “1+1>2”. Com isto em mente, foi desenvolvida a estratégia cirúrgica “híbrida” de combinar a cirurgia minimamente invasiva com a ablação do cateter. A cirurgia de fibrilação atrial “híbrida” é definida como um paciente que recebe tratamento de ablação por epicárdio (cirurgia minimamente invasiva) + endocárdica (ablação por cateter) de fibrilação atrial. O procedimento cirúrgico e a ablação do cateter podem ser realizados simultânea ou sequencialmente ao longo de um período de tempo. O procedimento “híbrido” é actualmente o nível mais elevado de tratamento no campo da fibrilação atrial, que combina técnicas cirúrgicas minimamente invasivas e técnicas de cateter, cada uma tirando partido das forças da outra e complementando-se mutuamente, expandindo as indicações de ablação por radiofrequência da fibrilação atrial e aumentando grandemente a taxa de sucesso de um único procedimento, resultando numa taxa de ablação de 100 O procedimento alargou as indicações para a ablação RF e melhorou muito a taxa de sucesso de um único procedimento, resultando numa taxa de ablação de 100%. O procedimento é um marco no tratamento da fibrilação atrial, uma vez que permite aos médicos multidisciplinares e polivalentes trabalharem em conjunto para acabar com a fibrilação atrial na mesa operatória. As vantagens do procedimento “híbrido” são: 1) danos mais definitivos e duradouros da linha de ablação, um factor decisivo na taxa de sucesso do tratamento da FA, que é realizado principalmente através de cirurgia minimamente invasiva; 2) remoção do otocárdio esquerdo, que elimina essencialmente o risco de trombose e embolia devido à FA, que também é realizada através de cirurgia minimamente invasiva; 3) epicárdio 3. ablação do gânglio vagal e do ligamento de Marshall, que elimina ao máximo o “solo” para a manutenção da fibrilação atrial, principalmente por cirurgia minimamente invasiva; 4. marcadores electrofisiológicos para verificar o efeito de ablação de todas as linhas de ablação e, se necessário, para adicionar alguns pontos e linhas de ablação, especialmente para a válvula mitral, istmo tricúspide e linha de fronteira, o que não pode ser feito por cirurgia minimamente invasiva. Estas técnicas são realizadas pelo cirurgião ablação por cateter, especialmente para ablação da válvula mitral, istmo tricúspide e bordas onde a cirurgia minimamente invasiva não é possível. As técnicas de ablação “híbrida” cirúrgica/de cateter minimamente invasivas são o procedimento mais bem sucedido disponível, pois completam essencialmente todos os componentes de ablação e tratamento actualmente aceites no tratamento da fibrilação atrial. Ablação “híbrida” cirúrgica/catéter minimamente invasiva requer um cirurgião de fibrilhação atrial altamente qualificado para trabalhar em estreita colaboração com um electrofisiologista cardíaco de primeira classe para maximizar os resultados. Diferentes estudiosos têm diferentes recomendações relativamente à sequência de procedimentos. A visão internacional prevalecente é que a cirurgia minimamente invasiva deve ser realizada em primeiro lugar, seguida de ablação do cateter. Este ponto de vista coincide com a nossa recomendação. As razões para isto são as seguintes: 1. a cirurgia minimamente invasiva tem uma elevada taxa de sucesso global e pode ser realizada intra-operatoriamente para completar quase todas as linhas de ablação e focos no átrio esquerdo, e a linha de ablação está completa e tem boa permeabilidade de parede. A ablação pode ser realizada após uma cirurgia minimamente invasiva para marcar ainda mais a integridade da linha de ablação e para marcar outros focos possíveis de excitação, completando ao mesmo tempo algumas das linhas de ablação, tais como a ablação das linhas do istmo mitral e tricúspide. Em termos de indicações para o procedimento, recomendamos uma abordagem “híbrida” para pacientes com 1) fibrilação atrial persistente complexa, especialmente se a doença for de longa duração (fibrilação atrial persistente de longa duração), com aumento atrial esquerdo significativo, e onde não são esperados resultados de cirurgia minimamente invasiva simples ou ablação do cateter. 2) pacientes que falharam a ablação anterior do cateter; e 3) pacientes que recaíram após a ablação cirúrgica da fibrilação atrial. Pacientes recorrentes após a ablação. A escolha de técnicas de ablação minimamente invasivas cirúrgicas/catéteres “híbridos” Existem dois modos de técnicas de ablação minimamente invasivas cirúrgicas/catéteres “híbridos”. Um é um procedimento ‘híbrido’ simultâneo, ou seja, ablação simultânea, em que todo o procedimento é realizado numa sala de operações ‘híbrida’ (também conhecida como sala de operações combinada), que deve ser equipada com cirurgia cardíaca, cateterização, uma máquina DSA e um gravador polifisiológico. No final do procedimento cirúrgico minimamente invasivo, o electrofisiologista cardíaco é responsável por marcadores electrofisiológicos (por exemplo, eléctrodos do seio coronário e eléctrodos das veias pulmonares) e pela conclusão da ablação parcial de linhas como o istmo tricúspide. Esta abordagem é também conhecida como um procedimento “one-stop hybrid”, que combina as vantagens da cirurgia minimamente invasiva e da ablação do cateter, complementando-se mutuamente e evitando as desvantagens da ablação cirúrgica sem marcadores electrofisiológicos detalhados, e as deficiências inerentes à ablação médica com a sua elevada taxa de recorrência. Evita também a desvantagem inerente de uma elevada taxa de recorrência da ablação médica. Contudo, o procedimento é dispendioso e requer trabalho de equipa multidisciplinar, o que actualmente só é possível em alguns centros cardíacos na China. Outro modelo é o procedimento “híbrido” por fases, no qual o paciente é submetido primeiro a uma cirurgia minimamente invasiva e depois a uma especiação electrofisiológica e ablação 3-6 meses após o procedimento ou após a recorrência da fibrilação atrial e outras taquicardias atriais, mas se o procedimento “híbrido” por fases for escolhido No entanto, se for escolhido um procedimento “híbrido” faseado, a combinação de medicamentos após cirurgia minimamente invasiva pode afectar a fiabilidade dos marcadores electrofisiológicos da segunda fase e pode mascarar algumas das lesões subjacentes. Estes dois tipos de hibridação são preferíveis à hibridação simultânea, ou ‘one-stop hybridisation’, e os resultados alcançados são definitivos. A ablação cirúrgica/de cateter ‘híbrida’ minimamente invasiva aborda desafios que a ablação cirúrgica e de cateter minimamente invasiva por si só não pode abordar, por exemplo, o facto de que após uma ablação cirúrgica minimamente invasiva falhada, é muitas vezes improvável que os pacientes se submetam novamente ao procedimento, especialmente a curto prazo, quando a repetição de procedimentos é improvável. Além disso, a ocorrência de taquicardia atrial e flutter atrial após a ablação cirúrgica minimamente invasiva deve ser abordada através de exame electrofisiológico e ablação precisa do cateter, enquanto a taxa de sucesso da reablação em casos de ablação falhada do cateter permanece baixa, fazendo da ablação cirúrgica a escolha óbvia. Portanto, com mais centros a realizar ablação “híbrida”, há razões para acreditar que o futuro do tratamento da FA persistente complexa será mais brilhante.