Recentemente muitos pacientes têm sido perturbados por elevações inexplicáveis de bilirrubinas (icterícia), especialmente para aqueles sem historial de doença hepática crónica e sem sintomas óbvios, e a ‘icterícia’ tornou-se um ‘ataque cardíaco’ que afecta o trabalho e a vida. Então o que pode exactamente causar o aumento da bilirrubina? A icterícia é um sinal de doença hepática? Todos os casos de elevação da bilirrubina requerem tratamento? Eis uma breve descrição das causas clínicas comuns da elevação da bilirrubina. A icterícia é um sintoma e sinal de amarelamento da pele, membranas mucosas e esclera devido a um aumento da bilirrubina no soro (a fonte, absorção, ligação, conversão e transporte, excreção e reabsorção da bilirrubina são omitidos). A bilirrubina normal máxima é 17,1 μmol/l, dos quais 3,42 μmol/l é bilirrubina conjugada (bilirrubina directa, CB) e 13,68 μmol/l é bilirrubina não conjugada (bilirrubina indirecta, UCB), que não é facilmente detectável clinicamente e é conhecida como icterícia oculta, e mais de 34,2 μmol/l é reconhecível a olho nu e é conhecida como icterícia aberta. Clinicamente, pode ser dividida em quatro categorias de acordo com a causa: 1. Icterícia hemolítica Qualquer doença que possa causar destruição maciça de glóbulos vermelhos e produzir hemólise pode causar icterícia hemolítica. Existem duas grandes categorias de doenças comuns, como se segue. (1) Anemia hemolítica congénita: por exemplo, talassemia (hemoglobinopatia), esferocitose hereditária. (2) Anemia hemolítica adquirida: por exemplo, anemia hemolítica auto-imune, deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase hereditária (sericea), hemólise após transfusão alogénica, hemólise do recém-nascido, malária falciparum, medicamentos como a primaquina, veneno de cobra, envenenamento por muscarina, hemoglobinúria paroxística do sono, etc. A icterícia hemolítica caracteriza-se por uma predominância de bilirrubina indirecta elevada, a icterícia é geralmente suave, sem prurido da pele, mas com manifestações da doença primária. Por exemplo, na hemólise aguda pode haver febre, arrepios, dores nas costas, dores de cabeça, vómitos, e vários graus de anemia e hemoglobinúria (urina cor de molho de soja), e mesmo insuficiência renal em casos graves; na hemólise crónica pode haver anemia e esplenomegalia. O tratamento é principalmente baseado na causa primária. 2, icterícia hepatocelular Várias doenças hepáticas, tais como hepatite viral, hepatite tóxica, doença hepática relacionada com drogas, doença hepática metabólica hereditária, hepatite auto-imune, vários tipos de cirrose, cancro primário e secundário do fígado, septicemia e leptospirose, podem causar icterícia devido a danos difusos nas células hepáticas. Este tipo de icterícia caracteriza-se por um aumento da bilirrubina directa e indirecta, bem como outros sinais de danos no fígado, tais como um aumento de várias enzimas hepáticas, uma diminuição da albumina (inversão da razão branco/bulbo) e mecanismos de coagulação prejudicados. O nível de bilirrubina reflecte directamente o grau de inflamação e necrose hepática. A elevação progressiva da bilirrubina pode ser um sinal de insuficiência hepática, e o foco principal deste tipo de icterícia é a causa e o tratamento hepático protector. 3, icterícia obstrutiva (icterícia de depressão biliar) de acordo com o local de obstrução pode ser dividida em duas categorias: obstrução extra-hepática da via biliar e obstrução intra-hepática da via biliar. (1) As doenças comuns que causam obstrução dos canais biliares extra-hepáticos incluem pedras nos canais biliares comuns, estrangulamentos, edemas inflamatórios, vermes redondos, tumores e atresia biliar congénita; as doenças comuns ou causas de obstrução dos canais biliares devido à compressão extra-biliar incluem cancro da cabeça do pâncreas, pancreatite crónica com cabeça alargada do pâncreas, falta de cancro especial da barriga da panela, cancro do canal biliar comum, carcinoma hepatocelular e gânglios linfáticos alargados em redor da região hilar ou canal biliar comum (metástase do cancro). (2) A obstrução da via biliar intra-hepática pode ser subdividida em depressão biliar obstrutiva intra-hepática e depressão biliar intra-hepática. O primeiro é comumente visto em pedras de sedimentos biliares intra-hepáticos, embolias cancerosas (sobretudo carcinoma hepatocelular), e Schistosoma mansoni; o segundo é comumente visto em hepatite viral do canal biliar capilar, depressão biliar relacionada com drogas (por exemplo clorpromazina, metiltestosterona, contraceptivos orais, etc.), sepse bacteriana, icterícia recorrente durante a gravidez, cirrose biliar primária, e raramente após cirurgia cardíaca ou abdominal. A icterícia obstrutiva (icterícia biliosa) caracteriza-se por uma bilirrubina directa predominantemente elevada acompanhada de prurido, um aumento acentuado dos indicadores da função hepática, tais como fosfatase alcalina e glutamil transpeptidase e, em casos graves de obstrução, uma fezes de cor argilosa pálida ou branca. A bilirrubina indirecta pode também aumentar significativamente em fases posteriores à medida que a função hepática se torna mais prejudicada. O tratamento deste tipo de icterícia baseia-se no alívio da obstrução, benefício biliar, anti-inflamação e protecção do fígado. A icterícia congénita não hemolítica refere-se a um defeito congénito no metabolismo da bilirrubina e é mais frequentemente observada em bebés, crianças pequenas e adultos jovens, muitas vezes com uma história familiar. É frequentemente desencadeada por constipações ou exercício, infecção ou fadiga, mas o doente está geralmente de boa saúde. Este tipo de icterícia é menos comum clinicamente e pode por vezes ser mal diagnosticado como doença hepatobiliar. Algumas das doenças comuns que se enquadram nesta categoria de icterícia são as seguintes. (1) Síndrome de Gilbert: O mecanismo da icterícia é devido a uma assimilação deficiente da bilirrubina não conjugada por hepatócitos (a forma mais comum de icterícia familiar na prática clínica) e a uma glucuronosiltransferase inadequada nos microsomas hepatócitos. A doença caracteriza-se por testes de função hepática normal que não a icterícia e aumento das concentrações séricas de bilirrubina não conjugada, que geralmente não requerem tratamento e são uma das causas clínicas mais comuns de bilirrubina simples indirecta elevada. (2) Síndrome de Dubin-Johnson: A causa da icterícia é uma deficiência no transporte e secreção da bilirrubina não conjugada para os canais biliares capilares após a conversão da bilirrubina não conjugada em bilirrubina conjugada nos hepatócitos. A doença é caracterizada por um aumento da bilirrubina conjugada com soro e tem um bom prognóstico. (3) Síndrome do rotor: a icterícia ocorre como resultado da diminuição parcial da captação de bilirrubina não conjugada pelos hepatócitos e a secreção de bilirrubina conjugada nos ductos biliares capilares. A doença caracteriza-se por um aumento da bilirrubina não conjugada e conjugada no soro. O prognóstico é geralmente bom. (4) Síndrome de Crigler-Najjar: a icterícia ocorre devido à falta de glucuronosiltransferase nas partículas hepatocitárias, que impede a conversão da bilirrubina não conjugada em bilirrubina conjugada. A primeira é propensa à encefalopatia de bilirrubina (icterícia nuclear) devido à elevada concentração de bilirrubina não conjugada no sangue e à sua forte afinidade pelo tecido adiposo no tecido cerebral, e é mais frequentemente observada em recém-nascidos. Como se pode ver pelo acima exposto, as causas de icterícia podem por vezes ser muito complexas, com múltiplos factores que se sobrepõem ao mesmo tempo, enquanto outras vezes as causas são muito simples e podem ser facilmente identificadas com observação cuidadosa. Também se pode aprender que a icterícia nem sempre é causada por doença hepática e que nem toda a bilirrubina elevada precisa de ser tratada. Se notar icterícia na sua vida diária ou durante um exame físico, deve estar alerta e procurar cuidados médicos atempadamente, mas deve também analisá-la calmamente e não entrar em pânico.