O tratamento farmacológico da hiperglicemia baseia-se principalmente nas duas principais alterações fisiopatológicas que conduzem a uma elevada glicemia no sangue humano – resistência à insulina e diminuição da secreção de insulina. Os agentes hipoglicémicos orais podem ser divididos em secretagogos pró-insulina (sulfonilureias, glinidas, inibidores DPP-4) e secretagogos não insulínicos (biguanidas, TZDs, inibidores de alfa-glucosidase), dependendo dos seus efeitos. As sulfonilureias e glinidas estimulam directamente a secreção de insulina; os inibidores DPP-4 aumentam as concentrações de GLP-1 reduzindo a decomposição da GLP-1 no organismo, promovendo assim a secreção de insulina; o principal efeito farmacológico dos biguanidas é reduzir a produção de glicose hepática; o principal efeito farmacológico das TZD é melhorar a resistência à insulina; o principal efeito farmacológico dos inibidores da glucosidase α- é retardar a secreção de hidratos de carbono no intestino O principal efeito farmacológico dos inibidores da alfa-glucosidase é retardar a absorção digestiva dos hidratos de carbono no intestino. A terapia nutricional médica e a terapia de exercício para a diabetes são as medidas básicas para controlar a hiperglicemia na diabetes tipo 2. A diabetes tipo 2 é uma doença progressiva. No curso natural da diabetes tipo 2, a função das células beta pancreáticas diminui gradualmente à medida que a doença progride, com pouca alteração no grau de resistência à insulina. Como resultado, a dependência de meios exógenos de controlo glicémico aumenta à medida que a diabetes tipo 2 progride. A terapia combinada entre medicamentos orais é frequentemente necessária na prática clínica. Os seis tipos de agentes hipoglicémicos orais para a diabetes habitualmente utilizados na prática clínica incluem: 1. Biguanidas: (para reduzir a produção de glicose hepática e melhorar a resistência periférica à insulina, com metformina) Os principais biguanidas actualmente utilizados na prática clínica são o cloridrato de metformina. A principal acção farmacológica da metformina é a de baixar a glicose no sangue reduzindo a produção de glicose hepática e melhorando a resistência periférica à insulina. Metformina é recomendada em muitas directrizes nacionais e internacionais para a diabetes como droga de primeira linha e como droga de base em combinação para o controlo da hiperglicemia em pacientes com diabetes tipo 2. Os ensaios clínicos demonstraram que a metformina pode reduzir o HbA1c em 1% a 2% e pode levar à perda de peso. No ensaio UKPDS foi também demonstrada a metformina para reduzir os eventos cardiovasculares e a morte em doentes obesos com diabetes tipo 2. A metformina por si só não causa hipoglicemia, mas quando utilizada em combinação com insulina ou agentes insulinotrópicos pode aumentar o risco de hipoglicemia. O principal efeito secundário da metformina são as reacções gastrointestinais. Começar com uma dose pequena e aumentar gradualmente a dose é uma forma eficaz de reduzir as reacções adversas. Um efeito secundário grave raro da metformina é a indução da acidose láctica. Por conseguinte, está contra-indicado em doentes com insuficiência renal (nível de creatinina no sangue >1,5mg/dl nos homens e >1,4mg/dl nas mulheres ou taxa de filtração glomerular <60ml/min), insuficiência hepática, infecção grave, hipoxia ou cirurgia importante. A metformina deve ser temporariamente descontinuada quando são utilizados agentes de contraste iodados para exames de contraste. 2. As sulfonilureias (agentes insulinotrópicos, incluindo glibenclamida, glimepirida, gliclazida, glipizida e glipizida) As sulfonilureias são agentes insulinotrópicos, e o seu principal efeito farmacológico é baixar a glicose no sangue estimulando a secreção de insulina das células beta pancreáticas e aumentando os níveis de insulina no corpo. Os ensaios clínicos demonstraram que as sulfonilureias podem reduzir o HbA1c em 1% a 2%, e são os principais medicamentos recomendados nas directrizes sobre diabetes formuladas por muitos países e organizações internacionais para controlar a glicemia elevada em doentes com diabetes tipo 2. As principais sulfonilureias actualmente disponíveis na China são glibenclamida, glimepirida, gliclazida, glipizida e glipizida. As sulfonilureias podem causar hipoglicemia se utilizadas de forma inadequada, especialmente em doentes idosos e com insuficiência hepática e renal; também podem causar aumento de peso. Em doentes com insuficiência renal ligeira, a glipizida é a escolha apropriada. Quando os pacientes têm uma adesão deficiente, recomenda-se que tomem uma sulfonilureia que é tomada apenas uma vez por dia. A sulfonilureia é uma combinação em dose fixa que contém glibenclamida e uma variedade de ingredientes herbais chineses. 3. Tiazolidinadiones (redução do açúcar no sangue através do aumento da sensibilidade das células-alvo à acção da insulina, com rosiglitazona e pioglitazona) Tiazolidinadiones (TZDs) reduz o açúcar no sangue principalmente através do aumento da sensibilidade das células-alvo à acção da insulina. Os principais TZDs actualmente disponíveis na China são o maleato de rosiglitazona e o cloridrato de pioglitazona. Os ensaios clínicos demonstraram que as TZDs podem reduzir o HbA1c em 1,0% a 1,5%. As TZDs não causam hipoglicémia quando usadas isoladamente, mas podem aumentar o risco de hipoglicémia quando usadas em combinação com secretagogos de insulina ou proinsulina. A utilização de TZD está também associada a um risco acrescido de fractura e insuficiência cardíaca. Este medicamento está contra-indicado em doentes com insuficiência cardíaca [New York Heart Association (NYHA) classe cardíaca II ou superior], doença hepática activa ou transaminases elevadas mais de 2,5 vezes o limite superior do normal, e um historial de osteoporose grave e fracturas. O uso de rosiglitazona é estritamente limitado na China devido a questões de segurança controversas. A rosiglitazona e a sua combinação só devem ser consideradas em doentes com diabetes que não tenham utilizado rosiglitazona e a sua combinação em casos em que outros agentes hipoglicémicos não estejam disponíveis ou em que o controlo glicémico não possa ser alcançado com outros agentes hipoglicémicos. Para aqueles que já estão a usar rosiglitazona e a sua combinação, o risco de doença cardiovascular deve ser avaliado e a decisão de continuar a usar o medicamento deve ser tomada após pesar os prós e os contras da utilização do medicamento.4. Os glinídeos (agentes insulinotrópicos, incluindo repaglinida, nateglinida e miglinida) são agentes insulinotrópicos não sulfonéreos, e os comercializados na China incluem repaglinida, nateglinida e miglinida. Este tipo de droga estimula principalmente a secreção precoce de insulina para baixar o açúcar no sangue pós-prandial, com as características de absorção rápida, início rápido e curta duração de acção, e pode baixar o HbA1c em 0,3% a 1,5%. Estes medicamentos precisam de ser tomados imediatamente antes das refeições e podem ser usados sozinhos ou em combinação com outros medicamentos hipoglicémicos (excepto sulfonilureias). Os efeitos secundários comuns dos glinídeos são hipoglicémia e aumento de peso, mas o risco e extensão da hipoglicémia é menor do que o das sulfonilureias. 5. α-glucosidase inhibidores da glicose (inibem a absorção de hidratos de carbono na parte superior do intestino delgado e glicemia inferior, com acarbose, voglibose e miglitol) α-glucosidase inibe a glicemia inferior pós-prandial através da inibição da absorção de hidratos de carbono na parte superior do intestino delgado. São indicados para doentes com hidratos de carbono como principal componente alimentar e glicose sanguínea pós-prandial elevada. Os inibidores da glucosidase α listados na China incluem acarbose, voglibose e miglitol. Os inibidores da glucosidase α podem reduzir o HbAlc em 0,5% a 0,8% sem aumentar o peso corporal e têm uma tendência para reduzir o peso corporal. Os inibidores da glucosidase α podem ser combinados com sulfonilureias, biguanidas, TZDs ou insulina. Os inibidores da glucosidase α são normalmente associados a reacções gastrointestinais tais como distensão e exaustão abdominal. Começar com pequenas doses e aumentá-las gradualmente é uma forma eficaz de reduzir as reacções adversas. A hipoglicemia geralmente não ocorre quando se toma esta classe de medicamentos sozinha; se a hipoglicemia ocorrer em doentes com inibidores combinados de alfa-glucosidase, a glicose ou o mel devem ser utilizados para tratamento, enquanto que o consumo de sacarose ou alimentos amiláceos é menos eficaz na correcção da hipoglicemia. 6. Inibidores de peptidase-4 dipeptidyl (a inactivação da GLP-1 é reduzida, o que por sua vez aumenta a secreção de insulina e inibe a secreção de glucagon e reduz a glicose no sangue, incluindo sitagliptin, saxagliptin e vincristina). A GLP-1 aumenta a secreção de insulina e inibe a secreção de glucagon de uma forma dependente da concentração de glicose. Os inibidores DPP-4 actualmente disponíveis na China são sitagliptin, saxagliptin e vildagliptin. Os ensaios clínicos, incluindo em doentes chineses com diabetes tipo 2, demonstraram que a selegilina pode reduzir o HbA1c em 1,0%. A utilização exclusiva de inibidores DPP-4 não aumentou o risco de hipoglicémia e não aumentou o peso corporal. Quando usado em doentes com insuficiência renal, deve ter-se o cuidado de reduzir a dose do medicamento de acordo com as instruções do mesmo.