Definição de anemia renal
Muitos doentes com doença renal crónica desenvolverão gradualmente uma tez pálida, pálidos e leitos de unhas, fadiga e sonolência, fraco desempenho mental, resistência à actividade acentuadamente reduzida, tonturas, dores de cabeça, zumbido, visão desfocada, má concentração, ataques de pânico, aperto e falta de ar no peito, perda de apetite, náuseas e obstipação à medida que a doença progride lentamente, por isso, seja extra cauteloso para que possa ter anemia renal.
A anemia nefrogénica é uma complicação comum da insuficiência renal crónica no fim da vida, causada pela produção insuficiente de eritropoietina (Epo) nos rins ou por algumas substâncias tóxicas no plasma da uremia que interferem com a produção e metabolismo dos glóbulos vermelhos. O grau de anemia está frequentemente correlacionado com o grau de descompensação renal.
A anemia é diagnosticada de acordo com os critérios de diagnóstico recomendados pela OMS (Organização Mundial de Saúde) para anemia, idade >15 anos, hemoglobina <130 g/L em homens, <120 g/L em mulheres adultas não grávidas e <110 g/L em mulheres grávidas adultas. Este critério também é referido para a anemia renal. Normalmente, a maioria dos doentes com doença renal crónica, atingindo a fase 3, desenvolvem anemia.
Patogénese da anemia renal
Os glóbulos vermelhos, também conhecidos como eritrócitos, são o tipo mais numeroso de glóbulos vermelhos no sangue. Em pessoas saudáveis, os glóbulos vermelhos vivem cerca de 120 dias, mas em doentes êmicos vivem cerca de 90 dias devido à presença de toxinas êmicas. Os glóbulos vermelhos transportam oxigénio para todas as partes do corpo, e depois transportam produtos metabólicos a partir dessas partes, pelo que são uma “equipa de transporte” indispensável no nosso corpo. A hemoglobina e o ferro são as principais substâncias que compõem os eritrócitos. A anemia é simplesmente entendida como uma redução da concentração de hemoglobina funcionalmente normal no sangue e uma diminuição do número de eritrócitos. Uma redução da hemoglobina resulta numa redução do transporte de oxigénio, que é a base para a sobrevivência de todas as células do corpo, pelo que na anemia, todos os tecidos e órgãos em todo o corpo ficam privados de oxigénio.
A capacidade de uma pessoa saudável de manter uma concentração estável de hemoglobina e contagem de glóbulos vermelhos, nem demasiado nem pouco, depende da própria regulação do organismo, que requer as hormonas apropriadas para transmitir informação à medula óssea, o órgão produtor de sangue. Erythropoietin (EPO) é o “mensageiro” responsável pela transmissão desta informação. Quando o corpo é deficiente nesta hormona, a medula óssea reduz a produção de sangue, resultando em anemia. Os rins são o órgão que produz esta hormona. Quando os rins se esgotam, a produção de EPO diminui e a anemia desenvolve-se gradualmente. É por isso que os doentes com insuficiência renal necessitam de um suplemento exógeno de eritropoietina.
Como diz o ditado, se não houver matéria-prima para hematopoiese, a medula óssea não produzirá glóbulos vermelhos suficientes para nós, e mesmo que isso aconteça, eles não estarão na forma normal, grandes ou pequenos. A morfologia anormal torna os eritrócitos menos funcionais e mais vulneráveis à destruição. A produção de glóbulos vermelhos requer uma série de substâncias importantes, incluindo aminoácidos, gorduras, hidratos de carbono, bem como ferro e os factores de crescimento: ácido fólico e vitamina B12. Muito pouco ou muito destes podem causar toxicidade, pelo que são necessários testes de sangue regulares para orientar a dosagem da suplementação.
Além disso, algumas doenças sistémicas podem causar anemia. Estes incluem menstruação excessiva nas mulheres; perda de sangue durante a diálise e análises sanguíneas frequentes em doentes de hemodiálise; hiperparatiroidismo; úlceras pépticas e hemorróidas; infecções crónicas e doenças profissionais; certas doenças sanguíneas como a anemia aplástica e leucemia; e hipersplenismo na cirrose hepática.
Sintomas clínicos de anemia renal
Como é que sabe que tem anemia renal? Como o nome indica, a anemia renal requer dois factores: doença renal crónica e anemia.
A doença renal tem sido referida como o “assassino invisível” e muitos pacientes são diagnosticados com “uremia” no momento da consulta e perdem a oportunidade de serem tratados. A doença renal crónica é definida oficialmente como lesão estrutural ou funcional dos rins com duração superior a 3 meses, com ou sem diminuição da taxa de filtração glomerular; ou uma taxa de filtração glomerular inferior a 60ml/min/1,73m2 durante mais de 3 meses, com ou sem lesão renal. Parece demasiado complicado para os doentes consultar um nefrologista se tiverem dores nas costas, edema, má sorte, fraqueza, urgência e frequência urinária, micção dolorosa, aumento da noctúria, diminuição do volume de urina, aumento da cor da urina como chá grosso, hematúria e espuma de urina, etc. O médico determinará se pertence à população de doenças renais crónicas com base nos resultados dos testes e no efeito do tratamento. Os doentes com certas doenças crónicas, tais como hipertensão, diabetes, gota, pedras urinárias recorrentes, infecções recorrentes do tracto urinário, rim policístico, e aqueles que tomam analgésicos orais e medicamentos à base de ervas há muito tempo, devem também visitar regularmente o departamento de nefrologia para avaliar se há danos renais secundários. Assim que estiver no tratamento de doenças renais crónicas, terá de ser visto regularmente numa clínica de nefrologia (de preferência por um médico normal), e o seu médico examiná-lo-á e tratá-lo-á de acordo com a sua fase.
Uma vez atingido um determinado estádio de doença renal crónica, deve estar alerta para o desenvolvimento de anemia (ver artigo anterior para as causas). Como posso descobrir se estou anémico? Quando acorda de manhã e se olha ao espelho, tem o rosto e os lábios pálidos, a língua rachada, cabelo seco, magreza e letargia, unhas lisas (anticoronárias) que são lustrosas e propensas a partir-se; agora não consegue fazer o trabalho que normalmente é capaz de fazer, a sua resistência à actividade diminuiu significativamente, tem tonturas, dores de cabeça, zumbido, visão turva e falta de concentração; por vezes tem ataques de pânico, aperto e falta de ar no peito, ou ataques frequentes de angina se tiver doença arterial coronária. Muitos pacientes também sofrem de perda de apetite, indigestão, náuseas, obstipação, e em alguns casos, “xerofagia”. Se suspeitar que tem anemia, pode visitar um hospital para um exame de sangue de rotina. Com base nos critérios de diagnóstico da anemia, o seu médico poderá determinar se tem “anemia renal” e como tratá-la.
Objectivos e monitorização do tratamento (com base no consenso sobre o diagnóstico e tratamento da anemia renal da Associação de Médicos Nefrologistas Chineses)
I. Indicadores laboratoriais para avaliar a anemia.
(1) Hemograma completo: incluindo hemoglobina, indicadores de glóbulos vermelhos [incluindo volume médio de glóbulos vermelhos (MCV), volume médio de hemoglobina vermelha (MCH), concentração média de hemoglobina (MCHC)], contagem de glóbulos brancos, contagem de plaquetas.
(2) Contagem de reticulócitos.
(3) Armazenamento de ferro e indicadores de utilização de ferro: incluindo concentração de ferritina sérica, saturação da transferrina.
(4) Vitamina B12, ácido fólico, patologia da medula óssea e outros artigos, quando requerido pela condição.
(2) Quando realizar análises de sangue de rotina.
(1) A hemoglobina deve ser medida rapidamente sempre que os sintomas clínicos, sinais ou outros indicadores médicos sugiram anemia.
(2) Para doentes sem antecedentes de anemia e não tratados com eritropoietina: para as fases 1 a 3 de doença renal crónica, medir a hemoglobina pelo menos uma vez a cada 6 meses; para as fases 4 a 5 de doença renal crónica, aqueles que não iniciaram o tratamento de diálise, medir a hemoglobina pelo menos uma vez a cada 3 a 6 meses; para doentes com doença renal crónica fase 5 e diálise, medir a hemoglobina pelo menos uma vez a cada 1 a 3 meses.
(3) A frequência de medição deve ser aumentada para aqueles com antecedentes de anemia, recebendo terapia de eritropoietina, diálise ou a fase inicial do tratamento de diálise de manutenção; para doentes com doenças renais crónicas das fases 3 a 5 recebendo terapia de eritropoietina e não em diálise ou diálise peritoneal, pelo menos uma vez em cada 3 meses; para doentes com doenças renais crónicas da fase 5 recebendo hemodiálise, pelo menos uma vez por mês para hemoglobina.
(4) Os doentes com doença renal crónica que recebam terapia estável de eritropoietina devem ter o seu estado de ferro monitorizado pelo menos uma vez de 3 em 3 meses.
(5) Os doentes não sujeitos a diálise com patologias renais crónicas das fases 3-5 que não estejam a receber terapia com eritropoietina devem ter o seu estado de ferro monitorizado uma vez de 3 em 3 meses e devem ser avaliados primeiro para o estado de ferro na presença de anemia.
(6) Os pacientes em hemodiálise de manutenção que não recebem terapia de eritropoietina devem ter o seu estado de ferro monitorizado de 3 em 3 meses.
(7) A frequência da monitorização do estado do ferro deve ser aumentada quando surgem as seguintes condições para determinar se se deve iniciar, continuar ou parar a terapia com ferro: quando se inicia a terapia com eritropoietina; quando a dose de eritropoietina é ajustada; quando há hemorragia; quando a eficácia da terapia com ferro intravenoso é monitorizada; quando há outras condições que levam a mudanças no estado do ferro, tais como infecções co-inflamatórias não controladas.
III. valores-alvo para o tratamento da anemia.
(1) Hemoglobina >110 g/L (Hct> 33%), mas >130 g/L ou mais não é recomendado.
(2) Ferritina 100-500ug/l e saturação de transferrina >20% em doentes em diálise peritoneal.
Tendo escrito tanto, de facto, quero apenas dizer que os itens de monitorização realizados para o tratamento da anemia renal são complexos e os objectivos de tratamento que precisam de ser alcançados para diferentes pacientes precisam de ser formulados individualmente, por isso é melhor seguir os conselhos do médico responsável e da enfermeira especialista e fazer os testes a tempo para que o plano de tratamento possa ser ajustado a tempo.
Tratamento da anemia renal
Como a anemia renal não ocorre simplesmente devido a uma redução na produção de eritropoietina pelos rins, existem muitos outros factores a considerar. Muitos pacientes de diálise urémica terão uma combinação de outras condições que podem causar anemia, tais como infecção, hemorragia gastrointestinal, hipersplenismo e malignidade. Por conseguinte, o tratamento da anemia deve ser abrangente, detalhado e individualizado.
I. Encontrar a causa da anemia.
Para além da produção inadequada de eritropoietina devido à diminuição da função renal, outras causas de anemia incluem deficiência de ferro, doenças inflamatórias combinadas, perda de sangue crónica, hiperparatiroidismo, osteite fibrosa, toxicidade do alumínio, hemoglobinopatias, deficiência de vitaminas, mieloma múltiplo, malignidade, desnutrição, hemólise, diálise inadequada, aplicação de ACEI/ARB e agentes imunossupressores, hiperesplenismo, Anemia aplástica dos glóbulos vermelhos pura mediada por anticorpos eritropoietina (PRCA) e outras condições. Assim, visite prontamente o seu médico e a sua enfermeira e médico especializados ajudá-lo-ão a analisar a causa da sua anemia e a tratá-la pelas razões certas.
II. tratamento medicamentoso.
Não utilizar incorrectamente os fármacos que suplementam o sangue, e deve compreender estritamente as indicações para vários fármacos.
A maioria dos pacientes de diálise urémica necessita de um suplemento exógeno de eritropoietina, e a dose, frequência e via de administração da medicação deve ser ajustada de acordo com as alterações na hemoglobina. Normalmente os doentes em hemodiálise têm a opção de injecções intravenosas e subcutâneas (as aplicações intravenosas requerem doses mais elevadas). Os doentes em diálise peritoneal tendem a injectar-se em casa e as injecções subcutâneas são fáceis de aprender e convenientes de administrar. Não descontinuar a eritropoietina quando a hemoglobina exceder o limite superior do alvo, mas reduzir a dose lentamente. O hematócrito não mudará muito no início da descontinuação porque os eritrócitos em doentes urémicos vivem 60-90 dias, mas quando estes eritrócitos envelhecem e morrem e não são produzidos novos eritrócitos, o hematócrito cairá rapidamente.
Devido à redução do apetite dos pacientes urémicos, comem menos e o seu tracto gastrointestinal tem uma absorção e utilização limitadas de ferro nos alimentos. Os doentes em diálise peritoneal recebem ferro oral por conveniência na maioria dos casos devido à falta de acesso intravenoso aberto (os doentes em hemodiálise podem ser administrados directamente por via intravenosa por acesso durante a diálise). Os pacientes também podem ser aconselhados pelo seu médico a utilizar ferro intravenoso no hospital se houver uma diminuição persistente da hemoglobina e se a deficiência de ferro for evidente. Tanto o ferro insuficiente como o excessivo podem afectar a saúde e, por conseguinte, requerem acompanhamento e orientação por parte de um profissional de saúde.
A vitamina B12 e o ácido fólico estão indicados para o tratamento da anemia megaloblástica e a maioria dos pacientes em diálise não serão deficientes nestes dois elementos, embora possam ser pouco absorvidos se o paciente urémico tiver um sistema digestivo co-mórbido. O médico e os enfermeiros tratarão o paciente em conformidade, dependendo dos resultados dos testes de sangue do paciente e dos testes de vitamina B12 e ácido fólico.
Os andrógenos também podem ser utilizados como tratamento anti-anemia. Contudo, a droga pode causar masculinização (crescimento da barba, hirsutismo, acne, espessamento da voz, distúrbios menstruais, etc.), hipertensão, hipercalemia, retenção de sódio e distúrbios da próstata, o que limita a sua utilização na anemia renal. A maioria das directrizes também não recomenda a sua utilização no tratamento da anemia renal.
III. transfusão de sangue.
A principal vantagem da transfusão de sangue é que reduz ou corrige rapidamente a anemia e é particularmente útil em doentes com hemoglobina em rápido declínio. Ao tratar a anemia crónica, a transfusão de glóbulos vermelhos deve ser evitada tanto quanto possível quando a condição o permitir, a fim de reduzir o risco de reacções transfusionais. Os doentes adequados para transplante de órgãos devem evitar a transfusão de glóbulos vermelhos quando o seu estado o permite, para reduzir o risco de sensibilização alérgica. Por conseguinte, é importante obter as indicações correctas para a transfusão de sangue.
IV. cuidados dietéticos.
É melhor evitar o chá em doentes anémicos porque o ferro nos alimentos, sob a forma de hidróxido de ferro coloidal de 3-valentes, entra no tracto digestivo. Pela acção do suco gástrico, o ferro de alto valor é transformado em ferro de baixo valor antes de poder ser absorvido. No entanto, o chá contém ácido tânico, que tende a formar um bronzeado de ferro insolúvel depois de beber, dificultando assim a absorção do ferro. Em segundo lugar, o leite e alguns medicamentos que neutralizam o ácido estomacal podem dificultar a absorção do ferro, por isso tente não os consumir juntamente com alimentos que contenham ferro. Os alimentos ricos em ferro incluem fígado de porco, sangue de porco, carne magra, produtos lácteos, feijão, arroz, maçãs e vegetais de folhas verdes, que podem ser suplementados caso a caso. A vitamina C pode promover a conversão de ferro de alto-valente em ferro de baixo-valente, pelo que pode ser suplementada com refeições para promover a absorção do ferro.