Visão geral
Refere-se a adenomas que contêm estruturas tubulares e vilosas, a maioria deles é assintomática, mas alguns deles podem apresentar sintomas como sangue nas fezes e alteração dos hábitos intestinais, que estão intimamente relacionados com inflamação crónica a longo prazo, perturbações da flora intestinal e hereditariedade, etc. Uma vez confirmado o diagnóstico, é importante realizar a cirurgia o mais rapidamente possível.
Definição
O coriocarcinoma tubular é um tumor benigno que se origina no epitélio da mucosa do trato digestivo e que tem tecido adenomatoso tubular e coriocarcinomatoso.
É também conhecido como adenoma misto e tem um risco mais elevado de se tornar canceroso.
Os adenomas vilosos tubulares são mais comuns no reto e no cólon sigmoide, e este artigo centra-se nos adenomas vilosos tubulares colorrectais.
Incidência
Existe pouca informação sobre o adenoma viloso tubular na literatura, sendo a seguinte a incidência do adenoma viloso tubular colorrectal.
Os adenomas tubulares coriocapilares representam 5% a 10% dos adenomas colorrectais.
A prevalência é mais elevada nos homens do que nas mulheres.
A prevalência é baixa em pessoas com menos de 40 anos de idade e mais elevada acima dos 60 anos de idade.
Causas
Causas
O adenoma coriocapilar tubular é um subtipo de adenoma. A causa e a patogénese são desconhecidas e podem estar relacionadas com os seguintes factores
Hábitos alimentares
Dieta rica em gorduras e pobre em fibras a longo prazo, a ingestão elevada de gorduras afecta a produção de ácidos biliares e ácidos gordos, que por sua vez provocam a proliferação excessiva de tecidos e células epiteliais e, em última análise, induzem o adenoma coriocapilar tubular [1].
O consumo excessivo de alimentos a longo prazo agrava a carga sobre o trato intestinal, prejudica a função intestinal e aumenta o risco de proliferação de células intestinais, o que, por sua vez, causa adenoma viloso tubular.
Perturbação da flora intestinal
As perturbações da flora intestinal conduzem a uma inflamação crónica a longo prazo.
Os marcadores inflamatórios (proteína C-reactiva, espécies reactivas de oxigénio, fibrinogénio plasmático, etc.), que inibem a apoptose, promovem a proliferação celular, a angiogénese e as metástases, que por sua vez causam adenomas.
É comum em pessoas com doenças intestinais, doença hepática gorda não alcoólica, excesso de peso ou obesidade [3].
Factores genéticos
As pessoas com uma história familiar de adenoma têm um risco significativamente mais elevado de desenvolver a doença.
Estímulos inflamatórios crónicos a longo prazo
A obstipação prolongada, etc., pode provocar uma estimulação repetida da mucosa intestinal pelas fezes, causando inflamação crónica, e episódios prolongados podem causar adenoma das vilosidades tubulares.
Excesso de peso ou obesidade
Os doentes com excesso de peso ou obesidade têm uma proporção aumentada de tecido adiposo visceral, levando à libertação de factores inflamatórios como a proteína C-reactiva, que por sua vez induz o adenoma.
Anomalias metabólicas
O colesterol total, os triglicéridos, o ácido úrico e a dislipidemia são factores de risco para o desenvolvimento de adenoma.
Tabagismo e consumo de álcool
O consumo de álcool é um fator de risco para os adenomas, e os fumadores de longa duração têm uma prevalência três a quatro vezes superior à dos não fumadores [3].
Ficar acordado até tarde
Ficar acordado até tarde perturba o ritmo circadiano do corpo e afecta a apoptose no corpo, o que, por sua vez, aumenta o risco da doença.
Factores de risco
Os seguintes factores aumentam o risco de desenvolvimento de adenoma viloso tubular e são factores de alto risco para a doença.
Uma história familiar de adenomas e tumores malignos do trato digestivo.
Ter doença hepática gorda não alcoólica, hepatite viral crónica, transplante de fígado.
Doença inflamatória intestinal, esófago de Barrett, infeção por Helicobacter pylori, pólipos gástricos, melioidose colorrectal, enteropatia esquistossomótica.
Ter acromegalia, diabetes, excesso de peso ou obesidade.
Diarreia crónica, obstipação.
Noites prolongadas, tabagismo, consumo de álcool.
Ter maus hábitos alimentares: dieta rica em gordura, proteínas animais, açúcar, mastigar noz de bétel.
Ingestão de muito açúcar e bebidas açucaradas durante a adolescência.
Sintomas
A maioria dos adenomas vilosos tubulares não apresenta sintomas óbvios e, se estes ocorrerem, variam frequentemente consoante o tamanho, o número e a localização do adenoma.
Principais sintomas
Sangue nas fezes
A presença de sangue nas fezes é o sintoma mais comum.
É frequente haver sangue intermitente nas fezes, que é de cor vermelha viva e pode estar misturado com muco.
A maioria das fezes contém sangue e algumas delas não são visíveis a olho nu, mas a pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser positiva.
Pequenas quantidades crónicas de hemorragia durante um longo período de tempo podem levar à anemia.
Alterações dos hábitos intestinais
Pode haver uma sensação de defecação incompleta ou uma sensação de urgência.
Pode haver um aumento do número de evacuações ou uma diminuição da quantidade de fezes evacuadas de uma só vez.
Pode também ocorrer uma forma irregular das fezes, fezes finas ou compridas, e obstipação e diarreia persistentes.
Outros sintomas
Dor abdominal
Quando o adenoma grande puxa e faz com que o tubo intestinal fique preso ou obstruído, pode ocorrer distensão e dor abdominal.
Prolapso da massa
Um adenoma rectal grande e baixo com uma ponta pode prolapsar para fora do ânus durante a defecação.
Complicações
Os adenomas vilosos tubulares podem tornar-se cancerosos.
Carcinoma
Alguns adenomas vilosos tubulares podem evoluir para tumores malignos e têm uma certa taxa de cancro; quanto maior for o componente viloso, maior é a taxa de cancro.
Consoante a localização, pode transformar-se em cancro do cólon, cancro do reto, etc.
Na fase tardia, manifesta-se principalmente como um estado maligno, com emaciação extrema, órbitas oculares profundas, pele solta, atrofia muscular grave e estado de “pele e ossos”.
Tratamento médico
Departamento
Anorectologia
O exame físico revela a presença de pólipos ou adenomas nos intestinos, ou sintomas como sangue nas fezes, sensação de evacuação incompleta, sensação de urgência e peso, etc. Recomenda-se a consulta atempada de um médico.
Cirurgia geral
A cirurgia geral também pode ser consultada quando ocorrem os sintomas acima referidos.
Gastroenterologia
A gastrenterologia também pode ser consultada em caso de sintomas como a presença de sangue nas fezes.
Preparação
Como chegar ao médico: registo, preparação de documentos e problemas comuns.
Conselhos para o médico
Recomenda-se que vista roupas fáceis de vestir e despir antes da consulta, para que possa ser examinado pelo médico.
Lembrete especial: antes da consulta, pode tirar fotografias de quaisquer alterações na textura e cor das fezes, bem como de qualquer corrimento, para que o médico possa verificar.
Lista de controlo de preparação
Lista de controlo dos sintomas
Preste especial atenção à altura do início dos sintomas, aos sinais e sintomas especiais, etc.
Existem sintomas como sangue nas fezes, sensação de evacuação incompleta ou sensação de urgência?
Existem sintomas como dor abdominal, diarreia ou obstipação?
Quando é que estes sintomas começaram?
Existem factores de agravamento ou de alívio destes sintomas?
Lista de controlo do historial médico
Há antecedentes familiares de adenomas, tumores malignos do trato gastrointestinal?
Doença hepática gorda não alcoólica, hepatite viral crónica, transplante de fígado?
Existem casos de doença inflamatória intestinal, esófago de Barrett, infeção por Helicobacter pylori, pólipos gástricos, melioidose colorrectal, esquistossomose?
Sofre de acromegalia, diabetes, excesso de peso ou obesidade?
Fica acordado até tarde ou faz turnos noturnos?
Tem hábitos tabágicos e alcoólicos prolongados?
Tem maus hábitos alimentares, como uma dieta rica em gorduras e proteínas animais, rica em açúcar, mastigação de noz de bétele e excessos alimentares?
Consumiu demasiados açúcares e bebidas açucaradas durante a adolescência?
Tem diarreia e obstipação crónicas?
Lista de controlo
Resultados das análises efectuadas nos últimos 6 meses, que podem ser levados ao consultório médico
Exames laboratoriais: bioquímica do sangue, rotina de fezes + pesquisa de sangue oculto.
Exames imagiológicos: ressonância magnética (MRI)
Exame endoscópico: gastroscopia, enteroscopia, proctoscopia
Exame patológico: exame histopatológico
Lista dos medicamentos utilizados
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se estiverem disponíveis em caixas ou embalagens, levá-los para o consultório médico
Analgésicos: aspirina, ibuprofeno, rofecoxib, celecoxib, tramadol, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
história clínica
História familiar de adenoma, tumores malignos do trato gastrointestinal.
Doença hepática gorda não alcoólica, hepatite viral crónica, transplante de fígado.
Doença inflamatória intestinal, esófago de Barrett, infeção por Helicobacter pylori, pólipos gástricos, melioidose colorrectal, esquistossomose.
Ter acromegalia, diabetes, excesso de peso ou obesidade.
Ficar acordado até tarde durante muito tempo, fumar, beber álcool.
Ter maus hábitos alimentares: dieta rica em gordura, proteínas animais, açúcar, mastigar noz de bétel, comer em excesso.
Ingestão de muito açúcar e bebidas açucaradas durante a adolescência.
Diarreia e obstipação prolongadas.
Manifestações clínicas
Podem ocorrer sintomas como sangue nas fezes, alteração do hábito intestinal (sensação de defecação incompleta ou uma sensação de urgência e peso na defecação, aumento da frequência da defecação).
Podem também ocorrer dores abdominais, diarreia e obstipação.
Pode ser palpável uma massa à palpação rectal e o doente pode ter sensibilidade abdominal.
Exames laboratoriais
Bioquímica do sangue
Avaliam-se os níveis de lípidos e de glicose do doente.
Alguns doentes com adenoma viloso tubular podem ter níveis de triglicéridos, colesterol total, ácido úrico e lípidos superiores ao normal.
Exame de fezes + pesquisa de sangue oculto
Avalia se o doente tem hemorragia gastrointestinal e ajuda no diagnóstico de adenoma viloso tubular.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes é geralmente positiva em doentes com adenoma viloso tubular.
Imagiologia
Ressonância magnética (MRI)
A RMN pode proporcionar uma compreensão mais intuitiva da localização e da forma do adenoma viloso tubular, bem como do aumento dos gânglios linfáticos circundantes.
A RM do adenoma viloso tubular pode mostrar espessamento da parede intestinal ou nódulos ou massas de tecidos moles no lúmen intestinal, a maioria dos quais são solitários, e a morfologia é frequentemente arredondada, lobulada ou achatada, com bordos lisos do tumor.
Precauções
Retirar todos os objectos metálicos do corpo antes do exame.
Se o doente tiver um pacemaker metálico, um stent ou uma placa de aço no corpo, a RM não deve ser realizada. Se a RM for necessária, o pessoal deve ser informado do tipo de objectos metálicos existentes no corpo para avaliar se o exame pode ser realizado.
Endoscopia
Gastroscopia, enteroscopia, proctoscopia
Pode fornecer uma compreensão mais intuitiva da localização e do tamanho do coriocarcinoma tubular, etc. O tamanho, a forma e a relação com os tecidos circundantes têm um elevado grau de especificidade e sensibilidade.
Pode igualmente detetar o cancro e as lesões pré-cancerosas numa fase precoce, sendo também um importante meio de tratamento das lesões do aparelho digestivo.
A biopsia patológica ou a excisão total do tumor, enviada para exame patológico, pode confirmar claramente o diagnóstico.
Existe o risco de complicações como a hemorragia.
Durante o exame, deve tentar respirar profundamente e relaxar os músculos para facilitar o acesso endoscópico ao trato gastrointestinal.
Exame histopatológico
O exame histopatológico pode esclarecer a natureza da lesão e é o padrão de ouro para o diagnóstico do adenoma viloso tubular.
Durante a proctoscopia, é colhida uma porção do tecido tumoral para exame histopatológico, para esclarecer se se trata de um adenoma viloso tubular.
A colheita de amostras para exame histopatológico é invasiva e podem ocorrer complicações como hemorragias.
Diagnóstico diferencial
Ao considerar o adenoma viloso tubular na presença de dor abdominal, sangue nas fezes e alterações dos hábitos intestinais, deve ter-se o cuidado de o diferenciar das seguintes doenças
Cancro colorrectal
Semelhanças: Ambos podem apresentar sintomas como sangue nas fezes e alterações dos hábitos intestinais.
Diferenças
O cancro colorrectal é um tumor maligno, que é duro e não deve ser empurrado.
Também podem ocorrer sintomas como fezes com muco pus e sangue e dor anal.
O exame histopatológico pode encontrar células cancerígenas, que podem identificar os dois.
Lipoma colorrectal
Semelhança: ambos podem apresentar-se com dor abdominal.
Diferenças
O lipoma colorrectal é uma doença benigna comum do trato gastrointestinal, normalmente associada a anomalias metabólicas e à genética.
Os lipomas são moles, elásticos, com limites claros e superfície mucosa lisa.
A maioria pode ser inicialmente diagnosticada através de enteroscopia com elevação da submucosa e sensação tátil diferente.
O exame histopatológico pode definir diretamente o tipo de tumor e ajudar a identificá-lo.
Tratamento
Objetivo do tratamento: ressecção máxima do adenoma e prevenção do cancro.
Princípio do tratamento: uma vez diagnosticado, tratamento cirúrgico precoce.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico do adenoma viloso tubular e do adenoma colorrectal é basicamente o mesmo, incluindo principalmente a ressecção endoscópica e a microcirurgia endoscópica transanal (TEM), ressecção local transanal.
Ressecção endoscópica
Indicações
Para pólipos adenomatosos de base ampla com uma ponta ou diâmetro <2cm, que podem ser removidos endoscopicamente.
Contraindicação
O doente não pode colaborar.
Tendência para hemorragias ou utilização de medicamentos antitrombóticos.
Doença cardiopulmonar grave ou incapacidade de tolerar o tratamento endoscópico.
Os sinais vitais são instáveis.
Evidência fiável de infiltração do tumor na lâmina própria.
Doentes com suspeita de infiltração profunda da submucosa.
Abordagem cirúrgica
No caso de pólipos pequenos (≤5 mm), a ressecção é efectuada com uma lanceta de ansa fria.
Para pólipos pequenos (6-9 mm), a ressecção é efectuada com lancetas frias ou quentes.
Para adenomas com mais de 20 mm de diâmetro e cancro intestinal precoce, pode ser utilizada a dissecção endoscópica da submucosa (ESD).
Complicações pós-operatórias
As complicações pós-operatórias incluem principalmente hemorragia, perfuração, síndrome de eletrocoagulação (dor abdominal no local da cirurgia, febre, glóbulos brancos elevados, etc.) e desconforto abdominal.
As complicações pós-operatórias podem também ser não gastrointestinais e estão frequentemente relacionadas com as condições pré-existentes do doente.
Cuidados pós-operatórios
A monitorização cardíaca pós-operatória é frequentemente necessária para controlar de perto a frequência cardíaca e a pressão arterial, especialmente nos idosos e nas pessoas com outras doenças cardíacas, pulmonares e renais.
Descanse após a cirurgia e evite actividades vigorosas para evitar hemorragias e agravamentos.
Microcirurgia endoscópica transanal (TEM)
Indicações
Para adenomas rectais não-tibiais, de base ampla, cujo tumor ocupa menos de 75% da circunferência do lúmen intestinal rectal.
Contra-indicações
A TEM está contra-indicada em doentes com disfunção do esfíncter anal para evitar a incontinência anal pós-operatória.
Complicações cirúrgicas
Pode ocorrer febre transitória, diarreia, retenção urinária, hemorragia anal transitória (incluindo hemorragia da ferida rectal ou hemorragia hemorroidária interna causada pela dilatação anal), que frequentemente recupera por si só.
Podem também ocorrer fissuras da ferida rectal e incontinência anal temporária, que são geralmente ligeiras e recuperam frequentemente em poucos dias a três meses.
Nas mulheres, a parede anterior do reto inferior e médio é ressecada demasiado profundamente, o que pode provocar uma fístula retovaginal.
Raramente, pode ocorrer choque infecioso.
Excisão local transanal
Indicações
Para doentes com adenomas rectais com mais de 2 cm de diâmetro, localizados a menos de 7 cm do ânus e difíceis de ressecar por via endoscópica.
Cuidados pós-operatórios
A amostra de ressecção pós-operatória deve ser examinada patologicamente para garantir que as margens são negativas, caso contrário é necessária uma cirurgia adicional.
A monitorização cardíaca pós-operatória é utilizada para monitorizar de perto a frequência cardíaca e a pressão arterial.
Prestar atenção para proteger a incisão e evitar hemorragias.
Seguir rigorosamente o princípio da assepsia, mudar a gaze na incisão a tempo e manter a incisão seca.
Se a incisão for dolorosa após a cirurgia, pode aplicar-se gelo ou tomar um analgésico oral.
Medicação
Analgésicos
Aliviam a dor e aliviam o desconforto do doente.
Adequados para doentes com adenoma viloso tubular que apresentem sintomas de dor abdominal.
Medicamentos habitualmente utilizados: anti-inflamatórios não esteróides (ibuprofeno, rofecoxib, celecoxib), tramadol, etc.
Podem ocorrer reacções adversas como náuseas, vómitos, dispepsia, boca seca, sonolência, tonturas e obstipação.
Precauções
Tentar alternar entre diferentes medicamentos em vez de um único medicamento para evitar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos.
Tentar prolongar o intervalo de dosagem após a dor ter diminuído.
Prognóstico
Cura
Os adenomas tubulares coriocapilares não se curam por si próprios e normalmente não são incapacitantes.
O tratamento cirúrgico atempado com remoção máxima do adenoma tem um melhor prognóstico, mas existe a possibilidade de recorrência.
Se não for tratado ou se o tratamento normalizado não for atempado, pode ocorrer doença maligna se ocorrer transformação cancerosa, que pode causar a morte em casos graves.
Factores de prognóstico
O prognóstico dos adenomas coriocapilares tubulares está relacionado com a estrutura das vilosidades, o estado físico e a ocorrência de carcinoma.
Estrutura coriónica: geralmente, quanto menor for o componente coriónico, mais benigno é o adenoma e menos maligno é.
Estado físico: pacientes com melhor aptidão física e estado físico têm um prognóstico relativamente melhor.
Cancro ou não: o prognóstico do coriocarcinoma tubular sem cancro é melhor.
Risco
Os doentes com adenoma viloso tubular apresentam sintomas como sangue nas fezes, diarreia, obstipação, etc., e a sua capacidade física é reduzida, o que afecta a sua vida diária.
O adenoma viloso tubular pode tornar-se canceroso e ameaçar a vida do doente.
Diário
Gestão diária
Controlo da dieta
Evitar comer em excesso e comer com moderação.
Organizar a dieta de forma racional e comer alimentos mais nutritivos e fáceis de digerir, como o fungo preto e os cogumelos shiitake.
Consumir mais frutas e legumes frescos ricos em fibras alimentares e vitaminas, como o aipo, a banana e a maçã.
Coma menos alimentos ricos em gordura, como carnes gordas; coma menos alimentos picantes e estimulantes, como malagueta, alho, carneiro, churrasco, etc.
Gestão da vida
Evitar o esforço, prestar atenção ao descanso e garantir um sono suficiente.
É necessário um exercício adequado na vida quotidiana para melhorar a condição física e evitar uma baixa imunidade.
Apoio psicológico
Regular as emoções, tornar o humor alegre e bom, mentalmente ativo.
Aceitar a educação para a saúde para compreender os conhecimentos sobre o adenoma coriocapilar tubular e corrigir a perceção errada da doença.
Em caso de instabilidade emocional e de depressão psicológica, confiar em amigos e familiares, ou procurar ajuda junto do pessoal médico.
Se necessário, deve ser realizado um aconselhamento psicológico profissional para evitar que o efeito terapêutico seja afetado por problemas psicológicos.
Os familiares do doente devem prestar atenção às alterações psicológicas do doente na vida quotidiana.
Controlo da doença
Os doentes devem procurar assistência médica sempre que apresentem sintomas como dores abdominais, sangue nas fezes ou alterações dos hábitos intestinais.
Os doentes submetidos a cirurgia devem prestar atenção aos indicadores de monitorização cardíaca após a cirurgia e monitorizar de perto a frequência cardíaca e a pressão arterial.
Os doentes com adenoma viloso tubular tratados cirurgicamente têm de seguir rigorosamente as instruções do médico para uma revisão regular, a fim de evitar a recorrência.
Exame de seguimento
Importância do acompanhamento
Para os doentes com coriocapilaroma tubular, o exame de seguimento é crucial para monitorizar as alterações da doença e se há recidiva ou cancro.
Calendário do seguimento
Para os doentes com adenoma coriocapilar tubular, recomenda-se a revisão da colonoscopia no prazo de um ano após a cirurgia [3].
Exames a efetuar no momento do seguimento
A revisão geralmente efectua a pesquisa de sangue oculto nas fezes, a ressonância magnética, a proctoscopia, etc.
Prevenção
Abster-se de fumar e de consumir álcool, ter uma dieta saudável, não comer alimentos queimados e queimados, e comer menos alimentos ricos em gordura, proteínas e açúcar.
Os adolescentes evitam a ingestão excessiva de açúcar e de bebidas açucaradas.
Tentar diversificar a ingestão de alimentos e consumir mais alimentos ricos em fibras, como legumes e frutas.
Os doentes com NAFLD devem tratar ativamente a doença primária e evitar estímulos inflamatórios a longo prazo [3].
Recomenda-se a prática de exercício físico de intensidade moderada, ou seja, pelo menos 30 minutos por sessão durante mais de 5 dias por semana.
As pessoas com defecação anormal (fezes desagradáveis, defecação frequente, alteração das propriedades das fezes, sangue nas fezes, etc.), idade avançada e história familiar de adenomas e tumores malignos do trato digestivo devem fazer exames físicos regulares, verificar as rotinas das fezes, fazer uma pesquisa de sangue oculto nas fezes e preencher questionários, e, se necessário, fazer uma gastroenteroscopia para deteção atempada.