A neurointervenção é um campo em expansão e tem vindo a ser cada vez mais utilizada nos últimos anos, mas existem muitas vezes questões muito pormenorizadas que não são tidas em conta durante a operação e que podem não levar a complicações graves noutras intervenções, mas podem levar a consequências graves durante a neurointervenção. Nós (Hospital Shanghai Changhai) usamos um gotejamento de manutenção para evitar o enfarte, que usa um tee para ligar um fluido pressurizado até ao tubo de contraste para manter uma pressão elevada no tubo para evitar que o sangue volte a fluir para o tubo de contraste. Se o sangue for devolvido, quando o fio-guia ou microcateter é manipulado desencadeia um efeito desfibrinizador, formando um floculento branco sobre o fio-guia. Isto pode facilmente deslocar e embolizar as artérias intracranianas e causar isquemia cerebral. Quando não há fio-guia no tubo, a taxa de gotejamento é reduzida para evitar a entrada excessiva de fluido, e quando o fio-guia é colocado, se a taxa de gotejamento não for aumentada, é provável que ocorra refluxo. Quando o fio-guia ou cateter é substituído e a válvula Y é aberta, se o gotejamento não for suficientemente rápido ou se não for feito habilmente durante demasiado tempo, pode causar refluxo. Neste caso, evitamos o refluxo, ajustando sempre a taxa de gotejamento para eliminar um dos aspectos operacionais que causam trombose. Para eliminar bolhas de ar de entrar no cateter, antes de ligar a seringa com contraste com o tee durante a imagem de empurrar a mão, o tee deve ser virado para o estado fechado e depois virado para pingar para ligar a direcção da seringa proposta para expelir as bolhas de ar da interface do tee e do mamilo da seringa, e depois de ligar a seringa, primeiro solte ligeiramente a mão para que quaisquer bolhas de ar que possam permanecer sejam enxaguadas na seringa e depois ligue a seringa ao cateter, tocando a droga com a cauda da seringa acima (no alto) para que quaisquer bolhas de ar que possam estar presentes A seringa é então ligada ao cateter, com a extremidade da seringa acima (no alto) quando se administra o medicamento, de modo a que quaisquer bolhas de ar que possam estar presentes permaneçam na extremidade da seringa e não sejam empurradas para o fundo quando se injecta contraste. Por vezes o tee é ligado directamente ao cateter e à porta da seringa proposta, provocando o retorno do sangue; por vezes as bolhas de ar não são expelidas na interface; por vezes a seringa é empurrada até ao fim e o gás é empurrado para dentro do cateter; por vezes a seringa não é empurrada para cima e as bolhas de ar entram primeiro no cateter quando o meio de contraste é empurrado no mamilo da seringa, provocando uma embolia de ar. Uma pequena experiência que eu espero que leve a uma melhor compreensão da situação. O primeiro passo é perfurar a artéria femoral, que se encontra no lado medial da cabeça femoral. 1. A artéria femoral atravessa normalmente o ponto médio do ligamento inguinal obliquamente, e é perfurada 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal para evitar a formação de um hematoma intraperitoneal, ou um penso de compressão após a remoção da bainha. 2. Um montículo de 1 cm é tocado durante a anestesia local, e depois a artéria femoral é infiltrada de ambos os lados e acima, tendo o cuidado de não perfurar a artéria femoral, e a anestesia é bombeada de volta para certificar-se que a ponta da agulha não está dentro do recipiente. Se o vaso for inadvertidamente penetrado, retire a agulha anestésica e comprima o vaso à mão até se conseguir uma hemostasia.3. Ao perfurar, o bisel da ponta da agulha fica virado para cima a 45° para a pele (30° para pacientes magros, até 60° para os gordos), quando a ponta da agulha está perto da artéria, a pulsação do vaso pode ser sentida, envie a agulha suavemente, através da artéria, retire o núcleo da agulha, volte a agulha lentamente para impedir que a ponta da agulha esteja localizada na luz arterial, o sangue deve ser ejectado com força! Só então o fio-guia pode ser inserido. Se o retorno do sangue for fraco e escasso, ou se o sangue for escuro, a agulha pode estar na veia femoral ou apertada* na parede arterial, ou pode mesmo estar debaixo da íntima, nunca inserir o fio-guia e a bainha vascular, caso contrário levará ao aprisionamento da artéria femoral. Temos tais complicações na prática, por isso, como princípio geral, se a artéria não estiver suficientemente activa para devolver sangue, é melhor retirar a agulha, comprimir essa artéria durante 5 minutos e re-picar ou perfurar a artéria femoral contralateral, em vez de arriscar levantar a íntima femoral! Em bastantes casos é possível penetrar apenas na parede anterior da artéria femoral: a pulsação da artéria em direcção à palma da mão pode ser claramente sentida após a agulha de punção ter sido colocada contra a parede anterior da artéria femoral, e o sangue arterial pode ser visto a jorrar a uma profundidade de apenas 2 a 4 mm (estimativa). Prefiro usar um fio-guia de cotovelo ao perfurar, e as hipóteses de o fio-guia tocar fora da luz arterial são raras: a resistência do fio-guia de cotovelo é alta. Se a agulha for lentamente recuada e a ponta estiver na luz arterial, o sangue deve ser ejectado com força! …… O sangue deve jorrar com força e com um jorrar pulsátil claro. Se a taxa de gotejamento não for aumentada após a colocação do fio-guia, é provável que ocorra refluxo. O refluxo também pode ser reduzido ou evitado apertando o botão da válvula em Y imediatamente após a inserção do fio-guia e depois alimentando o fio-guia? Ao reintroduzir o fio-guia depois de o retirar de uma grande operação de contraste ou outra, limpar o fio-guia com gaze de heparina-água para lubrificar o fio-guia para uma operação suave e para remover depósitos do fio-guia e prevenir tromboses. Independentemente da localização do ponto de perfuração da pele, o ponto de penetração através da parede arterial deve estar dentro de 1 cm acima e abaixo da virilha, pois um ponto mais alto arriscaria um hematoma intraperitoneal, e um ponto mais baixo arriscaria entrar num ramo da artéria femoral, como a artéria femoral profunda, que seria inacessível ao fio-guia. Em artérias superficiais é mais fácil penetrar directamente através da parede anterior no lúmen, mas em pessoas obesas com uma pulsação fraca pode ser mais fácil penetrar toda a camada e depois recuar para o lúmen. Ainda não temos o 3D-DSA e o ângulo de projecção ainda é determinado empiricamente. Num caso de um aneurisma de bifurcação CA no outro dia, o ângulo convencional não era óbvio e era difícil determinar um ângulo melhor e embolizar sem a ajuda de imagens CTA de 16 filas. Para eliminar bolhas de ar de entrar no cateter a minha experiência é que a extremidade da cabeça da seringa é apontada para baixo para permitir que quaisquer bolhas de ar subam até à extremidade da seringa e um toque suave da seringa ajuda frequentemente as bolhas de ar a subir até à extremidade da seringa. A seringa é então injectada, o cateter é lavado com solução salina de heparina e o interruptor de tee é rodado para a posição fechada a meio da injecção! Este último ponto pode parecer pequeno, mas é importante! Girando o interruptor de tee para a posição fechada a meio da injecção assegura que a solução salina de heparina preenche completamente todo o cateter, incluindo a sua ponta. É também aconselhável permitir o retorno de um pouco de sangue quando a seringa é ligada ao conector, seja para contraste ou irrigação, para criar uma meia lua de protrusão no conector e uma meia lua de protrusão no final da seringa, que são colocadas juntas no que é conhecido como a “técnica de meia lua de meia lua de meia lua”, para reduzir a possibilidade de entrada de ar entre a seringa e o cateter. Isto reduz a possibilidade de entrar ar entre a seringa e a ponta do cateter. O novo angiógrafo sentirá que há muitos passos a recordar, mas com mais experiência estas regras de segurança tornar-se-ão habituais e podem ser completadas sem pensar. Lembre-se: os coágulos de sangue retidos são o principal inimigo do angiógrafo cerebral!