A técnica nefrológica percutânea é uma técnica para o diagnóstico e tratamento de doenças da pélvis renal, calicíase e ureter superior através do acesso pélvico percutâneo e é uma parte importante da urologia endovenosa.
1 História
Em 1955 Goodwin usou uma agulha de punção para realizar uma punção percutânea renal para tratar a hidronefrose e em 1976 Fernstram realizou com sucesso uma nefrolitotomia percutânea (PNL). Em 1983, Whitfield realizou a primeira nefrolitotomia percutânea da junção ureteral pélvica, que expandiu o uso da nefrolitoscopia percutânea, e nos anos 80, a nefrolitoscopia percutânea entrou em declínio à medida que a ESWL e a ureteroscopia se tornaram mais populares. Nos últimos anos, o reconhecimento dos efeitos prejudiciais da ESWL nos rins levou ao estabelecimento de técnicas de microstomia de nefrostomia percutânea e à emergência de métodos de litotripsia mais eficazes, tais como a laser e a balística pneumática, e a novos desenvolvimentos em técnicas nefrológicas percutâneas.
Em comparação com a ESWL e a cirurgia aberta, a PNL tem as seguintes vantagens: as pedras podem ser encontradas sob visão directa e fragmentadas para extracção; as pedras podem ser fragmentadas e removidas de uma só vez; a operação pode ser interrompida e encenada a qualquer momento; as pedras podem ser tratadas em conjunto com a ESWL; e os danos são menos que a cirurgia aberta e menos que a ESWL repetida.
2 Indicações
2.1 Todos os tipos de cálculos renais e ureterais superiores são indicações para a nefrolitoscopia percutânea. A nefrolitoscopia percutânea deve ser preferida para o seguinte.
(1) Pedras renais com mais de 2,5 cm, especialmente pedras fundidas;
(2) Pedras renais complexas, pedras de diverticula sintomáticas, pedras pélvicas intrarrenais com estenose articular, etc;
(3) Pedras de cistina, oxalato de cálcio mono-hidratado, para as quais o ESWL não é eficaz.
2.2 Estenose do uréter superior ou junção.
2.3 Remoção de corpos estranhos da pélvis renal e do ureter superior.
3 Instrumentos
3.1 Equipamento de orientação de furos: aparelho de ultra-sons e fluoroscopia de raios X. A perfuração guiada por ultra-sons é segura e precisa. A fluoroscopia por raios X é necessária.
3.2 Instrumentos de punção: incluindo agulha de punção, fio-guia, dilatador, e bainha cirúrgica. O fio-guia é normalmente um fio-guia ultra-deslizante. O dilatador é um conjunto de instrumentos de plástico ou metal em incrementos de 2F. A bainha operacional de Teflon é suficientemente resistente para manter o tracto sinusal e pode ser adequadamente deformada, causando poucos danos no rim e facilitando a remoção de pedras.
3.3 Nefroscopia: rígida e flexível, os ureteroscópios podem ser utilizados para a nefroscopia percutânea da microstomia.
Equipamento auxiliar: pinça de extracção de pedra, cesto de litotripsia, cateter ureteral, tubo D-J, tubo de nefrostomia, ureter, etc;
3.4 Equipamento de litotripsia: litotripsia balística pneumática, litotripsia por ultra-sons, litotripsia a laser, etc;
3.5 Bomba de perfusão de pressão: para manter uma visão nítida e eliminar a litotripsia;
3.6 Outros equipamentos: bisturis, suturas, porta-agulhas, películas de drenagem, etc;
3.7 Medicamentos auxiliares: antibióticos, agentes hemostáticos, promethazina, dexametasona, etc;
3.8 Fluido de perfusão: geralmente salino, aquecido a 37°C.
4 Estágio da nefrolitotomia percutânea
4.1 Fase I do procedimento: nefrostomia e litotripsia são realizadas ao mesmo tempo. A cirurgia da Fase I pode ser realizada na maioria das PNLs. Vantagens: uma operação, uma anestesia, menos dolorosa, hospitalização mais curta, custo mais baixo. Desvantagens: hemorragia fácil, má visualização, falha fácil quando a bainha cirúrgica é deslocada.
4.2 Fase II da cirurgia: nefrostomia preventiva, seguida de cirurgia após um período de formação do tracto sinusal e melhoria da condição física. É adequado para aqueles com infecção combinada e insuficiência renal pós-renal; aqueles com tendência a sangrar; aqueles com hemorragias graves desde a fase I da operação; e aqueles com pedras residuais após a fase I ou cirurgia aberta. Vantagens: o tracto sinusal foi formado, menos sangramento e visão clara. Para aqueles que tenham decidido executar a fase II, a fístula de punção anestésica local pode ser executada sob orientação de ultra-sons. As pedras fundidas sem hidronefrose têm uma taxa de falha mais elevada para a colocação de punção guiada por ultra-sons. A cirurgia de Fase II pode ser realizada sem anestesia.
5 Preparação pré-operatória
5.1 Diagnóstico definitivo: urografia intravenosa para compreender a estrutura da pélvis renal e das pílulas e para seleccionar as pílulas mais adequadas a perfurar. Se o lado afectado não for claramente visível, deve ser realizado contraste retrógrado ou imagens hidrográficas.
5.2 Excluir contra-indicações: aqueles cuja função sistémica não pode tolerar o procedimento e aqueles com tendência a sangrar devem ser controlados e estáveis.
5.3 Tratar infecções do tracto urinário: utilizar antibióticos sensíveis nas pessoas com rotina urinária pré-operatória anormal e febre. Para suspeita de acumulação de pus renal, punção e drenagem primeiro, e controlo após a cirurgia da fase II.
6 Anestesia, posição corporal, medicação intra-operatória
6.1 Anestesia: a nefrostomia simples pode ser concluída sob anestesia local. O PNL fase I, com anestesia epidural, pode assegurar uma cirurgia prolongada e facilitar a retenção da respiração do paciente para a operação. Durante a nefrolitoscopia percutânea, a posição do paciente muda consideravelmente e o nível de anestesia lombar é instável;
6.2 Posição: Após anestesia, o paciente é colocado pela primeira vez na posição de litotomia, e o cateter ureteral F5-7 e o cateter urinário são deixados no lugar. O papel do cateter ureteral é: (1) injectar água para aumentar a pressão na pélvis renal, facilitando uma punção renal bem sucedida; a injecção apropriada de agente de contraste pode tornar visíveis as calicetas alvo e orientar a direcção da agulha de punção. (2) Pode ser utilizado como marcador para identificar o ureter da pélvis renal; (3) para impedir a entrada da litotripsia no ureter durante a litotripsia; e (4) para facilitar a descarga da litotripsia da bainha operatória, pressurizando a água através do cateter. Punção renal e posição de funcionamento: usar uma posição de decúbito e elevar o abdómen.
6.3 Medicação intra-operatória: antibióticos profilácticos. Dar 1 a 2kU de Litotripsia para reduzir a hemorragia intra-operatória. Administrar isoproterenol 25mg e dexametasona 5mg para tratar os calafrios do paciente.
7 Abordagem operacional
A chave da PNL é estabelecer e manter um acesso percutâneo razoável à nefrostomia. A identificação microscópica da direcção da pélvis renal, das calças e do uréter é também importante para encontrar pedras. É então importante ter um método eficaz de litotripsia para a extracção de pedra.
7.1 Selecção dos calicos alvo: A selecção dos calicos perfurados deve ser desenvolvida de acordo com a pedra e as circunstâncias específicas da pélvis e dos calicos. Princípio: O grupo posterior das pílulas renais inferiores é seleccionado de preferência. Após a punção dos calicos inferiores, podem ser tratados os cálculos nos calicos inferiores, pélvis renal e calicos médios e superiores; após a punção dos calicos médios, podem ser tratados os cálculos e a estenose PUJ nos calicos médios, pélvis renal, calicos superiores e inferiores e ureter superior. O caminho da punção é da borda lateral do rim posteriormente para o parênquima renal e ao longo do eixo dos calicídios para os calicídios. Evitar a perfuração directa da pélvis renal sem passar pelas vias sinusais do parênquima renal, que é susceptível de extravasamento do perfusato, resultando no deslocamento do rim, alteração do tracto da fístula e falha operacional. No pós-operatório, é provável que se formem quistos urinários.
7.2 Procedimento de punção: O ponto de punção da pele é normalmente escolhido a 10-12 cm da abertura paraspinal, 12 abaixo ou 11 entre as costelas atrás da linha axilar posterior. O local e a direcção da punção são primeiro determinados sob fluoroscopia/b-ultrasom. É feita uma pequena incisão na pele no local da punção. A agulha de perfuração entra no peritoneu renal e move-se para cima e para baixo com a respiração, altura em que se avança mais 1,5 a 2 cm para entrar nos calicos renais, com o transbordo de urina. O fio-guia é alimentado através da agulha de punção para as calicíase renal, pélvis renal e ureter. A parte macia da frente do fio-guia deve entrar completamente na pélvis renal. Caso contrário, o dilatador não pode ser guiado correctamente para as calorias renais. O dilatador é utilizado para seguir passo a passo o fio-guia até ao diâmetro desejado do tubo. A direcção do dilatador deve coincidir com a direcção de entrada da agulha de punção. A profundidade de entrada do dilatador não deve exceder a profundidade de entrada da agulha de punção. Após a dilatação, a bainha operatória é colocada nas calças renais.
7.3 Método de litotripsia: A pedra é geralmente fragmentada ao longo do bordo da pedra para que possa ser facilmente quebrada em pedaços e enxaguada com o fluido de perfusão. Depois de esmagada a porção pélvica da pedra, a pedra pode ser movida para a pélvis lançando a pedra ao longo da borda do cálice.
7.4 Método de extracção de pedra: pequenos fragmentos saem com o fluido de lavagem, fragmentos maiores são fixados com uma pinça de corpo estranho.
8 Gestão pós-operatória
8.1 Gestão geral
No final da operação, um tubo D-J é colocado em linha através da fístula e um tubo de nefrostomia é deixado no seu lugar. Se houver muito sangramento intra-operatório, a fístula é pinçada para facilitar a hemostasia. Descanso pós-operatório no leito, atenção à presença de perda excessiva de sangue ou absorção de água, gestão imediata e aplicação de antibióticos.
8.2 Gestão de pedras residuais
(1) Para pedras residuais que podem ser removidas através do tracto sinusal, recuperar a pedra após 5 a 7 dias na fase II;
(2) ESWL para pequenas pedras que não são facilmente recuperadas através do tracto sinusal;
(3) Para grandes pedras residuais que não podem ser facilmente recuperadas através do tracto sinusal, um segundo canal pode ser perfurado para a litotripsia;
(4) cistina residual e pedras de ácido úrico, litotripsia através da fístula.
8.3 Tratamento da fístula
Se a fístula for deslocada dentro de 1 semana e for difícil de recuperar, deve ser retubada; se a fístula for deslocada após 1 semana, pode muitas vezes ser recuperada através do tracto sinusal original nessa altura.
Remoção da fístula: Se o procedimento da fase II for bem sucedido e a fístula for fechada no mesmo dia durante 1 dia, o doente pode ser removido se não houver febre, dores nas costas ou extravasamento urinário. A fístula é mantida no lugar durante 3 a 4 dias após a cirurgia da fase I para parar a hemorragia.
9 Complicações e sua gestão
9.1 Hemorragia: é uma comorbidade comum da nefrolitoscopia percutânea de fase I. A hemorragia intra-operatória do parênquima renal pode ser controlada por compressão com uma bainha operatória. Se a hemorragia intra-operatória for grave, o procedimento deve ser interrompido e comprimido com um cateter balão. Mais hemorragias que requerem transfusão de sangue, mau controlo de hemorragias, arteriografia operatória, embolização selectiva da artéria renal se necessário, ou mesmo exploração cirúrgica aberta devem ser realizadas.
9.2 Perfuração da pélvis renal: o movimento excessivo dos instrumentos pode facilmente causar isto e pode ser clarificado através de injecção de contraste. Se for encontrada uma perfuração da pélvis renal, parar imediatamente o procedimento, colocar um tubo de stent ureteral e um tubo de nefrostomia, drenar adequadamente e tratar a pedra na fase II.
9.3 Hiponatremia dilucional: causada por absorção excessiva de água. Parar a operação, verificar os electrólitos com urgência e tratar com sais hipertónicos, diurese e oxigénio.
9.4 Acumulação de pus perirrenal: enfoque na prevenção. Preparar adequadamente antes da cirurgia e manter o cateter ureteral e o tubo de nefrostomia aberto após a cirurgia.
9.5 Lesões em órgãos adjacentes: 11 punções intercostais podem danificar a pleura, o que pode ser evitado através da utilização de punção guiada por ultra-sons. Uma vez encontrado um doente com pneumotórax, parar imediatamente o procedimento e tratar de acordo com os princípios de gestão de pneumotórax. As lesões no canal intestinal são frequentemente tratadas de forma eficaz e conservadora.