Pedra ureteral renal [Patogénese] A pedra é uma doença da patologia e mineralização do corpo humano, o seu processo de formação é causado por certos factores na concentração de material cristalino na urina aumenta ou a solubilidade diminui, foi supersaturada, precipitação de cristais e no crescimento local, agregação e, finalmente, a formação de pedras. Neste processo, a formação de supersaturação do material cristalino urinário e a diminuição da quantidade de inibidores da formação de cristais na urina são os dois factores mais importantes. Em primeiro lugar, a formação de supersaturação é observada no baixo volume de urina e na excreção absoluta excessiva de certas substâncias na urina, como o oxalato de cálcio e a cistina. As alterações do pH urinário afectam a solubilidade de substâncias específicas, levando ao desenvolvimento de determinados tipos de cálculos, por exemplo, a solubilidade do ácido úrico diminui quando o pH urinário diminui (<5,5), enquanto a solubilidade do fosfato de cálcio, do fosfato de magnésio e amoníaco e do urato de sódio diminui quando o pH urinário aumenta. Em segundo lugar, a urina normal contém certas substâncias que podem inibir a formação e o crescimento de cristais, como o pirofosfato inibe a formação de cristais de fosfato de cálcio, as mucinas e o citrato inibem a formação de cristais de oxalato de cálcio, a urina formará pedras quando essas substâncias forem reduzidas. Para além dos dois factores acima referidos, a nucleação é também um fator independente e importante na formação de cálculos, que se divide em dois tipos: nucleação homogénea e nucleação heterogénea. A nucleação homogénea refere-se à formação de cristais de um tipo, oxalato de cálcio, por exemplo, quando há supersaturação dos dois iões para formar cristais, quanto maior a concentração de iões, maior o número de cristais e maior o tamanho dos cristais. A nucleação heterogénea significa que se dois cristais tiverem uma forma semelhante, um deles pode atuar como um núcleo para promover a agregação do outro cristal na sua superfície. Por exemplo, os cristais de urato de sódio podem promover a formação e o crescimento de cristais de oxalato de cálcio. Quando o corpo ocorre, como estenose uretral, hipertrofia da próstata, estenose da junção ureteral pélvica renal e outras condições que levam a um fluxo lento de urina, retenção, a formação de cristais na urina permanece na área local, devido ao efeito de nucleação será favorável ao crescimento de pequenos cristais e propício ao desenvolvimento de pedras. (B) os fatores locais que afetam a formação de cálculos, obstrução do trato urinário, infeção e corpos estranhos são os principais fatores locais que induzem cálculos urinários. 1, obstrução do trato urinário: obstrução do trato urinário, o fluxo lento de urina, o componente cristalino da urina é fácil de ficar no trato urinário e depositado, resultando na formação de pedras. A retenção de urina é muitas vezes complicada por infecções do trato urinário, aglomerados bacterianos, validação de tecido necrótico e coágulos de pus, muitas vezes se tornam o núcleo de pedras, induzindo a deposição de material cristalino em suas superfícies e a formação de pedras. Portanto, a obstrução mecânica clínica do trato urinário, como rins esponjosos medulares, rins policísticos, rins em ferradura, estenose da junção ureteral pélvica renal, hiperplasia prostática, estenose uretral, etc., qualquer uma dessas anormalidades estruturais e, portanto, retenção de urina ao mesmo tempo, o corpo do paciente pode ser maior risco de formação de pedra. Além disso, mudanças na urodinâmica, como disfunção da bexiga neurogênica, repouso prolongado no leito na causa da má drenagem urinária ao mesmo tempo, muitas vezes acompanhada de descalcificação óssea, elevação de cálcio no sangue e cálcio na urina e outras condições, podem induzir o surgimento de cálculos urinários. 2, infeção do trato urinário (pedras infectadas): infeção persistente ou repetida do trato urinário pode causar pedras infectadas (também conhecidas como pedras de guano). A urina alcalina (pH> 7,2) e a presença de amoníaco são dois pré-requisitos para a formação de cálculos infecciosos na urina. A presença de infecções bacterianas na urina que podem decompor a ureia é um fator importante na indução da formação de cálculos infecciosos no trato urinário. As bactérias que contêm enzimas de degradação da ureia, tais como Aspergillus, certas Klebsiella, Serratia, Enterobacter aerogenes e Escherichia coli, podem decompor a ureia na urina para produzir amoníaco, o que aumenta o pH urinário e leva a que o fosfato de amónio e magnésio e o fosforocarbonato estejam num estado supersaturado. Além disso, os coágulos de pus e o tecido necrótico de infecções, etc., também favorecem a acumulação de cristais nas suas superfícies, formando cálculos. Em algumas doenças com uma estrutura renal anormal, como o rim ectópico, o rim policístico, o rim em ferradura, etc., podem ocorrer cálculos renais devido a infecções repetidas e a um fluxo de urina deficiente. As infecções também actuam como uma complicação de outros tipos de cálculos renais e são mutuamente causadoras. Clinicamente, os cálculos infectados apresentam-se principalmente como cálculos em forma de cavalete, que podem crescer e preencher completamente toda a pélvis renal e os cálices. Além disso, os cálculos infectados podem atuar como núcleos de cálculos, induzindo a deposição de oxalato de cálcio nas suas superfícies. De um modo geral, as mulheres têm mais chances de infeção do trato urinário do que os homens, portanto, há mais pacientes com pedras infectadas em mulheres do que em homens. 3 . Objetos estranhos: objetos estranhos no trato urinário podem se tornar o núcleo das pedras do trato urinário, e então induzir a precipitação de substâncias cristalinas em sua superfície e gradualmente formar pedras. Por exemplo, a retenção a longo prazo do tubo de stent ureteral ou do tubo de nefrostomia pode induzir a produção de cálculos de origem médica. (iii) Análise das características dos cálculos renais mistos Os cálculos renais raramente são constituídos por um único tipo de cristais, mas na sua maioria têm dois ou mais tipos, sendo um deles o principal. 90% dos cálculos renais contêm cálcio, como o oxalato de cálcio, o fosfato de carbonato de cálcio e o fosfato de amónio e magnésio. Os cálculos que não contêm cálcio formam núcleos a partir de ácido úrico e cistina. A grande maioria dos cálculos renais que contêm cálcio pode ser visualizada na radiografia. A densidade do cálculo na radiografia e o grau de suavidade ou irregularidade da sua superfície são úteis para determinar a composição do cálculo. 1, cálculo renal de oxalato de cálcio: o mais comum, representando 71% a 84%. Os cristais de oxalato de cálcio mono-hidratado urinário são frequentemente semelhantes aos glóbulos vermelhos, podem ser em forma de haltere, forma e tamanho com birrefringência. Os cristais de oxalato de cálcio di-hidratado são bipiramidais e fracamente birrefringentes. As pedras são esféricas, ovais, rômbicas ou em forma de amora, castanho-escuras, muito duras, de superfície rugosa, tão fáceis de danificar o tecido causando hematúria, principalmente na urina alcalina. Por vezes, podem formar-se pequenas pedras esféricas e de bordos lisos, pode observar-se estratificação esférica, muito fácil de combinar com obstrução ureteral. As pedras também podem ser dispostas em forma de árvore ou existir isoladamente, as características radiológicas da pedra nos rins são bordos irregulares mais profundos e mosqueados, por vezes com a forma da pélvis renal ou do cálice. Nefrólitos de fosfato de cálcio e de carbonato de cálcio: Os cristais de fosfato de cálcio são amorfos e demasiado pequenos para determinar as suas propriedades de refração. A pedra é granular, branco-acinzentada e pode aumentar rapidamente na urina alcalina, mas as simples são raras, principalmente misturadas com oxalato de cálcio ou fosfato de magnésio e amônio para formar uma pedra. A radiografia é clara, com padrão laminar óbvio, às vezes preenchendo todo o lúmen da pelve renal e do cálice, que está na forma de chifre. 3, pedras de ácido úrico: representando 5% a 10%. Os cristais de ácido úrico anidro são muito pequenos e amorfos. Os cristais de ácido úrico di-hidratado são em forma de “gota de lágrima” ou quadrados, com birrefringência. A pedra é redonda ou oval, superfície lisa, laranja-vermelha, dura, arranjo radial em secção, fácil de ocorrer na urina ácida, devido à maior parte da composição de um único ácido úrico, a sombra de raios-X é leve ou não. 4, nefrolitíase cistina: cerca de 1%, seus cristais são de forma hexagonal. Pedras amareladas, superfície lisa, macia, por causa do enxofre e fácil de mostrar no filme de raios-X. 5, pedras de fosfato de amônio de magnésio: aumentar mais rápido, a maioria das pedras eram “chifre” forma, imagem de raios-X clara, densidade de pedra desigual. Os cristais de urina são rectangulares. Diagnóstico diferencial] A grande maioria dos cálculos ureterais renais é fácil de diagnosticar, o diagnóstico clínico incorreto é frequentemente associado a um exame incorreto, intempestivo ou inexperiente, as seguintes doenças precisam ser diferenciadas dos cálculos ureterais renais. 1, cálculos biliares: cálculos biliares podem causar cólica biliar, facilmente confundida com cólica renal do lado direito. Quando os cálculos biliares são combinados com colecistite, pode haver dor persistente no abdome superior direito, agravada por paroxismos, e o sinal de Murphy é positivo. Por vezes, pode haver uma vesícula biliar aumentada sob o rebordo costal direito, dolorosa ao toque e que se move com a respiração, ou uma massa envolvida pelo omento maior, de limites pouco nítidos, pouco móvel e dolorosa ao toque. O exame de rotina de urina dos pacientes com cálculos biliares é geralmente normal, a ultrassonografia pode determinar o diagnóstico. 2, tuberculose renal: cálculos renais combinados com obstrução e infeção devem ser identificados com tuberculose renal. Tuberculose renal muitas vezes têm sintomas de irritação da bexiga teimosa crônica, pelo tratamento antibiótico geral não tem efeito óbvio. Há células pus na urina, enquanto a cultura de urina comum não tem crescimento bacteriano, às vezes é acompanhada por tuberculose pulmonar ou pequenos focos tuberculosos nos rins, a cistoscopia revela lesões como congestão e edema, nódulos tuberculosos, úlceras tuberculosas, granulomas tuberculosos e formação de cicatrizes, que são particularmente óbvias no triângulo da bexiga e perto da abertura ureteral. A abertura ureteral é frequentemente cavernosa e, por vezes, observa-se a saída de urina turva; a tuberculose renal calcificada pode ser observada como uma calcificação extensa de todo o rim numa película simples e, em casos focais, podem ser observadas sombras calcificadas pontuais no interior do rim. A radiografia precoce da imagem da tuberculose renal mostra que as margens do cálice renal não são perfeitas, e há alterações semelhantes a vermes e, em casos graves, pode-se observar que o cálice renal está ocluído, cavidades são formadas e o cálice renal e a pelve renal estão irregularmente aumentados ou difusos e deformados. 3 . rim esponja: a incidência de rim esponja é de 1/5000, os ductos coletores medulares renais do paciente são císticos dilatados, a aparência geral de esponja. 70% dos casos têm lesões renais bilaterais, cada rim tem uma a várias papilas envolvidas. A doença está presente à nascença, mas é assintomática e, normalmente, não é detectada até aos 40-50 anos de idade devido ao desenvolvimento de cálculos ou de comorbilidades infecciosas. A dilatação dos canais colectores que provoca uma retenção prolongada de urina, juntamente com a frequente comorbilidade de hipercalciúria, é responsável pelo desenvolvimento de cálculos e infecções As funções de concentração e acidificação dos túbulos renais estão frequentemente comprometidas. As radiografias simples do abdómen mostram rins de tamanho normal ou ligeiramente aumentados, e observam-se aglomerados de cálculos múltiplos (dispostos radialmente na região papilar) na região renal. A pielografia intravenosa mostra uma expansão cística em forma de leque dos canais colectores medulares como base para o diagnóstico desta doença. Tumor da pelve renal: o tumor da pelve renal é principalmente papiloma, não há limite óbvio entre benigno e maligno, e a via metastática é a mesma que a do câncer renal, devido à parede fina da pelve renal e aos ricos tecidos linfáticos circundantes, muitas vezes há metástase linfática precoce. A doença ocorre principalmente após os 40 anos de idade, e há mais homens do que mulheres. A fase inicial manifesta-se por hematúria indolor sem nódulos evidentes; na fase tardia, podem surgir nódulos quando o tumor aumenta de tamanho e causa obstrução. Por vezes, são observadas células tumorais no exame do sedimento urinário e, na cistoscopia, na hematúria, é observado sangue a jorrar do orifício ureteral do lado afetado. Existem defeitos de enchimento no filme, que precisam ser identificados com pedra de raio X trans, CT e ultrassom podem ajudar a identificar. 5, ascaridíase biliar: pacientes com cálculos renais com cólica renal, devem ser identificados com ascaridíase biliar. A lombriga biliar manifesta-se principalmente como cólica severa paroxística “semelhante a uma broca” sob a rafe, que é caracterizada por início súbito e alívio rápido. Durante o ataque, o doente está muitas vezes inquieto, suando por todo o corpo, mesmo com os membros pálidos e frios, e muitas vezes acompanhado de náuseas e vómitos, podendo o vómito conter bílis ou mesmo lombrigas. Nos intervalos entre os ataques, a dor pode desaparecer completamente. Por vezes, a dor pode irradiar para o ombro direito ou para as costas, e a ecografia pode fazer um diagnóstico claro. 6, apendicite aguda: pacientes com pedra renal direita com cólica renal, deve prestar atenção e apendicite aguda para diferenciação. A dor abdominal inferior direita metastática é uma caraterística da apendicite aguda. 70% a 80% dos pacientes, no início do início da dor epigástrica, algumas horas a uma dúzia de horas após a transferência para o abdome inferior direito. A dor epigástrica é geralmente considerada como sendo causada por reflexos do nervo visceral, enquanto a dor abdominal inferior direita é causada por estimulação inflamatória do abdómen inferior direito. Os sinais abdominais de apendicite aguda são pontos de pressão limitados, fixos e óbvios no abdome inferior direito, e quando a dor abdominal ainda não se moveu para o abdome inferior direito, a dor da pressão é fixada no abdome inferior direito, o que é importante no diagnóstico. Se os sintomas forem atípicos ou a posição do apêndice for anormal, outros sintomas e sinais devem ser referidos para identificação. Se for difícil confirmar o diagnóstico, ele deve ser observado de perto e analisado de forma abrangente para reduzir o diagnóstico incorreto. 7, pancreatite aguda: a dor abdominal é o principal sintoma da pancreatite aguda. A dor abdominal geralmente começa no abdome superior, mas também pode ser limitada ao abdome superior direito ou ao abdome superior esquerdo, dependendo do local da invasão da lesão. Se a cabeça do pâncreas e a doença do trato biliar, para além da dor epigástrica direita, podem ser irradiadas para o ombro direito ou para a cintura direita, a inflamação invade principalmente a cauda do pâncreas, a dor epigástrica pode ser irradiada para a parte de trás do ombro esquerdo. A natureza e a intensidade da dor são, na sua maioria, compatíveis com a extensão da lesão. A pancreatite edematosa é sobretudo uma dor persistente, pode ser acompanhada por um agravamento paroxístico, pode ser tolerada; a pancreatite hemorrágica ou necrosante é sobretudo uma dor tipo corte, não é fácil de aliviar com os analgésicos gerais, podendo ocorrer choque em casos graves. De acordo com a história, sinais e sangue, a medição da amilase na urina, a maior parte do diagnóstico de pancreatite aguda pode ser estabelecida. 8, torção do cisto ovariano: pedra renal pacientes do sexo feminino com cólica renal deve prestar atenção à torção do cisto ovariano para distinguir. Os sintomas típicos da torção do cisto ovariano são o início súbito de dor abdominal intensa, ou mesmo choque, náusea, vômito. O exame ginecológico revela uma massa com sensibilidade significativa, alta tensão e tensão muscular limitada. Se a torção ocorrer lentamente, a dor é ligeira e, por vezes, a torção pode ser reposta por si só e a dor é aliviada. Calcificação dos gânglios linfáticos: Se estiver localizada na zona dos rins, pode ser incorretamente diagnosticada como cálculo renal. A calcificação dos gânglios linfáticos é uma sombra densa granular redonda, irregular interna e múltipla, dispersa, a urografia intravenosa e a película lateral podem ajudar a distingui-la da pedra nos rins. 10, outras doenças: pedras nos rins também devem ser identificadas com outras doenças que causam dor lombar, dor abdominal, como a rutura da gravidez ectópica, gastrite, úlcera gástrica e outras doenças. Complicações] 1, obstrução do trato urinário: cálculos renais causam bloqueio do lúmen do trato urinário pode causar obstrução acima do local de acúmulo de líquido. Obstrução de pedra é muitas vezes obstrução incompleta, algumas pedras têm pequenas ranhuras na superfície, a urina pode passar ao longo da pequena comunicação, às vezes a pedra é maior, mesmo pedra fundida, mas a urina ainda pode fluir ao longo da pedra ao redor, também pode não causar retenção de líquidos por um longo tempo, a parede da pelve renal hiperplasia do tecido fibrótico e espessamento, em seguida, a expansão da manifestação do inconspícuo. As manifestações clínicas da obstrução por cálculos variam muito consoante a urgência do seu aparecimento. Embora todas elas possam eventualmente causar hidronefrose, a manifestação clínica da hidronefrose não é necessariamente a manifestação principal. Às vezes, não há sintomas clínicos de hidronefrose e, em alguns casos, a hidronefrose não é detectada até a gravidade da hidronefrose, inchaço abdominal e insuficiência renal, ou mesmo anúria. 2, danos locais: pequena e grande atividade da pedra, o dano ao tecido local é muito leve, grande e fixa pedra em forma de staghorn pode fazer o cálice renal, descolamento de células epiteliais da pelve renal, úlceras, hiperplasia do tecido fibrótico, neutrófilos e infiltração de linfócitos, resultando em fibrose. A estimulação a longo prazo das células epiteliais migratórias pelos cálculos pode levar à quimiotaxia das células epiteliais escamosas e mesmo ao carcinoma de células epiteliais escamosas, pelo que deve ser efectuada uma citologia esfoliativa da urina. Embora uma citologia esfoliativa urinária anormal não conduza necessariamente a um diagnóstico definitivo, pode dar uma indicação de alterações anormais nas células epiteliais urinárias. No caso da existência prolongada de cálculos na pélvis renal ou na bexiga, deve pensar-se na possibilidade de carcinoma de células epiteliais, devendo ser efectuadas biópsias e enviadas para exame rápido por congelação no momento da cirurgia. Infeção: a presença ou ausência de infeção é de grande importância para o tratamento e prevenção de cálculos renais. As manifestações clínicas dos doentes com infeção do trato urinário são febre, lumbago e células de pus na urina. Quando há bactérias na cultura de urina, o teste de sensibilidade aos medicamentos deve ser efectuado ao mesmo tempo. Quando os cálculos são combinados com infeção, o crescimento dos cálculos e a lesão do parênquima renal podem ser acelerados. Antes de a pedra ser descarregada ou removida, esta infeção é difícil de curar, e pielonefrite, pus renal, perinefrite e até mesmo abscesso perinefrético podem ocorrer em casos graves, após aderir ao peritônio, pode ser penetrado no tubo intestinal. Microscopicamente, pode-se observar inflamação intersticial renal, infiltração celular e fibrose, neutrófilos e células epiteliais são encontrados nos túbulos renais, e atrofia tubular renal e glomeruloesclerose aparecem na fase tardia. 4, insuficiência renal: pedras renais na combinação de obstrução do trato urinário, especialmente obstrução do trato urinário bilateral ou com base na combinação de infecções graves, o paciente pode aparecer insuficiência renal. Quando a obstrução é levantada e/ou a infeção é efetivamente controlada, alguns doentes. A função renal pode melhorar ou voltar ao normal. Para além da deteção do azoto ureico sérico, da creatinina e da depuração da creatinina endógena, o método de determinação da função renal pode também utilizar a pielografia intravenosa e ser avaliado de acordo com o tempo e a concentração do agente de contraste descarregado, embora a ecografia possa compreender a dilatação do trato urinário e a espessura do parênquima renal, é mais difícil determinar a função renal. A ecografia estática ou dinâmica com nuclídeos ou a videografia podem fornecer pistas valiosas. Devido às alterações na obstrução e na lesão renal que ocorrem com o local de deslocação do cálculo e em diferentes fases do tratamento, os doentes com cálculos renais necessitam de monitorização de acompanhamento, especialmente exames dinâmicos do parênquima renal. Quando a pedra é descarregada, ou após a drenagem, este exame pode fornecer uma base para o prognóstico ou tratamento adicional. 5 . Deposição renal de cálcio: O cálcio é depositado nos tecidos renais, o que ocorre principalmente em pacientes com hipercalcemia. Os doentes com hiperparatiroidismo primário, acidose tubular renal e pielonefrite crónica podem ter depósitos renais de cálcio. O cálcio deposita-se principalmente na medula. Em lesões graves, todo o parênquima renal pode apresentar depósitos de cálcio, levando a fibrose intersticial, glomeruloesclerose e atrofia tubular.