Fonte: Journal of Modern Urology Autor: Liu Jiuhua, Zhang Wei, Liu Xuejun, Yao Dongwei 2008-12-27
[Resumo] Objectivo Investigar a eficácia clínica da ureteroscopia transuretral com balastro pneumático mais litotripsia ultra-sónica no tratamento dos cálculos ureterais. Métodos De Junho de 2006 a Junho de 2007, 40 casos de pedras ureterais foram tratados por ureteroscopia transuretral com balastro pneumático mais litotripsia ultra-sónica. Resultados A taxa única de esmagamento de pedra foi de 97,5% (39/40), a taxa única de remoção de pedra foi de 87,5% (35/40), o tempo médio de operação unilateral foi de cerca de 30 min, o tempo médio de hospitalização pós-operatória foi de 4 d, e não houve complicações significativas. Conclusão A ureteroscopia transuretral com balastro pneumático mais litotripsia ultra-sónica é eficaz no tratamento das pedras ureterais, com as vantagens da segurança, menos lesões e bons resultados. Liu Jiuhua, Departamento de Urologia, Lianyungang Second People’s Hospital
[Cálculo ureteral, ureteroscopia, litotripsia pneumática de lastro, litotripsia ultra-sónica
De Junho de 2006 a Junho de 2007, 40 casos de pedras ureterais foram tratados por ureteroscopia transuretral com balastro pneumático mais litotripsia por ultra-som com resultados satisfatórios.
1 Dados e métodos
1.1 Dados gerais Houve 40 casos neste grupo, 28 homens e 12 mulheres, com idades entre 19-71 anos, média de 43 anos, diâmetro da pedra 0,7-2,0 cm, média de 1,1 cm; 7 casos de pedras ureterais superiores, 11 casos de pedras ureterais médias e 22 casos de pedras ureterais inferiores; 37 casos foram unilaterais e 3 casos foram bilaterais (incluindo 1 caso de pedras ureterais bilaterais combinadas com insuficiência renal aguda); 9 casos tiveram um historial de litotripsia de onda de choque extracorpórea. Todos os pacientes foram submetidos a ultra-sons, película abdominal simples, urografia intravenosa e exame CT antes da cirurgia.
1.2 Métodos Foi utilizada anestesia epidural, e foi adoptada a posição de litotomia. Um ureteroscópio rígido alemão Wolf 8.0/9.0 F foi utilizado para entrar na bexiga através da uretra sob visão directa, encontrar a abertura ureteral do lado afectado, inserir um fio-guia ureteral, e inserir o ureteroscópio no lúmen ureteral utilizando a abordagem lateral rotativa sob a orientação do fio-guia, e avançar lentamente o ureteroscópio ao longo do fio-guia sob visão directa. Quando uma pedra é encontrada, a bomba de perfusão é desacelerada para observar o tamanho da pedra, a sua relação com a mucosa ureteral, a presença de pólipos à sua volta, e se a pedra flutua com a água. As pedras mais pequenas podem ser removidas lentamente com uma pinça de corpo estranho; as pedras maiores devem ser litotrilhadas. Um litotripter balístico pneumático é inserido através do canal ureteroscópico e a pedra é pressionada contra a parede lateral ureteral com impulsos contínuos para romper a pedra. A sonda balística pneumática foi então substituída por uma sonda oca de litotripsia ultra-sónica, que tocou suavemente a pedra, e a pedra foi aspirada pelo pé na primeira posição, seguida da segunda posição para litotripsia ultra-sónica, e as partículas de pedra foram sugadas para dentro do frasco de recolha por pressão negativa. Um tubo “J” duplo foi colocado para drenar a pedra após a operação e a pedra foi removida após uma revisão da planície abdominal 4 semanas após a operação.
2 Resultados
Todos os 40 pacientes foram litotrópidos com sucesso numa só fase, com uma taxa única de esmagamento de pedra de 97,5% (39/40), enquanto um caso foi convertido em cirurgia aberta porque a parte inferior da pedra foi gravemente bloqueada por pólipos inflamatórios e o lúmen não pôde ser visto através do microscópio. A taxa única de extracção de pedra foi de 87,5% (35/40) e 4 casos de esmagamento de pedra residual foram expulsos espontaneamente no prazo de 1 mês. O tempo médio de operação unilateral foi de cerca de 30 min. O tempo médio de hospitalização pós-operatória foi de 4 d. Não ocorreram complicações graves como hemorragia ou perfuração neste grupo de doentes, excepto alguns casos de abrasão da mucosa da abertura ureteral e da parede ureteral. Alguns pacientes desenvolveram hematúria leve, que melhorou em 1 a 2 d após a cirurgia e não exigiu tratamento especial. 6 pacientes tiveram febre pós-operatória que se resolveu com tratamento anti-inflamatório e sintomático.
3 Discussão
O rápido desenvolvimento de técnicas urológicas luminais proporcionou uma ampla perspectiva para o tratamento de pedras ureterais, com técnicas lumpectoscópicas substituindo gradualmente as abordagens cirúrgicas tradicionais, e actualmente 95% a 98% dos pacientes com pedras ureterais não necessitam de tratamento cirúrgico aberto [13]. A litotripsia ureteroscópica pneumática é uma nova técnica de litotripsia intracavitária que tem sido utilizada desde os anos 90. Baseia-se no princípio de que o ar comprimido é utilizado para conduzir uma bala no punho do litotripter para impulsionar a pedra sob visão ureteroscópica directa [35], quebrando assim a pedra. O sistema de litotripsia por ultra-sons inclui um gerador de ultra-sons, transdutor, sonda de ultra-sons, dispositivo de sucção de pressão negativa e interruptor de pé. Permite que a litotripsia e a litotripsia sejam realizadas simultaneamente. A terceira geração de lastro pneumático combinado com sistema de litotripsia por ultra-som é uma máquina tudo-em-um que combina dois métodos. Para pedras grandes ou pedras duras, as pedras são primeiro quebradas por lastro pneumático, e depois as pedras pequenas são esmagadas e sugadas por litotripsia por ultra-som, sem alterar o ureteroscópio durante todo o processo de litotripsia, reduzindo assim a hipótese de danos na abertura ureteral e no ureter. A litotripsia e a litotripsia são realizadas ao mesmo tempo para reduzir o movimento ascendente das partículas de litotripsia, encurtar o tempo de operação e reduzir a ocorrência de complicações.
A inserção do ureteroscópio no local da pedra e a visualização da pedra é a chave para o sucesso do procedimento. O ureteroscópio é inserido na cavidade da bexiga sob vigilância televisiva e a abertura ureteral é observada. Se a abertura for normal, é colocado um fio-guia, a taxa de infusão é aumentada para abrir ligeiramente a abertura, é inserido um fio-guia de zebra para orientação, o ureteroscópio é rodado 180° na posição ortostática, o lábio inferior do ureter é comprimido com a parte saliente da parte frontal da bainha, e o espelho é rodado para a posição normal depois de entrar no segmento de parede. Se a abertura ureteral for estreita e for difícil passar o ureteroscópio, pode ser utilizado o “método do tubo adicional”. O ureteroscópio pode então seguir a abertura estreita, remover o cateter e continuar a subir o ureter sob irrigação hidráulica contínua e orientação do fio-guia. O ureteroscópio deve ser mantido sempre claro durante a inserção, evitando a inserção cega sem visão clara e com força bruta. Embora mantendo um claro campo de visão após a inserção, a pressão de perfusão deve ser minimizada para evitar empurrar a pedra para a pélvis renal e causar refluxo parenquimatoso, o que pode levar a arrepios intra-operatórios e febre pós-operatória.
Se houver um pólipo por baixo da pedra inacessível ao alcance, a pedra pode ser exposta sob visão directa, tratando o tecido de granulação ou o pólipo com uma pinça de biopsia. Se a pedra for grande, a pedra é primeiro fixada contra a parede ureteral com uma sonda e inicia-se a litotripsia balística pneumática pulsada contínua, seguida de litotripsia ultra-sónica para esmagar e aspirar a pedra pequena. Para pedras mais pequenas e móveis, pode ser utilizada a posição cabeça-baixo-alto, com perfusão intermitente de baixa pressão, e a pedra é puxada para um local relativamente estável e fixada com um litotripter, com a sonda a fixar a pedra à parede do canal Litotripsia, que reduz a migração ascendente da pedra, e litotripsia directa por ultra-sons ou litotripsia combinada, sempre que possível. O segmento superior da pedra é mais móvel e o ureteroscópio é mais susceptível de danificar o ureter, entrando a uma maior distância. Portanto, o lastro pneumático transuretral ureteroscópico com litotripsia ultra-sónica é particularmente adequado para pedras ureterais médias e inferiores.
Após a litotripsia, a mucosa do uréter pode ser edematosa, hemorrágica ou esfoliação da mucosa em graus variáveis, e por vezes fragmentos de pedra podem acumular-se juntos ou formar “ruas de pedra”, causando obstrução e afectando a função renal e infecção secundária. Apenas 6 pacientes deste grupo tinham dores e febre nas costas no pós-operatório, que foram curados por tratamento anti-infeccioso, e ninguém tinha um rim abcessado. O tubo duplo “J” pode desempenhar o papel de drenagem e apoio, e as pequenas pedras também podem deslizar pelo tubo duplo “J”, o que ajuda a expelir as pedras. Para pacientes que necessitam de se submeter a ESWL após a cirurgia, é ainda mais necessário manter o tubo duplo “J” no lugar.
[Referência] [1] Qu Xingke, Hou Shukun, Zhu Jichuan, et al. Discussão do tratamento ureteroscópico transureteral das pedras ureterais [J]. Chinese Journal of Urology, 2000, 38(2):119121.[2] Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW. Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the urological armamentarium [J]. armamentarium [J]. Urologia, 2002, 167(2 Pt 2):859861[3] Zhou YL, Zhang Doxi, Zhang GT. A eficácia da litotripsia ureteroscópica pneumática balística no tratamento das pedras ureterais [J]. Anatomy and Clinics, 2005, 9(4):5759 [4] Li Huyi, Wu Zhenqi, Yang Biyun, et al. Um relatório de 175 casos de pedras ureterais tratadas por litotripsia ureteroscópica pneumática de lastro [J]. Journal of Clinical Urology, 2006, 21(3):3538.[5] Wu Chengguang. Litotripsia ureteroscópica pneumática de lastro para pedras ureterais em 84 casos [J]. Guangxi Medicine, 2007, 29(2):134135.[6] Hao Lina. Prevenção e tratamento de lesões médicas ureteroscópicas [J]. Chinese Journal of Endoscopy, 2002, 8(7):5355.
Autores: 1. Departamento de Urologia, Lianyungang Segundo Hospital Popular, Lianyungang, Jiangsu 222023, China; 2. Departamento de Urologia, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210029, China