O conceito de varicocele
Varicocele nos homens é a tortuosidade anormal, alongamento e expansão do plexo trapézio devido à obstrução do retorno do sangue nas veias espermáticas, que forma uma massa parecida com uma minhoca no escroto. É uma doença comum entre os jovens adultos, representando 10-15% da incidência e 20%-30% da infertilidade masculina. A varicocele nos homens é assim uma causa importante de infertilidade masculina. A maioria dos pacientes não tem sintomas óbvios, mas alguns podem sentir dor e dor no escroto, agravados por andar ou trabalhar, e aliviados por se deitarem.
As veias dos testículos, epidídimo e canal deferente fundem-se para formar as veias espermáticas. Estas veias, cujo número ronda os 10-20, formam o plexo trapézio do cordão espermático e eventualmente fundem-se na veia espermática interna, na veia espermática externa e na veia do canal deferente. A varicocele ocorre principalmente na veia espermática interna, que se torna 1-2 ramos acima da virilha e depois um único recipiente para cima. Esta veia espermática interna peritoneal percorre um longo caminho para cima atrás do peritoneu. A veia espermática direita entra num ângulo oblíquo directamente no lúmen grosso da veia cava inferior, enquanto que a veia espermática esquerda precisa de entrar na veia renal esquerda num ângulo recto e depois na veia cava inferior.
Porque a veia espermática esquerda tem um ‘trânsito’ extra e porque pode ser comprimida pelo cólon sigmóide durante a sua longa viagem, e pela aorta e artéria mesentérica superior à medida que giram, a maioria das veias varicosas ocorre no lado esquerdo. Além disso, existem frequentemente muitas válvulas nas veias espermáticas que controlam a direcção do fluxo sanguíneo, ou seja, só permitem que o sangue flua do escroto para o coração e não permitem que o sangue flua para baixo até ao escroto. Quando estas válvulas estão ausentes ou disfuncionais, o fluxo de retorno do sangue para as veias dentro do cordão espermático é facilmente bloqueado e pode ocorrer varicocele. Existem também factores predisponentes, tais como o andar de pé ou de pé prolongado e o sexo excessivo.
Como causa infertilidade
Os mecanismos de infertilidade causados pelo varicocele incluem
(1) A retenção de sangue nas varizes causa um aumento da temperatura local dos testículos, o que afecta a espermatogénese.
(2) A estagnação do sangue afecta a circulação sanguínea dos testículos, resultando na falta dos nutrientes necessários e do fornecimento de oxigénio aos testículos, o que afecta a espermatogénese dos testículos.
(3) O refluxo de sangue das veias espermáticas internas faz com que os produtos endócrinos das glândulas supra-renais e rins, tais como esteróides e catecolaminas, entrem nos testículos com o sangue venoso refluxado, afectando a espermatogénese testicular.
(4) A varicocele causa alterações patológicas no testículo, que podem levar a hipofunção testicular primária, edema intersticial com microcirculação prejudicada no tecido testicular, espessamento da membrana basal da varicocele, resultando em espermatogénese prejudicada e degeneração hipóxica das células de suporte nas fases média e tardia. Os danos na barreira sangue-testestite, que é a principal base material da barreira sangue-testestite, desencadeia uma resposta auto-imune e a produção de anticorpos anti-espermatozóides (AsAb), resultando em danos imuno-mediados.
(5) Os resultados microscópicos electrónicos confirmam que os doentes com varicocele têm a maturação prejudicada dos espermatócitos, anomalias estruturais, acrossomas dilatados, destruídos ou encolhidos, vacúolos dentro da cabeça do esperma e integridade reduzida dos acrossomas.
Sintomas e diagnóstico de varicocele
Sintomas e manifestações clínicas associadas.
1. alargamento, cólicas e inchaço do escroto ou testículos: vasos sanguíneos inchados como minhocas de terra podem ser sentidos ou vistos no escroto. O escroto ou testículos do lado afectado sentem-se inchados ou doloridos, o escroto está inchado, o escroto e os testículos do lado afectado estão mais baixos do que do lado saudável quando em pé, e veias dilatadas e tortuosas podem ser vistas na superfície do escroto. Os sintomas são mais pronunciados quando se está de pé durante muito tempo ou quando o abdómen está tenso, mas deitar-se pode reduzir ou desaparecer os sintomas. Sentar-se durante longos períodos de tempo pode levar a um aumento da temperatura local do cordão espermático e ao inchaço e dor.
2, o aparecimento da infertilidade: muitos homens devido à infertilidade, vão ao exame hospitalar apenas para se encontrarem a sofrer de varicocele, e entende-se que cerca de dois terços dos homens que sofrem de varicocele irão ocorrer nas anomalias do sémen, e levar à infertilidade. Portanto, se parecer infértil, vá a tempo ao hospital para verificar se tem varicocele.
3, sintomas neurológicos: pacientes que sofrem de varicocele podem ter sintomas neurológicos tais como dor de cabeça, fadiga, hipersensibilidade, etc.
4.Sexual disfunção: Alguns pacientes que sofrem de varicocele podem ter baixa libido, diminuição do prazer sexual, sexo doloroso, disfunção eréctil, ejaculação precoce e outras disfunções sexuais.
Diagnóstico.
O diagnóstico não é difícil e o doente é convidado a levantar-se durante o exame. O escroto afectado pode ser visto como marcadamente caído, com veias por vezes curvadas na superfície da pele. As veias do escroto são enroladas numa massa e um exame masculino pode revelar veias tortuosas e dilatadas do esperma como minhocas de terra. Ao exame, uma massa suave e compressiva de varizes é palpada no cordão espermático acima dos testículos. Ocasionalmente, pequenos nódulos de trombose podem ser apalpados. Uma massa da mesma natureza pode também ser palpada na região posterior inferior do testículo. A massa desaparece rapidamente quando o doente está deitado. Se não desaparecer depois de deitado, deve ser considerado secundário e devem ser realizadas investigações apropriadas para excluir tumores ou outras causas da condição.
Ultra-sons, TAC e RM são bons métodos para o diagnóstico desta condição, mas a venografia espermática é actualmente o método mais fiável para o diagnóstico da varicocele primária. Este método não só permite uma compreensão da presença e extensão da varicocele e da presença de variações anatómicas, mas também permite uma decisão sobre se a cirurgia ou embolização é apropriada, um estudo das causas da presença contínua da varicocele após a cirurgia e uma decisão sobre o momento da cirurgia.
Dependendo dos factores envolvidos, o varicocele é geralmente dividido em varicocele primário e varicocele secundário. A varicocele primária ocorre principalmente entre os 15 e 30 anos de idade, quando se presume que o escroto e o seu conteúdo são ricos em sangue, o apetite sexual é elevado e a estimulação sexual excessiva provoca reflexivamente que a cavidade pélvica e as veias do cordão espermático fiquem ingurgitadas com sangue, causando assim a ocorrência de varicocele. Em alguns pacientes, a varicocele pode desaparecer ou ser reduzida após o casamento; a varicocele secundária é causada pela compressão das veias espermáticas no seu regresso ao corpo, na sua maioria com mais de 35 anos, e as lesões comuns de compressão são: tumores renais, tumores ureterais, tumores retroperitoneais, hidronefrose, pus perirrenal, vasos vaginais e obstrução da veia ilíaca.
Mais de 90% da varicocele ocorre no lado esquerdo por duas razões.
1. a veia espermática interna esquerda é longa e entra na veia renal num ângulo recto, e o fluxo sanguíneo está sujeito a alguma resistência. A veia espermática interna esquerda perto da veia renal esquerda não tem uma válvula, pelo que o sangue flui facilmente para trás;
2. a veia espermática interna esquerda situa-se atrás do cólon sigmóide e é facilmente comprimida por matéria fecal no intestino, o que afecta o fluxo sanguíneo de volta.
Clinicamente, o varicocele é classificado em quatro graus.
Grau III: as veias dilatadas podem ser vistas salientes da pele do escroto quando o paciente está de pé, como uma massa de minhocas de terra, e são facilmente palpáveis.
Grau II: as veias dilatadas são muito palpáveis à palpação mas não visíveis.
Grau I: não óbvio à palpação, mas presente no teste de Valsalva.
Grau 0: sem sintomas de varicocele presente, teste de Valsalva não presente.
Tratamento de varicocele
O tratamento não cirúrgico inclui suporte escrotal e compressas frias para varicocele ligeiro ou com défice neurológico, e medicamentos como o complexo de carnitina, clomifeno e ervas medicinais. O tratamento cirúrgico é uma opção para homens com sintomas clínicos mais graves de varicocele ou infertilidade masculina com anomalias de esperma (contagem de esperma inferior a 20 milhões três vezes seguidas) ou com atrofia testicular.
O tratamento cirúrgico inclui procedimentos cirúrgicos tradicionais, tratamento cirúrgico laparoscópico e tratamento de embolização intervencionista. Os métodos cirúrgicos tradicionais incluem a ligadura retroperitoneal dos vasos espermáticos, a ligadura transinguinal de alto nível das veias espermáticas internas e a cirurgia laparoscópica. A incidência de complicações pós-operatórias tais como esfingomielia testicular e lesão da artéria testicular e a taxa de recidiva de varicocele são elevadas. Nos últimos cerca de 20 anos, com o desenvolvimento da radiologia intervencionista, o uso de técnicas de embolização intervencionista para tratar as varizes substituiu a maioria dos tratamentos cirúrgicos. Há um extenso tráfego entre as veias espermáticas e os vasos deferentes e veias espermáticas externas, bem como entre os grupos profundos e superficiais de veias, e a embolização das veias espermáticas e do plexo trapézio não interfere com o retorno do sangue aos testículos e aos testículos.
A embolização das veias espermáticas elimina o refluxo como contribuinte directo da varicocele e há pouca deslocação do material embolizado devido ao refluxo. Esta é a base da punção percutânea para a embolização espermática das veias. Com o desenvolvimento da radiologia intervencionista, a realização da embolização venosa substituiu alguns dos tratamentos cirúrgicos, e tem a vantagem de ser simples, menos dolorosa e menos susceptível de recorrência, reduzindo a taxa de recorrência em comparação com a cirurgia tradicional.