As pedras ureterais são uma das doenças comuns do sistema urológico. A utilização de ultra-sons urológicos, de película plana abdominal e de pielograma intravenoso, que são actualmente o meio comum de diagnóstico das pedras ureterais, é ainda relativamente difícil de confirmar o diagnóstico de algumas pedras ureterais na prática clínica. O desenvolvimento da tecnologia CT em espiral tem proporcionado uma forma mais rápida, segura e precisa de diagnosticar as pedras ureterais. Este documento analisa a aplicação da TC em espiral no diagnóstico das pedras ureterais. Os métodos tradicionais de exame são a película abdominal lisa e a ureterografia intravenosa e, nas últimas décadas, foram também utilizados ultra-sons, TAC e ressonância magnética convencionais. Desde a sua introdução, a CT em espiral tem tido vantagens óbvias: velocidade de varrimento rápido, a capacidade de varrer toda a área numa só respiração, reconstrução rápida em camada fina, e a capacidade de começar com imagens axiais e depois utilizar imagens tridimensionais para rastrear lesões em diferentes áreas em três dimensões, conforme necessário. A visualização interactiva de uma gama de dados 3D e a reconstrução multiplanar de imagens em qualquer direcção pode melhorar muito o diagnóstico de lesões pequenas e difíceis. As imagens reconstruídas não são interferidas por factores tais como falta de ar, distensão intestinal e obesidade, e são uma adição cada vez mais popular aos métodos de imagem urológica, fornecendo uma nova base de diagnóstico fiável e valiosa para os cálculos ureterais. A varredura espiral CT é uma varredura volumétrica obtida pela rotação contínua do tubo de raio-X e do detector 360° e pelo avanço do leito de exame a uma velocidade constante, de modo a que o foco do raio-X se mova em espiral em relação ao paciente. Este teste tem as seguintes características: (1) O paciente pode ser digitalizado continuamente em vários planos com uma paragem na respiração, sem perda de níveis, e imagens de reconstrução multinível e tridimensional no local da lesão suspeita, melhorando a taxa de diagnóstico da lesão. (2) Visualização exacta da localização e tamanho da pedra para orientar a formulação clínica dos planos de tratamento. (3) A detecção de pedras ureterais requer apenas a digitalização simples e não requer a utilização de varrimentos reforçados por contraste. O teste ainda pode ser utilizado em doentes com alergia ao iodo e função renal gravemente afectada. O scan volumétrico resultante é processado por imagem tridimensional para dar uma imagem como um venograma. (4) O Spiral CT pode detectar pedras negativas com transmissão de raios X e valores de CT >200 HU, tais como pedras de cistina, ácido úrico e xantina, e pode ser utilizado para as tratar adequadamente de acordo com a sua densidade. Por exemplo, a litotripsia de onda de choque extracorpórea pode ser utilizada para pedras de baixa densidade no uréter inferior e a litotripsia laser ureteroscópica para pedras de alta densidade no uréter inferior. Cerca de 28% dos doentes com dores lombares agudas são devidos a doenças fora do tracto urinário. A tomografia espiral pode detectar outras doenças sistémicas causadoras de abdómen agudo, tais como apendicite, colecistite, pancreatite, ruptura de aneurisma da aorta abdominal, etc. (6) O exame é rápido e pode ser concluído em 5 minutos, encurtando o tempo de exame para pacientes de emergência e reduzindo a exposição à radiação. A popularidade crescente do CT em espiral de várias camadas tornou as vantagens do CT em espiral mais óbvias. (1) Em comparação com o CT em espiral de camada única, a velocidade de varrimento do CT em espiral de várias camadas é aumentada exponencialmente. A velocidade de digitalização mais rápida também melhora a resolução temporal, os artefactos de movimento voluntário e involuntário (por exemplo, movimentos intestinais, respiração, batimentos cardíacos) são significativamente reduzidos, e os pacientes sustem a respiração durante menos tempo. (2) Uma resolução espacial melhorada no eixo Z e uma digitalização de camada fina reduzem alguns dos efeitos volumétricos e aumentam a precisão do diagnóstico. Redução do ruído de imagem. Para sistemas de imagem multicamadas, é possível obter um maior alcance de aquisição de dados através da rotação da lâmpada durante 1 semana, e a corrente da lâmpada pode ser aumentada sem aumentar a dose de radiação, reduzindo assim o ruído e permitindo uma melhor qualidade de imagem. Isto é necessário para digitalizações finas e grandes. (3) O CT em espiral de várias camadas pode expandir a área de varrimento exponencialmente em comparação com o CT em espiral de camada única com a mesma espessura de camada e o mesmo tempo. (4) Aumento da concentração de contraste intravascular durante a varredura. Isto permite uma visualização mais clara das lesões arteriais e venosas, assim como uma melhor imagem do ureter. (5) A utilização de tecnologia de filtragem inteligente, modulação automática de mA e posicionamento lateral reduz a dose para o paciente. A utilização de tomografia espiral no diagnóstico das pedras ureterais tem uma sensibilidade e especificidade mais elevadas em comparação com os exames convencionais. A sensibilidade e especificidade da TC em espiral no diagnóstico de pedras ureterais é superior a 95% e 96% respectivamente, enquanto a sensibilidade da KUB no diagnóstico de pedras ureterais é apenas 45% e a especificidade é apenas 77%, enquanto a sensibilidade da ultra-sonografia é 79% e a IVU é 52%. Numa análise retrospectiva de 81 pacientes com cálculos ureterais, Sun Zhongyi [10] utilizou uma máquina de TAC Siemens SOMATOMPlus4 para realizar um exame ureteral completo ou selectivo. 96 pedras ureterais foram detectadas em 81 pacientes, 71 das quais eram unilaterais; 35 deles tinham ureterografia intravenosa e retrógrada, e apenas 9 mostraram ureter dilatada e hidronefrose de um dos lados. O ultra-som foi realizado em todos os 81 casos; 6 casos eram suspeitos para pedras e 75 eram negativos. 81 casos tinham radiografias abdominais; 3 casos eram suspeitos para pedras e 78 eram negativos. Concluíram que o KUB mais IVP pode detectar 90% das pedras ureterais, e a ecografia é também um método comum na prática clínica, mas estes métodos são afectados por muitos factores e podem conduzir a diagnósticos errados ou não diagnosticados. A utilização de TC em espiral, no entanto, quase não é afectada pela respiração, e com o rico contraste do tecido adiposo, proporciona uma boa visualização. Se o exame puder ser melhorado, podem ser excluídas imagens anormais do retroperitoneu, superando muitas das deficiências dos métodos convencionais. Os cálculos ureterais agudos são comuns no sistema urológico, e a TC helicoidal é o método mais eficaz para o diagnóstico de cálculos ureterais com cólica renal aguda e hematúria como sintomas clínicos [2]. O diagnóstico é frequentemente confirmado clinicamente através de radiografias. Como as pequenas pedras são facilmente mascaradas por gás intestinal ou fezes, etc., e as pedras negativas não são visualizadas nas películas planas convencionais, a sua taxa de detecção é baixa, enquanto que a TC em espiral tem uma taxa de detecção significativamente mais elevada do que as películas planas de raios X devido ao seu scan de volume contínuo sem interrupção e alta resolução, que não é afectada pela sobreposição de tecidos anteriores e posteriores. A sensibilidade da tomografia espiral foi de 100% em 28 pacientes com cólica renal aguda, dos quais 2 tinham cálculos no uréter superior, 4 no segmento médio e 22 no segmento inferior, 18 dos quais localizados à entrada da bexiga ureteral. 26 dos 28 pacientes tinham cálculos únicos, 2 tinham cálculos renais combinados, e todos tinham diferentes graus de hidronefrose e dilatação do uréter proximal. Concluiu que a varredura em espiral da TC é rápida, clara e não perde pequenas lesões, tornando-a um método seguro, rápido e não invasivo para o diagnóstico de pedras ureterais agudas. A TAC espiral pode também detectar outras doenças que causam cólicas abdominais, tais como apendicite, colecistite, pancreatite e aneurisma da aorta abdominal rompido [14], fornecendo uma base para o diagnóstico diferencial. Reconstrução da imagem da Spiral CT 3D no diagnóstico das pedras ureterais A Spiral CT é considerada um dos melhores métodos para o diagnóstico das pedras ureterais devido à sua digitalização volumétrica, velocidade de digitalização rápida, forte anti-interferência e reconstrução rápida da imagem 3D para determinar a relação entre a pedra e o uréter a partir de múltiplos ângulos. A estação de trabalho do CT em espiral de várias camadas tem uma poderosa função de pós-processamento. Após a aquisição e entrega dos dados na estação de trabalho, podem ser efectuados vários trabalhos de reconstrução. Os principais métodos de reconstrução são: (1) reflorestação multiplanar (MPR), que é uma operação simples e que poupa tempo e é um método de reconstrução comummente utilizado; (2) visualização de superfície sombreada (SSD). (2) visualização de superfície sombreada (SSD). Pode mostrar a forma tridimensional completa e a posição espacial das estruturas anatómicas, com um forte sentido de tridimensionalidade e realismo, e é especialmente adequado para mostrar a relação entre estruturas anatómicas em áreas complexas; (3) projecção de intensidade máxima (MIP). (3) projecção de intensidade máxima (PMI), que pode ser rodada ao longo de um determinado eixo e reconstruir a estrutura anatómica tridimensional dos tecidos e órgãos sensoriais a partir de múltiplos ângulos; (4) reflorestação planar curva (RCP). Trata-se de uma melhoria, extensão e desenvolvimento da técnica MPR, que permite reconstruir o mesmo órgão em planos diferentes e exibi-lo no mesmo plano. O método MPR é geralmente utilizado para as pedras ureterais [15], com reconstrução por qualquer dos outros três métodos ou um deles dependendo da necessidade de diagnóstico. A TC espiral combinada com imagens reconstruídas em 3D pode proporcionar uma visualização abrangente, tridimensional, das pedras ureterais e do grau de dilatação obstrutiva, que tem um importante valor clínico no diagnóstico e diagnóstico diferencial [11]. Wang Xuechun [7] et al. usaram um scanner CT espiral SomatomPlus4 com uma espessura de camada de 5-8 mm e um passo de 1,5, e digitalizaram camadas finas de 2-3 mm no local da lesão em 42 pacientes com pedras ureterais. A ecografia confirmou o diagnóstico de cálculos ureterais em 6/42 casos (14,3%); a ecografia relatou dilatação da pélvis renal e do ureter, mas não relatou a causa da obstrução e a presença de cálculos ureterais em 33/42 casos (78,6%); três casos (7,1%) não mostraram qualquer anomalia. Geng Cai-Zheng [8] efectuou uma tomografia computorizada em espiral não melhorada do ureter inteiro com reconstrução coronal e sagital da superfície em 11 pacientes. As imagens reconstruídas mostraram claramente todo o ureter. Em 10 casos, as pedras foram localizadas no lúmen ureteral, e o tamanho, forma e localização das pedras e o grau e extensão da obstrução ureteral também foram mostrados. Em 34 pacientes com sintomas clínicos de dor lombar, acidez lombar e hematúria, e com uma duração da doença de 3 d a 13 anos, foi realizado por Rui-Xiong You [9] um exame ureteral total ou/e um exame ureteral total nas fases arterial, parenquimatosa e excretora [10], e as técnicas de pós-processamento 3D incluindo reconstrução multiplanar (incluindo reconstrução oblíqua e curva), reconstrução de volume e projecção de densidade máxima foram utilizadas para a reconstrução de imagens 3D. Os resultados mostraram que todas as pedras foram claramente visualizadas, com sombras densas no lúmen ureteral em varreduras planas. O ultra-som é um método de rastreio de pedras ureterais, mas a falta de uma “janela de som” no ureter como fundo para as pedras, a influência do gás intestinal, a má detecção, e por vezes a experiência do operador pode levar a uma má interpretação das massas de luz intestinal como pedras. O método mais básico de diagnóstico de pedras ureterais, geralmente com uma taxa de detecção de apenas 60% em radiografias simples, e pedras negativas (pedras de ácido oxálico) não podem ser detectadas. Devido ao pequeno tamanho dos cálculos ureterais e aos factores de obscurecimento da coluna vertebral transversal e da pélvis, de facto, 50% dos cálculos ureterais em doentes com ataques de cólicas renais agudas são difíceis de identificar [1]. A IVU requer injecção de contraste, que tem o potencial de causar reacções alérgicas agudas, e o tempo necessário para o exame é de pelo menos 45 min, que pode ser prolongado para 1 a 2 h em caso de má visualização, prolongando a dor do paciente e aumentando o tempo de exposição aos raios X. Ao mesmo tempo, os doentes com cólicas renais experimentam uma diminuição transitória da função do rim afectado, que normalmente não é ou é muito mal visualizada com doses convencionais de UIV. Além disso, a UIV está contra-indicada em doentes com insuficiência renal com uma creatinina sérica >266 mol/L. O TC simples requer um atraso de 5-10 segundos entre cada scan de duas camadas, enquanto que o TC em espiral é um scan volumétrico. É rápido, resistente às interferências e permite uma rápida reconstrução tridimensional para procurar pedras em relação ao ureter a partir de múltiplos ângulos. É particularmente adequado para pedras ureterais que não podem ser diagnosticadas por outros estudos de imagem durante um ataque de cólica renal aguda e não é afectado pela grande composição, tamanho e localização da pedra ou obesidade do paciente, e pode reflectir a condição do uréter, do fluido pélvico e dos órgãos circundantes acima da pedra. O CT em espiral tem as suas falhas, uma vez que a dose de radiação de um CT em espiral normal é significativamente superior à de uma UIV [3], mas esta é melhorada pelo CT em espiral de baixa radiação, que foi relatado por Weldon et al [4] para ter uma sensibilidade e especificidade de 97% e 96%, respectivamente, e uma precisão de 97% para pedras com uma dose de radiação eficaz de 2,8msv, aproximadamente o dobro da de uma UIV. Em suma, concluiu que a TC em espiral de baixa radiação era significativamente melhor do que a IVU. As pedras ureterais na TC em espiral mostram sinais directos de hiperdensidade com um “sinal de borda”, que é formado por edema do tecido que rodeia a pedra. Os sinais indirectos incluem hidronefrose, derrame ureteral, estrias perinefríticas, meganephrosis, edema periureteral, e assimetria na densidade de ambos os rins [15]. Um estudo [12] observou que a probabilidade de hidronefrose ureteral em doentes com pedras ureterais era de 82,7%; hidronefrose 80%, edema periureteral 59% e pélvis renal dilatada 57,2%. A combinação de sinais indirectos de pedras ureterais é portanto benéfica para melhorar a precisão da TC em espiral no diagnóstico das pedras ureterais. As pedras das veias pélvicas podem ser diferenciadas das pedras ureterais na tomografia em espiral através do “sinal de cauda de cometa”, e o “sinal de borda” também foi relatado. Foi também relatado que o “sinal de fronteira” pode ser usado como sinal diferenciador [13]. Em conclusão, a TC em espiral é não invasiva, indolor, não requer preparação intestinal, é precisa e fiável, e é o melhor meio de detecção e localização de pedras ureterais.