A depressão refractária ainda não está normalizada e é geralmente considerada como uma proporção de depressão monofásica sem sintomas psicóticos que foi tratada com pelo menos dois antidepressivos de diferentes mecanismos de acção em doses suficientes (limite superior do tratamento) e por duração suficiente (pelo menos 6 semanas) com pouca ou nenhuma eficácia.
Embora difícil de tratar, não é uma doença incurável e existem formas de melhorar os resultados do tratamento. A primeira coisa a fazer para a depressão que não está a funcionar bem é determinar se é depressão refratária: ver se o curso do tratamento é adequado, se atingiu 6-8 semanas, se não, então continuar a observar e prolongar o tratamento durante algum tempo; depois ver se a dose de medicação é adequada, se não, aumentar a dose conforme apropriado, talvez o aumento mostre resultados. Se a medicação não for eficaz após uma dose completa e curso de tratamento, é necessário fazer um novo histórico e exame psiquiátrico para determinar se é depressão. Se for depressão, então mude para um antidepressivo com um mecanismo de acção diferente, como TCAs para SSRIs, SSRIs para SNRIs, ou NARIs (inibidores de recaptação de noradrenalina), ou NaSSAs, ou NDRIs (selectivos DA/NE inibidores de reabsorção). Aumentar gradualmente até à dose completa e manter por uma duração adequada, se ainda ineficaz ou mal tratada, a depressão pode ser classificada como refractária.
Uma vez identificada a depressão refractária, podem ser aplicados os seguintes regimes.
(i) Regimes de reforço
1. reforço de lítio
O reforço do lítio é um regime de reforço comum para a depressão refractária. Baseia-se na hipótese neurobiológica de que a combinação de antidepressivos tricíclicos com lítio aumenta a eficácia, mas faltam provas baseadas em evidências sobre os benefícios da adição de reforço do lítio. É geralmente aceite que a dose inicial de lítio deve ser fixada em 600 mg/d e observada durante 4 a 6 semanas antes da avaliação da eficácia. Além disso, verificou-se que o tratamento com lítio reduz a taxa de risco de suicídio e a taxa de mortalidade excessiva em doenças afectivas (monofásico, bipolar, esquizoafectivo) para uma gama normal.
2. reforço de tirotropinos
A depressão está intimamente relacionada com a função anormal da tiróide, e muitos doentes têm hipotiroidismo ou hipotiroidismo subclínico. Desde a década de 1960 que têm surgido muitos relatórios sobre a utilização da tiroxina para aumentar a eficácia dos antidepressivos no tratamento de doentes deprimidos que não conseguiram responder sozinhos à terapia antidepressiva. Foi relatada uma eficácia máxima de 53% com a adição de um intensificador de tiroxina em comparação com 19% com a adição de placebo. Com a adição de tiroxina, um pequeno número de pacientes pode ter aumentado a ansiedade e pode experimentar hipersensibilidade, taquicardia, insónia e suor. A tiroxina deve ser utilizada com precaução em doentes com insuficiência cardíaca ou em doentes idosos.
3. potenciadores dopaminérgicos
Evidências de estudos pré-clínicos e clínicos sugerem que a dopamina pode desempenhar um papel na patogénese da depressão. Assim, os agonistas dopaminérgicos como a bromocriptina, amantadina e pramipexole para o tratamento da doença de Parkinson podem ter efeitos antidepressivos quer sejam utilizados como monoterapia ou como agentes terapêuticos adjuvantes.
4. buspirone potenciador
Estudos demonstraram que a buspirona ansiolítica pode melhorar a actividade do sistema nervoso 5-HTergic através da dessensibilização pré-sináptica da membrana 5-HT1A auto-receptora e da desregulação pós-sináptica 5-HT1A ou 5-HT2, resultando em efeitos antidepressivos. Alguns autores acreditam que o buspirone combinado com citalopram é um tratamento seguro e eficaz para a depressão refractária.
5. reforço de Mirtazapine
Um estudo aberto da eficácia dos SSRIs de reforço de mirtazapina relatou que 15-30 mg de mirtazapina tomados na hora de dormir eram eficazes. Este resultado foi confirmado por um estudo posterior controlado por placebo. Além disso, o reforço de mirtazapina pode também lidar com disfunções sexuais devido a SSRIs.
6. potenciadores antipsicóticos atípicos
Embora muitos autores recomendem a risperidona, olanzapina, quetiapina e outros antipsicóticos atípicos como agentes de reforço para doentes deprimidos que falharam o tratamento com SSRIS, ainda faltam provas baseadas em provas.
7. outros medicamentos que podem ser usados como agentes de reforço
Os medicamentos antiepilépticos lamotrigina, valproato de sódio, carbamazepina, e hormonas sexuais tais como estrogénio e testosterona têm sido utilizados como agentes impulsionadores de antidepressivos, mas a sua eficácia precisa de ser mais avaliada.
(ii) Opções de tratamento combinado
No contexto da depressão refractária, o termo regime de combinação refere-se à combinação de dois antidepressivos. Há muitas provas da combinação de MAOIs e TCAs ou SSRIs e TCAs no tratamento da depressão refractária. É importante notar que nem SSRIs, venlafaxina, duloxetina, nem clomipramina, devem ser usados em combinação com MAOIs.
(iii) Outras opções
Outros tratamentos tais como a aplicação de terapia electroconvulsiva seguida de terapia de consolidação antidepressiva; antidepressivos combinados com psicoterapia. Além disso, a combinação da medicina chinesa e ocidental é uma opção de tratamento promissora.