A doença de Graves é a forma mais comum de hipertiroidismo e é uma doença auto-imune associada a auto-anticorpos (TRAb), cujo mecanismo exacto não é bem compreendido, e é tradicionalmente tratada com medicamentos antitiróides (ATD), iodo radioactivo (RAI) e cirurgia. Apenas a terapia ATD visa os factores imunitários e, em última análise, cura o hipertiroidismo convertendo o TRAb em negativo. A terapia ATD tem sido repetidamente destacada na literatura chinesa e estrangeira como o tratamento básico para todo o hipertiroidismo de Graves e é o tratamento de escolha para o hipertiroidismo a nível mundial (excepto nos EUA), uma vez que não destrói a estrutura folicular da glândula tiróide, é segura e eficaz, é reversível e não causa hipotiroidismo permanente. A via de tratamento do hipertiroidismo de Graves proposta pelo Professor Cooper (NEJM, 2005), Presidente da ATA, pode dar-nos alguma orientação clínica. A doença de Graves é responsável por aproximadamente 90% de todos os casos de hipertiroidismo e é o tipo mais comum de hipertiroidismo. É uma doença auto-imune específica de órgãos caracterizada pela presença de auto-anticorpos (TRAb) no soro que reagem com o tecido da tiróide e excitam o tecido da tiróide quando os anticorpos se ligam aos receptores TSH, levando à hiperplasia e hiperfunção do tecido da tiróide. A patogénese do hipertiroidismo de Graves não é bem compreendida e envolve uma variedade de moléculas imunes, citocinas e quimiocinas que actuam como uma rede. De acordo com os resultados da Unidade Tiróide do Hospital Ruijin, o hipertiroidismo de Graves é parcialmente causado por estimulação antigénica (viral ou bacteriana), o que leva a um aumento do número de células dendríticas do sangue periférico (CD), especialmente a percentagem de subpopulações de pDC, e a um aumento significativo do interferão alfa (IFNa) segregado pelos pDC no soro dos doentes hipertiróides, levando a uma transdifferenciação das células foliculares da tiróide nos doentes hipertiróides. Ocorre um aumento das moléculas de MHC-II específicas das células que apresentam antigénios, passando o mesmo receptor TSH aumentado (TSHR) para as células T e B e eventualmente produzindo anticorpos para o receptor TSH (TRAb). Além disso, o interferão alfa actua como um supressor de células T reguladoras, promovendo a apreciação das células T e acelerando a produção de anticorpos. Os três tratamentos tradicionais para o hipertiroidismo de Graves são a terapia antitiróide (ATD), o iodo radioactivo (RAI) e a cirurgia. Apenas o tratamento ATD visa os factores imunitários e, em última análise, cura o hipertiroidismo ao tornar o TRAb negativo. As drogas anti-tiróides ATD são principalmente derivados da tioureia, moléculas de drogas que contêm grupos de enxofre ou enxofre que coalescem na tiróide e inibem a síntese de tiroxina, impedindo que os resíduos de tirosina na tiroglobulina sejam iodados mediados pela peroxidase da tiróide. Além deste efeito primário, o tratamento ATD tem também os seguintes efeitos: bloqueio da conversão T4-T3; efeitos imunossupressores; e indução de apoptose de linfócitos na glândula tiróide. Características do tratamento ATD: (1) É o tratamento básico para todo o hipertiroidismo de Graves e isto tem sido repetidamente realçado na literatura chinesa e internacional. (2) É o tratamento de escolha para o hipertiroidismo a nível mundial (excepto nos EUA) Na reunião da ATA de 2008 nos EUA, foi noticiado que a ATD foi utilizada para o hipertiroidismo de Graves na Europa: 80% no Reino Unido, >90% em Espanha e 77% no resto da Europa (ETA). Ásia: 80% na China, 88% no Japão, >80% na Coreia do Sul. Austrália >80%. Apenas os EUA 31%. (3) O tratamento ATD é seguro e eficaz, o efeito da droga é reversível e não causa hipotiroidismo permanente. (4) O tratamento ATD é o único tratamento que não destrói a estrutura folicular da glândula tiróide. Walter MA concluiu com uma análise Mata2 que a utilização de ATD antes da RAI reduziu significativamente complicações como a nova fibrilação atrial inicial ou a morte. Andrade et al. concluíram que a utilização de ATD antes da RAI reduziu significativamente a possibilidade de desenvolvimento de crise hipertiróide devido à radioinflamação. ATD é indicado para todos os pacientes com hipertiroidismo, especialmente a doença de Graves leve, leve a moderadamente aumentada, com menos de 20 anos de idade, ou que tenham hipertiroidismo durante a gravidez, ou que sejam idosos e frágeis. O hipotiroidismo pode ocorrer após tratamento com iodo radioactivo (RAI) em crianças e pode ter um impacto significativo no crescimento e desenvolvimento. A medicação anti-tiróide é o tratamento de eleição para crianças com hipertiroidismo porque é fácil de usar, tem menos impacto na aprendizagem e evita danos permanentes e irreversíveis para a criança. As contra-indicações absolutas ao tratamento da IRA são: gravidez e lactação; precaução ou não utilização da IRA nos seguintes casos: menos de 20 anos de idade; insuficiência cardíaca, hepática ou renal grave ou tuberculose activa; proptose infiltrativa (activa) moderada a grave; leucócitos periféricos inferiores a 3000/mm ou neutrófilos inferiores a 1500/mm; crise da tiróide. Desvantagens da terapia de isótopos (RAI): a terapia de isótopos (RAI) é sempre destrutiva e pode levar ao hipotiroidismo permanente, requerendo medicação vitalícia; pode levar à tiroidite por radiação, especialmente nos primeiros 10 dias após a administração de isótopos; pode induzir crise de tiróide se o regime óptimo de ATD não for utilizado antes da terapia de isótopos; agrava a proptose infiltrativa: Bartelena L et al. 1998) que 14% do hipertiroidismo combinado com a proptose foi exacerbado pelo tratamento com isótopos (RAI), 86% permaneceu inalterado e não se registou qualquer melhoria. No grupo tratado com ATD houve uma taxa de melhoria de 3,6%, 3,6% de agravamento e nenhuma alteração no resto. Isto mostra que o tratamento com ATD é superior ao tratamento RAI para doenças oculares. Um inquérito por questionário a 698 endocrinologistas britânicos (Clin Endocrinol, 2008) revelou que, em geral, os inquiridos tinham mais probabilidades de utilizar terapia isotópica para pacientes com hipertiroidismo recorrente, pacientes idosos, doenças cardíacas co-mórbidas, e má adesão à terapia medicamentosa a longo prazo. Tinham menos probabilidades de administrar terapia isotópica a doentes com doenças oculares relacionadas com a tiróide e a crianças. A maioria dos inquiridos (46%) evitou a terapia isotópica para pacientes com doença ocular comorbida activa e administrou-a sob protecção de glicocorticóides a pacientes com doença inactiva, mas 26% evitou a terapia isotópica para pacientes com doença ocular comorbida activa e administrou-a sem protecção de glicocorticóides a pacientes com doença inactiva. Comparando o custo do tratamento ATD com o tratamento RAI: o tratamento ATD não é caro em termos de medicamentos, mas principalmente ligeiramente mais caro em termos de laboratórios; mais tarde no curso é a dose de manutenção de ATD e intervalos mais longos entre laboratórios. Para além do custo único do isótopo, o tratamento RAI é uma alternativa vitalícia aos testes laboratoriais de hipotiroidismo, que não é menos caro que o tratamento ATD, ou mesmo mais caro. Devido às diferentes condições médicas na China, indicadores como o TRAb (anticorpos receptores tirotrópicos) muitas vezes não são detectados (hipertiroidismo na tiroidite de Hashimoto) e os doentes são mal diagnosticados e tratados directamente com a IRA, levando a um hipotiroidismo permanente. o elevado número de complicações após o tratamento com a IRA aumenta frequentemente o stress psicológico e o custo do tratamento, levando a um desperdício de recursos médicos. Nos Estados Unidos, o sistema de marcação não é conducente ao ajustamento da medicação para o tratamento do hipertiroidismo ATD, pelo que o tratamento RAI é mais comummente escolhido. Contudo, Tominiga et al. (Thyroid, 1997) descobriram que a maioria dos jovens doentes hipertiróides ainda eram tratados com ATD, quer na Ásia, na Europa ou nos EUA. É por isso que o Professor Cooper (NEJM, 2005), Presidente da ATA, propôs uma via de tratamento para o hipertiroidismo de Graves: para o hipertiroidismo ligeiro a moderado, bócio ligeiro a moderado, hipertiroidismo infantil ou mulheres grávidas/lactantes com oftalmopatia grave, a ATD é o tratamento de escolha, com teste de função tiroideia para ajustar a medicação e descontinuação após 12-18 meses, seguido de testes de dois em dois meses durante seis meses. Após 12-18 meses, parar de tomar a medicação e testar de 2 em 2 meses durante os próximos 6 meses, depois reduzir a frequência. Após a remissão, o teste deve ser feito uma vez por ano. Em caso de recaída, um segundo curso de ATD é utilizado para crianças e adolescentes, e o tratamento ATD pode ser repetido ou o tratamento RAI pode ser utilizado para adultos. Em adultos com graves alterações bioquímicas (por exemplo, soro T3 >700ng/dl, bócio muito grande, >4 vezes normal), o tratamento RAI é considerado a primeira escolha. Contudo, mesmo assim, em pessoas idosas ou com doenças cardíacas, o tratamento RAI deve ser precedido pelo tratamento ATD para levar a função tiroideia a um nível normal. Em resumo, a terapia ATD tem sido utilizada na prática clínica há 60 anos. Dos principais tratamentos para o hipertiroidismo de Graves, o ATD é o único que atinge um resultado satisfatório sem danificar a glândula tiróide, e após o tratamento, a função tiróide pode ser restaurada ao normal sem necessidade de substituição para toda a vida com preparações tiróides. Embora haja relatos contraditórios sobre a taxa de cura dos medicamentos antitiróides, ainda existe uma taxa de cura razoável com cursos de tratamento adequados e indicações apropriadas de descontinuação. Por conseguinte, a terapia ATD deve permanecer a primeira escolha para o hipertiroidismo de Graves. Naturalmente, a terapia e a cirurgia de RAI com radionuclídeos são adições necessárias ao tratamento do hipertiroidismo em doentes com aumento significativo da glândula tiróide, alergias a medicamentos ou complicações graves.