O tratamento de defeitos da parede abdominal, incluindo várias hérnias, fez progressos importantes na última metade do século. Contudo, o tratamento de defeitos complexos da parede abdominal é ainda um grande desafio que os cirurgiões têm de enfrentar, e a sua compreensão ainda está a ser aperfeiçoada. O objectivo do tratamento cirúrgico não é apenas restaurar a integridade anatómica da parede abdominal, mas também restaurar a função da parede abdominal, e alcançar o efeito terapêutico desejado da reparação dos defeitos da parede abdominal através da reconstrução da parede abdominal. 1. Definição de defeito complexo da parede abdominal O defeito complexo da parede abdominal contém principalmente quatro condições: (1) tamanho, volume e localização do defeito da parede abdominal: largura do defeito ≥ 10 cm, relação entre hérnia e volume abdominal ≥ 15%, defeito da parede abdominal com insuficiência da parede abdominal, defeito que ocorre em áreas especiais tais como margens suprapúbicas e subcostais. (2) Condições locais dos tecidos moles da parede abdominal: com contaminação ou infecção dos tecidos defeituosos da parede abdominal, após ressecção extensa do tumor da parede abdominal, após traumatismo grave, após múltiplas cirurgias, após enxerto de pele, com úlceras ou feridas de difícil cicatrização ou com enterostomia e fístula intestinal. (3) Estado geral do doente e história de doenças anteriores: com obesidade, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crónica, uso de hormonas esteróides, mau estado nutricional, história de deiscência incisional, após reparação com técnicas de remendo ou separação da estrutura dos tecidos. (4) Condições concomitantes do doente: a necessidade de ressecção simultânea do intestino, a necessidade de remoção de remendos ou de hérnias múltiplas. O estadiamento preciso de defeitos complexos da parede abdominal é a base para seleccionar o plano cirúrgico adequado e o pré-requisito para a avaliação dos resultados pós-operatórios. No entanto, falta um critério de estadiamento unificado para defeitos complexos da parede abdominal. O autor classifica os defeitos das paredes abdominais como: (1) Tipo I: envolvendo apenas pele e alguma perda de tecido subcutâneo. (2) Tipo II: falta principalmente a camada miofascial da parede abdominal, mas a integridade da pele da parede abdominal ainda existe, tal como uma hérnia incisional gigante da parede abdominal é um defeito típico da parede abdominal de tipo II. (3) Tipo III: perda total da parede abdominal, incluindo perda total da parede abdominal após ressecção tumoral prolongada ou após trauma grave, são todos defeitos da parede abdominal de tipo III. A grande maioria dos defeitos complexos da parede abdominal são defeitos da parede abdominal do tipo II ou do tipo III. De acordo com a localização do defeito, o autor dividiu o defeito da parede abdominal em 3 zonas: defeito da parede abdominal na linha média (zona M), defeito da parede abdominal no quadrante superior exterior (zona U) e defeito da parede abdominal no quadrante inferior exterior (zona L). A tipagem do defeito da parede abdominal é descrita pelo grau de defeito da parede abdominal combinado com o local da ocorrência. Esta tipagem do defeito da parede abdominal é simples e prática, e pode fornecer uma referência importante para a escolha do tratamento cirúrgico dos defeitos da parede abdominal. 3. Técnicas de reparação funcional de defeitos complexos da parede abdominal A reparação ideal da parede abdominal é aquela em que a parede abdominal é recoberta por tecido miofascial com inervação vascular e neurológica. A parede abdominal reparada não só proporciona um suporte mecânico de resistência suficiente para proteger o conteúdo da cavidade abdominal, mas também tem uma boa aparência para se conseguir uma verdadeira sensação de reconstrução da parede abdominal. (1) Técnicas de reparação de defeitos da parede abdominal reforçadas por remendos A utilização de vários remendos para a reparação de defeitos da parede abdominal tornou-se a base da moderna reparação de defeitos cirúrgicos da parede abdominal desde 1958, quando os médicos americanos utilizaram pela primeira vez o material sintético polipropileno para a reparação de hérnias. A utilização de manchas reduziu a taxa de recorrência de defeitos na parede abdominal em pelo menos 50%. A aplicação de remendos inclui tanto a reparação reforçada com remendos para fechar o defeito da parede abdominal como a reparação de pontes com fixação directa do remendo ao bordo do defeito. A reparação reforçada envolve o encerramento do defeito da parede abdominal e a colocação do remendo nos três locais seguintes: miofascial anterior, retrofascial e intra-abdominal. Dado que o remendo pode ser melhor fixado à parede abdominal sob pressão intra-abdominal, as duas posições de pré-fáscia e pós-fáscia e cavidade intra-abdominal são mais comummente utilizadas na prática clínica. A reparação das pontes é realizada principalmente através da colocação de remendos intermusculares. A primeira tem vantagens significativas sobre a reparação de pontes na redução da taxa de recorrência e complicações de defeitos da parede abdominal. A tensão na parede abdominal após o encerramento do defeito da parede abdominal é partilhada entre o remendo e o tecido miofascial à sua frente, e a pressão intra-abdominal é uniformemente distribuída por toda a parede abdominal. Em contraste, na reparação da ponte, a pressão intra-abdominal não é uniformemente distribuída entre o remendo e a parede abdominal, e esta distribuição desigual da tensão predispõe à recorrência da hérnia, especialmente na junção remendo-fáscia. Além disso, o tecido adiposo subcutâneo sobre o retalho em reparação de pontes é comparado com o tecido miofascial sobre o retalho em fortalecimento, com insuficiente crescimento vascular no primeiro e também com a tracção dos músculos da parede abdominal no lado deficiente. Foi demonstrado que a taxa de inchaço da parede abdominal ou de recorrência de hérnia após a reparação em ponte apenas com biopatch pode chegar a 80-90%. A escolha do material do remendo é também outra questão importante que deve ser considerada ao executar a reparação de defeitos da parede abdominal. Os materiais actualmente utilizados clinicamente para a reparação de defeitos da parede abdominal estão divididos em duas categorias principais: materiais sintéticos não absorvíveis e biomateriais. O material de retalho ideal deve ter resistência mecânica suficiente, boa biocompatibilidade, e suportar a longa função de entrada do seu próprio tecido, mas nenhum material pode satisfazer plenamente este requisito no momento. Os materiais sintéticos não reabsorvíveis podem fornecer um forte suporte para defeitos da parede abdominal, mas a sua utilização é limitada em casos de defeitos da parede abdominal com grave contaminação ou infecção; os biomateriais que suportam a neovascularização e o crescimento das células hospedeiras são uma escolha mais adequada, mas a sua eficácia a longo prazo precisa de ser verificada através de resultados de estudos de acompanhamento a longo prazo. Com base na avaliação do risco da ocorrência de eventos inesperados no local da cirurgia, os investigadores actuais acreditam que (1) para pacientes sem comorbidades e infecções de feridas, etc., a escolha de manchas pode ser determinada pelo médico numa base paciente a paciente. (2) Para pacientes com co-morbilidades tais como diabetes mellitus e desnutrição, a utilização de manchas de biomaterial é potencialmente vantajosa devido à estreita associação entre as co-morbilidades e a ocorrência de acidentes no sítio cirúrgico. (3) Para pacientes com feridas contaminadas, suspeita de contaminação, e infecções incisionais anteriores, a utilização de manchas permanentes de material sintético não absorvível não é recomendada devido ao aumento do risco de infecção que pode resultar de feridas contaminadas, e a escolha de reparação de biomaterial é potencialmente vantajosa. (4) Para pacientes com infecção significativa existente, recomenda-se a utilização de biomateriais para a reparação do reforço da parede abdominal. (2) Técnica de separação de tecidos O núcleo da reparação do reforço da parede abdominal é o de fechar o defeito da parede abdominal. A técnica de separação histológica oferece a possibilidade de fechamento de grandes defeitos da parede abdominal na região M. Teoricamente, a técnica de separação histológica bilateral pode alcançar até 20 cm de cobertura do defeito da parede abdominal ao nível umbilical, o que não só reconstrói a linha branca abdominal e expande significativamente o volume da cavidade abdominal, como também preserva os feixes nervosos vasculares que inervem os músculos da parede abdominal. Por conseguinte, esta técnica permite uma reconstrução mais fisiologicamente correcta da função da parede abdominal. No entanto, a sua taxa de recorrência pode atingir os 30% após a reparação do defeito da parede abdominal, quando aplicada isoladamente. Por conseguinte, a técnica de separação da estrutura dos tecidos baseada no reforço de remendos foi amplamente experimentada e aplicada clinicamente, e a taxa de recorrência de defeitos da parede abdominal pós-operatória foi reduzida para menos de 10%. Além disso, a técnica tradicional de separação da estrutura dos tecidos requer uma extensa separação subcutânea dos tecidos, que inevitavelmente causa danos na parede peritoneal que penetra nos vasos penetrantes. Em contraste, as técnicas de separação da estrutura dos tecidos que preservam os vasos peritoneais e as técnicas endoscópicas de separação da estrutura dos tecidos estão a ser cada vez mais utilizadas na reparação de defeitos complexos da parede abdominal com bons resultados, porque podem proteger os vasos peritoneais e reduzir as complicações incisionais. (3) A técnica de retalho tecidual Tipo III defeitos da parede abdominal são difíceis de reparar por métodos de tratamento convencionais devido à presença de defeitos em toda a parede abdominal, especialmente a ausência de pele. A reparação autóloga de retalho de tecido de defeitos da parede abdominal tornou-se uma opção importante para o tratamento de defeitos da parede abdominal do tipo III. Os pequenos a médios defeitos da parede abdominal podem ser reparados com um retalho de tecido com ponta, e a escolha do retalho de tecido com ponta é determinada principalmente pelo local do defeito. Contudo, os grandes defeitos da parede abdominal requerem frequentemente a reparação de retalho de tecido livre, e a técnica de anastomose vascular é uma garantia técnica importante para o sucesso da enxertia de retalho de tecido livre. A técnica de retalho de tecido é na realidade muitas vezes utilizada em combinação com técnicas de separação estrutural de tecido e técnicas de remendo para alcançar melhores resultados de reparação e reconstrução. A sua natureza autóloga também permite a sua utilização para a reparação de tecidos em condições contaminadas ou infectadas. No entanto, a técnica de retalho de tecido também tem a desvantagem de ser uma técnica cirúrgica complexa que pode causar novos danos na área doadora. Portanto, o princípio da simplicidade, praticidade e minimização do sacrifício de tecidos normais deve ser seguido na execução de técnicas de retalho tecidual para o tratamento de defeitos complexos da parede abdominal. 4. Conclusão A tipagem dos defeitos da parede abdominal é a base para o desenvolvimento de protocolos cirúrgicos para defeitos complexos da parede abdominal, e a realização da anatomia da parede abdominal e reconstrução funcional é o objectivo do tratamento. O autor acredita que, com o rápido progresso das técnicas cirúrgicas e da ciência material, o tratamento dos defeitos complexos da parede abdominal irá definitivamente alcançar melhores resultados na base existente.