1) Diagnóstico das doenças desmielinizantes A esclerose múltipla (EM) e a neuromielite ótica (NMO) são as duas doenças desmielinizantes mais comuns do sistema nervoso central. O diagnóstico de ambas assenta principalmente nas manifestações clínicas e os testes laboratoriais auxiliares disponíveis, como a ressonância magnética da cabeça e da medula espinal, as bandas oligoclonais zonais no líquido cefalorraquidiano e os anticorpos contra a proteína-4 do canal de água no soro, não são específicos. Por conseguinte, para um diagnóstico definitivo, a experiência clínica do médico é muito importante e confiar apenas em carregamentos da Internet não permite confirmar o diagnóstico da doença e muito menos tratá-la. O médico tem de ver o doente pessoalmente, examinar os sinais do doente e, em seguida, fazer uma análise exaustiva para saber se se trata de uma doença desmielinizante? De que tipo de doença desmielinizante se trata? Só então se pode decidir qual a medicação a utilizar. O objetivo do tratamento das doenças desmielinizantes é conseguir uma remissão completa, ou seja, um regresso ao desempenho clínico anterior à recaída. Idealmente, a remissão completa deve ser alcançada no prazo de seis meses após a recaída; para além de um ano, a probabilidade de remissão completa é reduzida. A remissão parcial é um objetivo de tratamento aceitável quando todas as medidas de tratamento não conseguem alcançar a remissão. Isto significa que a recaída do doente pode deixar atrás de si uma insuficiência neurológica parcial. 3) Medidas de tratamento na recaída aguda da doença desmielinizante A recaída é definida como uma remissão de mais de 1 mês, com recorrência ou agravamento dos sintomas originais, ou o aparecimento de novos sintomas, durante mais de 24 horas, excluindo outras causas como febre ou infeção. Tanto na EM como na NMO, a terapêutica de choque com doses elevadas de metilprednisolona é utilizada principalmente durante a fase aguda (recaída). Se houver resistência hormonal (a terapêutica hormonal é ineficaz), alergia ou contra-indicações, pode ser utilizada a terapêutica de troca de plasma ou a terapêutica com imunoglobulinas, bem como a terapêutica imunossupressora. 4. tratamento da doença desmielinizante em remissão O tratamento intensivo durante o período de recaída aguda coloca o doente em remissão, mas para a grande maioria dos doentes, a remissão não é uma cura, mas apenas uma supressão temporária dos processos auto-imunes no organismo. Com o passar do tempo e a diminuição dos efeitos imunossupressores da medicação, o fenómeno autoimune pode “ressurgir” e os sintomas podem voltar a aparecer. Por conseguinte, mesmo em remissão, o tratamento imunossupressor não deve ser completamente interrompido. O desejo comum de médicos e doentes é utilizar a menor dose possível de medicação para controlar a doença sem recaída e maximizar o benefício para o doente. 5. os prós e os contras da terapia hormonal Devido aos muitos efeitos adversos das hormonas, a duração da utilização de hormonas é limitada a um “curso curto” de três semanas, tanto nas directrizes nacionais como internacionais para o tratamento de doenças desmielinizantes, mas a prática clínica tem demonstrado que esta não é a melhor opção. Isto deve-se ao facto de os doentes apresentarem episódios recorrentes da doença, o que aumenta consideravelmente as probabilidades de incapacidade (cegueira, paralisia, perturbações urinárias e fecais). As reacções adversas aos medicamentos não devem ser uma razão para não utilizar hormonas em comparação com a incapacidade grave, que resulta numa redução da qualidade de vida. Além disso, as reacções adversas às hormonas podem ser evitadas ou reduzidas ao mínimo se forem tomadas as devidas precauções. 6) A utilização de imunossupressores Devido à utilização prolongada de hormonas, a sensibilidade do doente às hormonas diminui, a eficácia diminui e o risco de reacções adversas aumenta com a utilização prolongada, pelo que a melhor abordagem é combinar imunossupressores com pequenas doses de hormonas. A escolha do imunossupressor a adicionar também se baseia na experiência clínica do médico, na situação financeira e na condição física do doente. Os imunossupressores têm muitos efeitos secundários tóxicos, como a deterioração da função hepática e renal e a inibição da hematopoiese da medula óssea. Por isso, os imunossupressores devem ser utilizados sob a orientação de um médico e os doentes devem fazer análises regulares ao sangue e às funções hepática e renal. 7) Duração da terapêutica de manutenção Se forem utilizadas hormonas de baixa dosagem combinadas com medicamentos imunossupressores para a terapêutica de manutenção, a experiência sugere uma duração mínima de 5 anos. Se a interrupção da terapêutica conduzir a uma recaída, pode ser necessária uma terapêutica de manutenção para toda a vida (temos doentes que estão a fazer terapêutica de manutenção há quase 30 anos). 8) Padrões de tratamento sequencial Até à data, não existem protocolos de tratamento normalizados para as doenças desmielinizantes e cada médico procede com base na sua própria experiência clínica. Inspirados nos modelos de tratamento clínico em oncologia, reumatologia e transplante de órgãos, após quase 30 anos de exploração, chegámos a um modelo de tratamento sequencial para as doenças desmielinizantes, que merece ser validado e aperfeiçoado clinicamente. A terapêutica sequencial é uma forma de terapêutica combinada, o que significa que vários fármacos com diferentes mecanismos de ação são utilizados sucessivamente, com o objetivo de reduzir a dose de cada fármaco, de potenciar os efeitos terapêuticos de cada fármaco e de reduzir os efeitos adversos de cada fármaco. Por exemplo, a terapêutica de indução (com a duração de um mês) nas fases iniciais da recidiva da doença desmielinizante, a terapêutica de consolidação (com a duração de seis meses) nas fases intermédias e a terapêutica de manutenção (com a duração mínima de cinco anos) na remissão. 9) Terapêutica adjuvante Em doentes adultos com hipertensão, escolher um inibidor da enzima angioconversora (IECA) ou um bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA). Para os doentes com colesterol e LDL séricos elevados, optar por estatinas. Ter o cuidado de regular a dose dos medicamentos para baixar a glicose, incluindo a insulina, quando se utiliza a terapia de choque hormonal em doentes diabéticos. Prevenir a litigação óssea com vitamina D ativa e carbonato de cálcio. Se o doente tiver dores fortes, podem ser tomados medicamentos como a carbamazepina e a gabapentina. 10. Precauções para pacientes grávidas e lactantes Pacientes que estão se preparando para engravidar devem suspender o uso de imunizantes por seis meses ou optar pelo uso de azatioprina. As pacientes que já estão grávidas devem suspender o uso de imunossupressores até o parto. Nas recidivas durante a gravidez, optar por imunoglobulina ou terapia hormonal. A recaída precoce após o parto é fácil e devem ser evitadas as infecções, as alterações de humor e a fadiga. Normalmente, as doentes não devem parar de amamentar, mesmo que estejam a tomar hormonas, mas podem amamentar com uma alteração na forma como amamentam. Por exemplo, as hormonas são geralmente tomadas numa dose única após o pequeno-almoço e o leite pode ser aspirado e armazenado para alimentação no período de tempo após a administração da dose. 11) Tratamento de doentes idosos e pediátricos Uma vez que os doentes idosos tendem a ter outras co-morbilidades e a maioria dos órgãos não está totalmente funcional, deve ter-se o cuidado de regular a dosagem da medicação. O tratamento diagnóstico dos doentes pediátricos é semelhante ao dos adultos.