Apendicite séptica com perfuração do ceco, torção do omento maior, e apendicite séptica do ceco gordo pendente são clinicamente raras e podem todas apresentar dores de pressão fixa e diferentes graus de dor de ricochete no abdómen inferior direito e classificação elevada de leucócitos e neutrófilos, e são facilmente mal diagnosticadas clinicamente como apendicite aguda. Um total de 10 casos da patologia acima referida confirmados por patologia (excepto hemorragia espontânea de veias ovarianas sem espécime) foram admitidos no nosso hospital de Janeiro de 2005 a Fevereiro de 2012, e são resumidos e analisados retrospectivamente como se segue. 1 Dados clínicos 1. 1 Dados gerais Os 10 casos neste grupo, incluindo 3 homens e 7 mulheres, com idades compreendidas entre 23-67 anos, média de 36. 3 anos; 4 casos de apendicite séptica com perfuração, 3 casos de torção do omento maior e 3 casos de apendicite séptica do lóbulo gordo do ceco. Todos os casos tinham graus variáveis de pressão fixa e dor de ricochete no abdómen inferior direito e classificações elevadas de leucócitos e neutrófilos. Todos os doentes foram diagnosticados erradamente como apendicite aguda e operados com urgência. 1. 2 Tratamento Um caso de apendicite séptica com perfuração do apêndice, três casos de torção do omento maior e um caso de apendicite séptica do pêndulo gordo do apêndice foram encontrados durante a apendicectomia laparoscópica com um apêndice normal e foram tratados por ressecção ileocecal laparoscópica, ressecção do pêndulo gordo necrótico e ressecção do omento maior necrótico, respectivamente. Nos 5 casos restantes, o apêndice foi considerado normal ou ligeiramente congestionado intra-operatoriamente, e a incisão prolongada foi explorada para revelar ressecção ileocecal paralela e ressecção de gordura necrótica pendente. 2 Resultados Entre os 10 pacientes, ocorreu uma infecção incisional pós-operatória e não se registaram casos fatais. Todos os casos foram acompanhados durante 1 ano. Houve 1 caso de granuloma inflamatório no abdómen inferior direito e o resto dos pacientes estavam a sair-se bem em termos de dieta, movimentos intestinais e vida e trabalho. 3 Discussão A apendicite aguda é uma condição abdominal aguda comum em cirurgia geral, e o seu diagnóstico é relativamente simples, com investigações pré-operatórias geralmente limitadas a análises sanguíneas de rotina e ultra-sons abdominais. O médico hospitalizado está preocupado com uma história simples e um exame físico (1), combinado com o pensamento habitual de que a dor abdominal inferior direita metastática, a sensibilidade abdominal inferior direita fixa com diferentes graus de dor de ressalto e leucócitos elevados são o padrão de ouro para o diagnóstico de apendicite aguda, e existe uma certa percentagem de diagnóstico clínico incorrecto (2). Contudo, a maioria dos relatos na literatura são de outras condições comuns do abdómen inferior direito, tais como doença inflamatória pélvica e adnexite, torção cística dos ovários, tumor ileal, úlcera gastroduodenal perfurada e cálculo ureteral (2,3). Raramente, a apendicite séptica com perfuração do ceco, a apendicite séptica do pêndulo gordo do ceco, e o enfarte do omento maior têm sido relatados na literatura. A apendicite foi inicialmente identificada em casos de leucopenia durante a quimioterapia em pacientes com leucemia, e mais tarde em pacientes com doenças malignas e imunocomprometidas e reumáticas (4,5). O mecanismo etiológico exacto não é conhecido e acredita-se geralmente que não existe uma diferença significativa na incidência entre homens e mulheres. A apresentação clínica típica é dor e febre abdominal inferior direita, que pode ser acompanhada de náuseas, vómitos e diarreia (que pode ser de natureza sanguinolenta). No exame físico, existe normalmente uma pressão e dor de ricochete significativa no abdómen inferior direito. Os sintomas e sinais assemelham-se aos da apendicite aguda e são muitas vezes mal diagnosticados como apendicite aguda e operados. O apêndice é frequentemente mal diagnosticado como uma apendicite aguda e a cirurgia é realizada. Os resultados intra-operatórios são geralmente um edema ou massa no ceco, ou em casos graves, necrose e perfuração, formação de abscesso, etc. O íleo também pode estar envolvido. A doença tem sido designada por enterite granulocitopénica, enterite necrotizante e síndrome ileocecal. Como a maior parte da doença é detectada durante a cirurgia para apendicite e é frequentemente mal diagnosticada intra-operatoriamente como tumor, doença de Crohn, etc., o tratamento tem sido cirúrgico. O tratamento cirúrgico é actualmente relatado na literatura como os principais métodos de tratamento cirúrgico: hemicolectomia direita e ileostomia terminal (4,6). Neste artigo, todos os quatro pacientes tinham lesões confinadas ao ceco, e todos foram diagnosticados intra-operatoriamente com diverticulite e perfuração do ceco, nenhum dos quais foi considerado apendicite, pelo que todos foram submetidos a ressecção ileocólica, sem complicações pós-operatórias, excepto um paciente (cicatrizado) que desenvolveu granuloma inflamatório no abdómen inferior direito, sugerindo que a ressecção ileocólica é também um dos métodos. A torção primária do omento maior é definida como a torção que ocorre sem factores patológicos óbvios e pode ser devida a variações anatómicas do omento maior, tais como hipertrofia do omento maior, protrusão da língua longa, bifurcação do omento, etc. A torção secundária do omento maior é frequentemente devida a tumores ou cistos do omento maior, lesões inflamatórias na cavidade abdominal, aderências abdominais, aderências do saco herniário, etc. A lesão pode geralmente ser encontrada intra-operatoriamente. A incidência de maior torção omental é baixa, sem manifestações clínicas ou sinais abdominais específicos, e sem exames médicos ou características de imagem específicas, pelo que o diagnóstico pré-operatório é baixo e facilmente mal diagnosticado. Devido ao omento maior direito longo, é propenso à torção. No início do curso da doença, a raiz do omento maior é esticada, os vasos sanguíneos são estrangulados e os nervos vegetativos são estimulados, manifestando-se como dor periumbilical ou subxifóide, e mais tarde, como o omento maior distal é ferido e necrótico, estimula a parede abdominal local onde se encontra o omento maior, causando dor, resultando numa típica dor abdominal inferior direita metastática. Portanto, a maioria das grandes torções omentais são mal diagnosticadas como apendicite aguda (8). Relatámos quatro casos de grande torção omental (9), três dos quais foram mal diagnosticados como apendicite aguda, e foi realizada uma ressecção laparoscópica grande omental, e tiveram alta 3-5 d após a cirurgia, sem desconforto específico aos seis meses de seguimento pós-operatório. A septicemia gorda pendente é muito mais rara clinicamente, e não há literatura disponível sobre o seu curso natural, mas especula-se que o mecanismo não é mais do que a torção mecânica, embolia venosa e possível infecção hematológica.