Há muito tempo atrás, o corte da bílis era a única opção para salvar vidas
As raízes históricas da lógica de corte da bílis remontam à era pré-Langenbuch.
Devido a más técnicas de diagnóstico, as pedras na vesícula biliar só podiam ser detectadas quando causavam complicações, muitas vezes fatais, com uma taxa de mortalidade muito elevada. Sem medicamentos antimicrobianos eficientes e sem a tecnologia e condições para lidar com perturbações ambientais internas secundárias, a remoção da vesícula biliar doente era aparentemente o único meio que poderia efectivamente salvar a vida do doente.
Foi neste contexto que o Dr. Langenbuch, na Alemanha, inventou a colecistectomia, que marcou uma época na história da cirurgia. Apesar das condições da época, a morte ainda ocorreu. No entanto, foi claramente uma enorme melhoria em relação à prática anterior de se sentar à margem.
Mais tarde, devido ao progresso contínuo da medicina global, este procedimento também foi melhorado e os seus resultados também foram melhorados, e tornou-se naturalmente o “padrão de ouro” para o tratamento de pedras na vesícula biliar. A lógica do tratamento dos cálculos da vesícula biliar nesta altura era simples: porque a vesícula biliar produzia pedras, que por sua vez destruíam a vesícula biliar e punham em perigo vidas, a remoção era a única opção.
Mais tarde, apenas os cálculos sintomáticos exigiam a remoção da vesícula biliar.
Mais tarde, com o advento da tecnologia, novas ferramentas de diagnóstico, especialmente o ultra-som, permitiram aos médicos detectar pedras no momento ou antes da altura em que o paciente desenvolveu sintomas clínicos de pedras na vesícula biliar.
Um seguimento de 15 anos revelou que apenas 20% dos pacientes com cálculos na vesícula biliar eram sintomáticos e 80% podiam permanecer assintomáticos durante toda a vida.
Portanto, a ideia de que os cálculos assintomáticos não requerem tratamento foi proposta e é aceite por uma grande maioria de estudiosos. No entanto, para os cálculos sintomáticos, a remoção da vesícula biliar continua a ser defendida porque não há tratamento não cirúrgico comprovado.
A lógica neste ponto é que a vesícula biliar deve ser removida não só porque há pedras na vesícula biliar, mas porque a vesícula biliar é o “solo” onde as pedras são produzidas. Esta é a “doutrina do leito quente” apontada pelo famoso estudioso Prof. Zhang Baoshan.
Mas algumas pessoas dizem: não cortar, a vesícula biliar deve ser útil à nascença!
A lógica da preservação da vesícula biliar deve-se ao facto de, em primeiro lugar, a vesícula biliar nascer e ser recebida pelos pais e deve ter o seu próprio uso. Isto não é apenas um palpite ou uma crença, mas a diversidade das funções da vesícula biliar tem sido confirmada pela ciência médica.
Em segundo lugar, a cirurgia biliar, especialmente o novo tipo de cirurgia biliar inventado pelo Prof. Zhang Baoshan e outros, tem as vantagens da segurança cirúrgica, facilidade de operação, eficácia fiável e baixa taxa de recorrência, tendo também sido provado que a recorrência de cálculos da vesícula biliar está relacionada com a remoção incompleta de cálculos pelo antigo tipo de cirurgia biliar.
Finalmente, a humanidade demonstrou o potencial ilimitado de reconhecer e prevenir a formação de cálculos da vesícula biliar.
Para cortar ou não cortar justifica-se, o que devo escolher?
O debate sobre a preservação e o corte da vesícula biliar já se arrasta há muito tempo, com médicos e pacientes sem saber o que fazer.
A forte arma dos preservacionistas da vesícula biliar é enfatizar a “vontade de Deus” ou “propósito” da produção da vesícula biliar, e recentemente muitas evidências têm sido produzidas para mostrar que as pedras não são tão propensas à recorrência após a remoção, como inicialmente relatado.
Evidentemente, não faltam “pecados” atribuídos à remoção da vesícula biliar, tais como complicações cirúrgicas, uma probabilidade ligeiramente maior de cancro do cólon cirúrgico, disfunção intestinal, e assim por diante.
Os cortadores de vesícula biliar, por outro lado, acreditam que as complicações dos cálculos da vesícula biliar são muito mais perigosas do que os benefícios de manter a vesícula biliar, e que a remoção da vesícula biliar não tem consequências graves, e que o corpo pode compensar totalmente a perda da vesícula biliar, e que a remoção da vesícula biliar é segura e fiável, sem risco de recorrência de cálculos.
Tentámos um tratamento de preservação da vesícula biliar, mas os cálculos repetiram-se.
Eu era um devoto conservador da vesícula biliar, e o meu projecto de doutoramento era uma combinação de litotripsia e litotripsia para o tratamento não cirúrgico dos cálculos da vesícula biliar. Nessa altura, na segunda metade da década de 1980, a litotripsia extracorpórea para os cálculos da vesícula biliar ainda não tinha começado na China, mas era geralmente favorecida e estava a ganhar força.
Contudo, felizmente, os nossos antecessores no campo cirúrgico, tais como Huang Zhiqiang, Zhang Shengdao e Zhu Xueguang, estiveram sempre na vanguarda do desenvolvimento académico e captaram correctamente a tendência de desenvolvimento académico, apontando prontamente os problemas potenciais deste novo tratamento e os muitos factos que precisavam de ser mais demonstrados.
Nessa altura, fez a sugestão razoável de que “as indicações para a litotripsia deveriam ser rigorosamente controladas”. Isto facilitaria a exploração académica sem expandir cegamente os potenciais efeitos adversos de um método de tratamento imaturo.
Foi contra este pano de fundo que o meu projecto foi realizado. Isto porque era uma observação comum nessa altura que as pedras não eram tão facilmente eliminadas após a litotripsia como se poderia pensar, e por vezes as pedras aumentavam em vez de diminuírem, e a ocorrência de pedras de condutas biliares comuns aumentava, tal como a ocorrência de pancreatite.
Portanto, concebemos se poderíamos utilizar o esmagamento de pedras para acelerar a sua dissolução? Os resultados das experiências in vitro e em animais apoiaram plenamente esta ideia.
Mais tarde, com base em repetidas experiências com animais, concluímos com sucesso 78 casos de tratamento “litotripsia-litotripsia” em humanos, e obtivemos resultados recentes excitantes. No entanto, os resultados de seguimento deram-nos um golpe fatal. Em apenas seis meses, cerca de 25% dos doentes tiveram recorrência de pedras, e todas elas eram pedras múltiplas (a maioria das pedras que tínhamos seleccionado eram pedras únicas).
Ao mesmo tempo, o nosso outro grupo de 100 pacientes que tiveram os seus cálculos removidos por colangioscopia percutânea também teve uma recidiva de 10% (apenas 1 ano). Isto deu-nos uma ideia muito objectiva da falha fundamental da terapia de preservação biliar – a regeneração de pedras!
O nascimento da laparoscopia tornou o corte da bílis uma questão natural
No início dos anos 90, o sucesso da primeira colecistectomia laparoscópica na China, em Qujing, província de Yunnan, deu uma nova esperança a uma centena de estudiosos indefesos.
Como jovens que estavam a alcançar esta grande era, especialmente aqueles que tinham acabado de ser atingidos pelo fracasso da “regeneração da pedra”, juntaram-se naturalmente em breve às fileiras das primeiras colecistectomias laparoscópicas na China sem qualquer hesitação.
Devido ao meu optimismo acerca da perspectiva de uma cirurgia laparoscópica minimamente invasiva, deixei o Hospital Ruijin no final de 1993, onde todos estavam ansiosos, e vim para um pequeno centro de saúde da cidade de Zhangjiagang, onde comecei o “caminho para a vesícula biliar” e me tornei um verdadeiro “matador de vesícula biliar”.
Durante este período de tempo, enquanto a vesícula biliar crescer pedras, é um “crime que merece ser cortado”, porque manter a vesícula biliar significa regeneração de pedras, o que é mais cedo ou mais tarde.
Mas depois surgiu a questão: Já não existe razão para que a vesícula biliar exista?
Como a vesícula biliar estava a ser cortada, senti que estava a tornar-se mais fácil de cortar, e que a vesícula biliar estava cada vez com melhor aspecto.
Pensei para comigo, estas vesículas biliares ainda devem estar funcionais, não podem ser preservadas por mais algum tempo? Mesmo por um tempo muito curto.
Será possível que os casos de recorrência do passado sejam os restos de fragmentos de pedra? Se intervirmos com medicamentos após a extracção de pedra, ou se alterarmos os maus hábitos que eram propensos à produção de pedra, será possível que a recorrência tenha mudado? É verdade que a probabilidade de recorrência é diferente para cada tipo de pedra da vesícula biliar? Quais são as razões para as que não se repetem ou só se repetem após um longo período de tempo?
Será que a humanidade nunca será capaz de resolver o mistério da formação da pedra? Faz algum sentido estudar as causas das pedras da vesícula biliar …… e assim por diante.
Na era pré-Langenbuch, os cálculos da vesícula biliar só eram detectados quando causavam complicações e eram frequentemente fatais, e a remoção da vesícula biliar doente era aparentemente o único meio que poderia salvar efectivamente a vida do paciente. No entanto, com o desenvolvimento contínuo de técnicas diagnósticas e terapêuticas, o debate sobre a preservação da vesícula biliar e o corte da vesícula biliar intensificou-se e, face aos doentes com cálculos biliares, se cortar ou preservar pode ser melhor variar de pessoa para pessoa.
Com estas razões em mente, o meu pensamento evoluiu. Admito que sou um preservacionista biliar racional e comecei cuidadosamente a fazer dezenas de procedimentos de preservação biliar com resultados recentes muito satisfatórios.
Agora, já fizemos mais de 2000 casos e após 10-15 anos de acompanhamento, os resultados são excelentes e a probabilidade de recorrência de cálculos biliares é aproximadamente a mesma que a probabilidade de uma pessoa normal desenvolver cálculos biliares, que é de cerca de 10%.
Se for elegível para a preservação da vesícula biliar, por favor, dê uma oportunidade à sua vesícula biliar de viver
Tenho muita sorte em ter experimentado a colecistectomia da vesícula biliar e o debate e a prática clínica da preservação da vesícula biliar, e também experimentei a evolução do meu próprio pensamento.
Para cada paciente com pedras na vesícula biliar, temos a obrigação de ouvir os seus desejos pessoais e ver primeiro se existe um requisito para preservar a vesícula biliar. Se assim for, então deve ser utilizado um exame objectivo para compreender o estado funcional da vesícula biliar e a natureza dos cálculos como forma de fazer um juízo sobre o valor da preservação da vesícula biliar e a possibilidade de recorrência.
Explicar ao paciente os prós e contras da preservação da vesícula biliar para a extracção de cálculos. Se as condições para a preservação da vesícula biliar puderem ser satisfeitas, então as necessidades do paciente devem ser satisfeitas tanto quanto possível, e devem ser dadas instruções sobre formas de evitar o recrescimento de cálculos.
No entanto, a remoção cirúrgica deve ser uma opção para pacientes cuja vesícula biliar já não funciona, ou cuja função está largamente ausente, ou para pacientes com uma probabilidade muito elevada de recorrência de cálculos (por exemplo, pedras múltiplas ou pedras mucóides), ou que tenham tido pancreatite, ou que sejam suspeitos de ter pedras de canal biliar. Evidentemente, a idade, estado geral e outras condições médicas do doente também devem ser tidas em conta.
Em conclusão, o julgamento de “cortar” ou “salvar” precisa de ser “humanizado” e “individualizado”, e não de um tamanho único não serve a todos.
O médico deve escolher o método em que é melhor, mas deve explicar os factos ao paciente antes do tratamento, e não deve fazer uma avaliação subjectiva dos métodos disponíveis devido à sua capacidade. Devemos ter a mente aberta, acomodar todas as esperanças, e acolher todos os raios de sol.