[Abstrato].
Esta revisão examina os novos desenvolvimentos e provas no campo da terapia endoluminal para a doença arterial periférica (DAP) durante o ano passado. Estes novos desenvolvimentos incluem uma variedade de novas técnicas na terapia endoluminal, tais como o desenho de stents, novas melhorias nos dispositivos de remoção de placas e o desenvolvimento e aplicação de balões revestidos com drogas, com o objectivo de melhorar a taxa de sucesso do tratamento com técnicas endoluminais, particularmente no tratamento de lesões oclusivas de segmento longo. Numerosos estudos clínicos continuam a fornecer novas provas para testar a eficácia imediata e a longo prazo de vários tratamentos e a fornecer uma referência importante para o trabalho clínico, mas por uma variedade de razões, a maioria dos estudos clínicos continua a ter falhas.
No ano passado, verificou-se uma continuação do rápido progresso anterior no campo da terapia endoluminal na doença arterial periférica (DAP), com novas técnicas e dispositivos a serem desenvolvidos e postos em uso clínico. Também tem havido muito progresso no campo da medicina baseada na evidência, com uma série de estudos clínicos randomizados controlados multicêntricos a serem conduzidos e novas descobertas a serem publicadas para orientar ainda mais o trabalho clínico e a tomada de decisões, impulsionando a mudança de paradigma da medicina empírica para a medicina baseada na evidência.
Provas para o tratamento endovenoso do DAP
A questão de se tratar os doentes com DAP com claudicação ligeira a moderada de forma conservadora ou cirúrgica, e qual a abordagem que tem melhores resultados a longo prazo, tem sido há muito debatida. O famoso MIMIC31 é um estudo internacional multicêntrico randomizado e controlado, concebido para abordar esta questão. O objectivo do estudo em duas partes era comparar se a ATP endoluminal tinha melhores resultados a médio e longo prazo do que o tratamento conservador (incluindo Exercício Supervisionado e Melhor Tratamento Médico) para doentes com claudicação ligeira a moderada nas principais lesões da artéria N ilíaca ou femoral. Os resultados finais do estudo foram publicados em 2008 e mostraram que o grupo da ATP intracavitária foi significativamente mais eficaz do que o grupo de tratamento conservador, com um aumento de 38% na distância percorrida a pé (p = 0,04) no grupo da lesão da artéria N femoral e um aumento de 78% na distância percorrida a pé (p = 0,05) no grupo da artéria ilíaca principal com 24 meses de seguimento, em comparação com o grupo de tratamento conservador. Infelizmente, dos 340 sujeitos inicialmente previstos para este estudo, apenas 127 estavam efectivamente inscritos, 93 no grupo da artéria N femoral e 34 no grupo da artéria ilíaca principal. Um número significativo de sujeitos foi originalmente randomizado para o grupo da ATP, mas não foi submetido à ATP como planeado porque os seus sintomas foram posteriormente resolvidos por si próprios; além disso, 15% dos sujeitos estavam demasiado doentes (por exemplo, função cardiopulmonar deficiente para ser avaliada utilizando o teste da passadeira) para completar o seguimento programado. A conclusão final do estudo MIMIC3 é que, apesar da eficácia da ATP, dadas as suas complicações e o custo relativamente elevado dos cuidados, a utilização activa da terapia endoluminal em doentes com claudicação ligeira a moderada, particularmente em doentes com co-morbilidades graves, precisa de ser cuidadosamente considerada.
Em pacientes com claudicação grave e isquemia de membros críticos (CLI), é agora geralmente aceite que a cirurgia de bypass aberta tem bons resultados a longo prazo, mas é relativamente invasiva e arriscada, enquanto o tratamento endoluminal é relativamente menos invasivo, mas tem resultados relativamente pobres a longo prazo. No entanto, esta visão há muito que não é apoiada por provas convincentes. O estudo multicêntrico randomizado controlado BASIL (Bypass versus Angioplastia na Isquemia Grave da Perna) foi concebido para abordar este ponto controverso.2 O estudo foi realizado ao longo de 5,5 anos e 452 sujeitos foram randomizados para comparar os resultados intermédios e a longo prazo da cirurgia de bypass aberto e da ATP em pacientes com LIC. Os resultados deste estudo também foram publicados em 2008. Os resultados deste estudo, também publicados em 2008, não mostraram qualquer diferença significativa na sobrevivência a longo prazo da preservação dos membros entre os grupos da cirurgia aberta e da ATP (HR 1,07, 95% CI 0,72-1,6), o que parece ser inconsistente com os resultados esperados do desenho do estudo. Em análises posteriores, o estudo BASIL sofre das mesmas deficiências que outros estudos RCT, tais como tamanho reduzido da amostra, critérios de inclusão inconsistentes (grau de isquemia de membros, gravidade das lesões arteriais) e dificuldade em aderir ao seguimento que conduz a dados descontínuos. Neste estudo, apenas 48% dos sujeitos foram acompanhados até 3 anos e apenas 22% foram acompanhados até 4 anos, com uma taxa de sobrevivência global de 50-60% a 4 anos, o que poderia levar a resultados tendenciosos devido à pequena dimensão da amostra. Os resultados não são representativos.
Stent de eluição de drogas (stent de eluição de drogas)
O estudo clínico multicêntrico SIROCCO3,4 concluído em 2006, comparando stents de nitinol eluidor de fármacos com stents nus para lesões de SFA, mostrou uma taxa de patência ligeiramente mais elevada com stents eluidores de fármacos do que com stents nus aos 6 meses de seguimento, mas os resultados não foram significativamente diferentes aos 24 meses de seguimento, a 24% e 25% respectivamente. Este resultado difere significativamente dos dados de tratamentos coronários anteriores e pode ser devido a factores tais como diferenças anatómicas e fisiológicas entre SFA e artérias coronárias e diferenças nas concentrações de revestimento do stent. Os resultados preliminares do estudo clínico não controlado em curso ZILVER5 , que avalia a eficácia do novo stent de liga de níquel-titânio eluente a medicamentos, Zilver PTX (COOK), para o tratamento das lesões das artérias superiores do joelho, que está previsto inscrever 480 participantes de vários centros, incluindo os EUA, Alemanha e Japão, são encorajadores, com um total de 435 participantes acompanhados durante 6 meses, uma taxa de TLR livre (Livre de TLR de 96% e uma taxa de fractura do stent de 1%, e 200 participantes aos 12 meses, com uma taxa de TLR livre de 88% e uma taxa de fractura do stent de 2%.
Em relação ao uso de stents com eluição de drogas em lesões das artérias infrapoplíteas, Scheinert6,7 et al. publicaram os resultados de um estudo clínico aleatório controlado comparando Cypher (CORDIS) e os stents nus, expansível por balão, para lesões das artérias infrapoplíteas. Os critérios de inclusão foram um comprimento de lesão inferior a 3 cm e a colocação de apenas um stent. O estudo foi dividido em dois grupos de 30 casos cada, com um total de 60 casos e um seguimento médio de 9,3 meses. As taxas cumulativas de eventos adversos principais foram de 10% e 46,6% nos dois grupos, respectivamente, com taxas de reestenose de 1,8% e 53% nos dois grupos, e TLR de 0 e 23,3%, respectivamente, com resultados favoráveis para os stents farmacológicos. Outro estudo randomizado e controlado multicêntrico comparando a eficácia de outro stent de eluição de drogas, o Xience V (everolimus eluting stent, ABBOTT), com o stent multilink de visão multilink (ABBOTT) em lesões das artérias infrapoplíteas foi iniciado este ano na Europa e está actualmente em curso.
Stents auto-expansíveis para a artéria infrapoplítea
Embora os stents expansível com balão de eluição de drogas tenham mostrado bons resultados na artéria infrapoplítea, ainda há preocupações quanto ao potencial de fractura do stent se este for utilizado numa artéria tortuosa fortemente calcificada (por exemplo, artéria tibial anterior) ou numa artéria vulnerável à compressão perto do tornozelo. É suficientemente pequeno para ser compatível com o sistema de fio-guia 018, pode ser utilizado em artérias de diâmetro tão pequeno como 2mm e tem um pequeno perfil de entrega que lhe permite passar por uma bainha de 4F. Estudos clínicos recentemente publicados8,9 mostraram uma taxa de reestenose bi-direccional in-stent (reestenose binária) de 20,9% e uma taxa acumulada de preservação dos membros de até 95,9% a 1 ano de seguimento pós-operatório.
Vasos stentgraft (Stentgraft)
O Viabahn é um stent de liga de níquel-titânio auto-expansível revestido com enxertos de PTFE, anteriormente conhecido como Hemobahn, e é actualmente o único vaso de stent aprovado pela FDA para utilização em lesões SFA. Tem a vantagem de cobertura completa do segmento do vaso doente, isolando assim a placa e o trombo do apêndice, reduzindo a hiperplasia intimal, e a flexibilidade geral do stent, que é menos susceptível de fractura. Num estudo clínico recentemente publicado,10 o comprimento médio da lesão dos casos registados foi de 25,6 cm, o diâmetro médio dos vasos de stent foi de 5,7 cm, e o número médio de vasos de stent aplicados foi de 2,3 por membro; com um ano de seguimento pós-operatório, as taxas de patência da primeira e segunda fase foram de 73,5% e 83,9%, respectivamente, quase tão elevadas como as de um bypass artificial de vasos acima do joelho. Outro RCT multicêntrico global, VIBRANT11, comparando o Viabahn e os stents nus de nitinol auto-expansível em SFA, está actualmente em curso.
Balão revestido com drogas
Na sequência do sucesso das aplicações coronárias, estão também a ser experimentados balões revestidos com drogas em lesões de DAP e os resultados preliminares de vários estudos clínicos publicados12,13 são satisfatórios, sugerindo que esta abordagem pode reduzir a incidência de reestenose pós-operatória nas artérias N femorais e infrapoplíteas. Na Europa, acaba de ser iniciado (PICCOLO) um estudo clínico randomizado e controlado multicêntrico que investiga a eficácia dos balões revestidos com fármacos para lesões BTK em doentes com CLI.
Angioplastia excimer assistida por laser (ELA)
O laser excimer emite impulsos UV de onda curta para penetrar e destruir placas ateroscleróticas, com a vantagem de utilizar acção fotoquímica para quebrar estruturas de ligação molecular em vez de efeitos térmicos para limpar a lesão, minimizando assim os danos térmicos na parede do vaso. Também pode ser utilizado para lesões oclusivas crónicas de CTO que não podem ser passadas por métodos convencionais, também conhecida como técnica passo a passo, em que a sonda laser segue o fio-guia de abertura e utiliza o laser para limpar as lesões depositadas no recipiente para assegurar a passagem no lúmen verdadeiro. Na prática, contudo, é difícil assegurar que o fio-guia esteja completamente dentro do verdadeiro lúmen e muitas vezes entra parcialmente sob o endotélio. O maior cateter laser excimer actualmente disponível tem um diâmetro de 2,5 mm, pelo que a dilatação do balão é frequentemente necessária para atingir o diâmetro de lúmen desejado após o tratamento com laser. O recente advento do sistema laser controlável Turbo Booster permite ajustar a direcção do feixe laser, alargando assim a sua aplicação para artérias de 4mm a 7mm de diâmetro. O estudo LACI (Laser Assisted Angioplasty for Critical Limb Ischemia), cujos resultados foram recentemente publicados por Laird JR et al.14,15 é um estudo clínico multicêntrico que avalia a angioplastia assistida por laser de excímeros (Spectranetics, EUA) em 127 sujeitos. Um total de 155 membros gravemente isquémicos, com uma média de 2,4 lesões tratadas por procedimento, mostrou uma taxa de 93% de recuperação de membros a 6 meses de seguimento, uma taxa de TLR livre de 86% a 6 meses, e uma taxa de sucesso técnico de 72% para lesões oclusivas crónicas em que o fio-guia não pôde ser passado, utilizando a técnica Passo a Passo. No entanto, apenas 4% de todos os casos são tratados apenas com laser e a grande maioria requer dilatação e moldagem assistida por balão.
Dispositivos de aterectomia (dispositivos de remoção de placas)
O Silverhawk é um dos dispositivos de remoção de placas mais utilizados com orientação controlada, mas uma revisão da literatura sugere que é mais provável que seja um dispositivo monocêntrico ou multicêntrico. Zellar et al16,17 relataram um grupo de 36 pacientes com 49 lesões inguinais distais com um comprimento médio de 46 mm, uma taxa média de estenose de diâmetro de 89%, 22% de oclusão e 18% de reestenose do stent, e 38% de dilatação do balão após tratamento com o Silverhawk e 4% de colocação do stent devido ao aprisionamento. Outros 38% foram submetidos a dilatação por balão após tratamento com Silverhawk e 4% foram submetidos a stented devido ao aprisionamento. Neste grupo, com 1 ano de seguimento, as taxas de patência foram de 67% e 91% para a fase 1 e fase 2, respectivamente, e com 2 anos, as taxas de patência foram de 60% e 80%, respectivamente. Os autores concluíram que o tratamento Silverhawk foi mais eficaz para lesões de primeira vez, lesões não-calcificadas e lesões relativamente curtas. A maioria da literatura relata uma baixa incidência de embolia distal com Silverhawk, contudo, Suri et al18 fizeram uma descoberta diferente quando trataram 10 lesões da artéria N femoral com Silverhawk juntamente com um dispositivo de protecção do trombo distal (filterwire) e descobriram que cada caso capturou detritos de placas com diâmetros entre 0,5 mm e 10 mm, que sugere que a incidência de embolia distal pode ter sido significativamente subestimada.
Cryoballoon (Crioplastia)
O princípio da técnica do criobalão é fornecer energia criogénica à parede arterial através de um balão intraluminal, combinado com forças de dilatação radial para angioplastia, o que se mostrou preliminarmente eficaz na redução da formação de coágulos e na prevenção da retracção vascular, evitando assim a necessidade de stent.19,20 Um estudo clínico multicêntrico publicado por Das TS et al19,20 incluiu um total de 108 pacientes com LCI que foram tratados com criobalões para lesões arteriais infrapoplíteas, com uma taxa de sucesso processual imediato ( dilatação com sucesso e menos de 50% residual) foi de 97%, com apenas um caso (0,9%) produzindo uma estenose que afecta o fluxo sanguíneo, dois casos com uma estenose residual superior a 50%, e três casos em que foram aplicados stents devido a resultados insatisfatórios (2,7%). Com 180 dias de seguimento pós-operatório, 93% dos pacientes evitaram uma amputação de alto nível e 85% evitaram uma amputação de alto nível com 365 dias de seguimento, embora 21% dos membros exigissem uma intervenção secundária.
Em geral, embora as técnicas endoluminais tenham sido utilizadas para o tratamento da DAP durante quase quatro décadas, com o aparecimento de novas técnicas e dispositivos e uma série de estudos clínicos que avaliam vários tratamentos, ainda há falta de provas fidedignas para apoiar a superioridade ou inferioridade de qualquer técnica de revascularização. A maioria dos actuais desenhos de estudos clínicos PAD sofrem de uma série de deficiências, tais como pequenas amostras, incapacidade de alcançar uma completa aleatorização, avaliações clínicas inconsistentes e interferência de interesses comerciais.
O problema mais comum é que os tamanhos das amostras são demasiado pequenos ou a informação de acompanhamento não é contínua, levando a uma análise tendenciosa dos resultados. Como a maioria dos pacientes com DAP tem numerosas co-morbidades, o curso natural e o prognóstico geral é pobre, e o tratamento intratecal local não pode melhorar fundamentalmente a condição sistémica, o que pode aumentar grandemente a dificuldade de inscrição e acompanhamento de estudos clínicos. A complexidade das co-morbidades torna difícil a padronização e aleatoriedade dos protocolos de tratamento, que muitas vezes precisam de ser individualizados de paciente para paciente. Outro problema comum é a escolha inconsistente da gravidade da lesão e dos indicadores de avaliação dos resultados clínicos, o que resulta numa falta de comparabilidade entre estudos e, por conseguinte, torna difícil fornecer provas convincentes. Nos últimos anos, alguns investigadores começaram a introduzir métricas de avaliação para estudos coronários, tais como TLR (Target lesion revascularization) e Restenose Binária, para substituir a taxa de patência tradicional (incluindo a patência primária, assistida e secundária). No entanto, a preservação clássica dos membros e as taxas de sobrevivência continuam a ser utilizadas como o principal ponto final.