Com a utilização generalizada do teste sérico TSH e o aumento da sensibilidade do teste, é comum na prática clínica ver doentes com soro TSH (hormona estimulante da tiróide) fora da gama de referência normal e tiroxina livre (FT4) e triiodotironina (T3) dentro da gama de referência normal. Esta doença subclínica da tiróide (ou doença ligeira da tiróide) é mais comum em doentes de meia-idade e mais velhos. Contudo, há um debate considerável sobre a definição, a importância clínica e a necessidade de diagnóstico e tratamento imediatos desta condição.
I. Visão geral da doença subclínica da tiróide
Essencialmente, a doença subclínica da tiróide é um diagnóstico laboratorial em que o paciente não apresenta essencialmente sinais ou sintomas de função tiróide anormal. Portanto, a gama de referência normal para TSH deve ser normalizada, o laboratório deve ter procedimentos de controlo de qualidade adequados para assegurar a exactidão e reprodutibilidade dos seus testes, e a sensibilidade do teste deve ser de pelo menos 0,02 mIU/L.
Definição de hipotiroidismo subclínico
O hipotiroidismo subclínico (hipotiroidismo subclínico) é definido como um nível de TSH que excede o limite superior da gama de referência estatística normal, enquanto a FT4 está dentro da gama de referência normal. Devem ser excluídos como causas de níveis elevados de TSH sanguíneo: um ajustamento recente da dose de levothyroxina (L-T4) que ainda não atingiu um estado estável, um aumento temporário dos níveis de TSH sanguíneo num doente internado em recuperação de uma doença grave, ou recuperação da tiroidite destrutiva (por exemplo, tiroidite subaguda viral e tiroidite pós-parto), insuficiência adrenal primária não tratada, doentes tratados com injecções de TSH humana, etc.
Definição de hipertiroidismo subclínico
O hipertiroidismo subclínico (hipertiroidismo subclínico) é definido como concentrações séricas de TSH abaixo do limite inferior dos valores de referência normais, enquanto que as concentrações de FT4 e T3 no sangue estão dentro dos seus próprios valores de referência normais, e outras causas de TSH reduzido no soro devem ser excluídas, tais como recuperação incompleta da função celular secretora de TSH pituitária durante ou após o tratamento do hipertiroidismo, mulheres grávidas normais, várias desordens nãotiroidais (síndrome da doença normal da tiróide), e doentes a tomar dopamina. síndrome da doença), e pacientes que tomam dopamina, glucocorticóides ou dobutamina. Os doentes com disfunção hipofisária e hipotalâmica (por exemplo, anorexia nervosa) podem também apresentar concentrações séricas de TSH inferiores ao normal, mas inferiores à FT4 normal.
Epidemiologia da doença subclínica da tiróide
A prevalência de hipotiroidismo subclínico em doentes adultos sem doença da tiróide nos Estados Unidos é de 4-8,5%, e a prevalência aumenta com a idade e pode atingir os 20% em mulheres com mais de 60 anos de idade. Os dados sobre a prevalência nos homens são muito inconsistentes, com alguns relatórios a sugerir um aumento da prevalência nos homens com mais de 65 anos de idade, quase tão elevado como nas mulheres. Alguns factores, tais como um historial de hipertiroidismo ou diabetes tipo 1, um historial familiar de doença da tiróide, ou um historial de irradiação externa para tumores da cabeça e pescoço, estão associados a um aumento da incidência de hipotiroidismo subclínico.
Cerca de 2-5% dos doentes com hipotiroidismo subclínico progridem todos os anos para um hipotiroidismo manifesto. Alguns doentes com sintomas de hipotiroidismo, TSH superior a 10 mIU/L e FT4 a valores normais baixos são também classificados como tendo hipotiroidismo manifesto. A taxa de progressão para o hipotiroidismo explícito está relacionada com os níveis séricos basais de TSH e é mais elevada nos doentes que são positivos para anticorpos anti-tiróide. Nos doentes que não tomam hormonas da tiróide, o soro TSH diminui para o normal em 5% dos doentes com 1 ano de seguimento, enquanto o resto permanece elevado.
A incidência do hipertiroidismo subclínico é muito inferior à do hipotiroidismo subclínico. Se o limite inferior da TSH normal for 0,4 mIU/L, a prevalência do hipertiroidismo subclínico na população é de 3,2%; excluindo os doentes com doença da tiróide pré-existente, a prevalência cai para 2%. O hipertiroidismo subclínico é mais comum nos homens do que nas mulheres, nos negros do que nos brancos, e nos idosos, em áreas com baixa ingestão de iodo. Os doentes com bócio, um historial de doença da tiróide anterior, fibrilação atrial, ou aqueles que tomam medicamentos contendo iodo como amiodarona são mais propensos a desenvolver hipertiroidismo subclínico.
O hipertiroidismo dominante é definido como um nível sérico TSH inferior a 0,1 mIU/L e FT4, T3 ou FT3 acima da gama de referência normal. Os doentes com um TSH sérico entre 0,1 e 0,45 mIU/L raramente progridem para um hipertiroidismo manifesto, enquanto que 1-2% dos doentes com um TSH inferior a 0,1 mIU/L progridem para um hipertiroidismo manifesto todos os anos. Os doentes com grandes nódulos da tiróide e um TSH inferior ao normal são mais propensos a desenvolver um hipertiroidismo manifesto quando se encontram num ambiente de iodo elevado.
II. sobre o hipotiroidismo subclínico
As consequências do hipotiroidismo subclínico não tratado incluem insuficiência cardíaca ou desfechos cardíacos adversos (por exemplo, aterosclerose e morte cardiovascular), colesterol total elevado (CT) e colesterol lipoproteico de baixa densidade (colesterol LDL-C), sintomas sistémicos de hipotiroidismo, sintomas neuropsiquiátricos e progressão para o hipotiroidismo manifesto sintomático
1. insuficiência cardíaca e eventos cardíacos adversos: Muitos pequenos estudos encontraram uma ligeira redução da contratilidade cardíaca na ecocardiografia em doentes com hipotiroidismo subclínico. Contudo, a concepção de tais estudos não foi suficientemente abrangente para incluir doentes com antecedentes de hipertiroidismo, e os níveis séricos de TSH não foram mais definidos, tornando os resultados menos credíveis. Não há conclusões claras sobre se o hipotiroidismo subclínico não tratado está associado a graves consequências cardiovasculares (angina e ataques cardíacos). Os resultados de um grande estudo transversal nos Países Baixos mostraram que o hipotiroidismo subclínico é um factor de risco para a aterosclerose, semelhante ao risco de diabetes mellitus, hipercolesterolemia e tabagismo. Como se tratava de um estudo transversal, faltavam resultados prospectivos e o elevado risco de IM em doentes com hipotiroidismo subclínico não foi confirmado em alguns dos doentes acompanhados. Não existem dados de estudos randomizados sobre o efeito da substituição da L-T4 em pontos terminais cardiovasculares importantes. Há também uma série de pequenos ensaios de intervenção clínica que confirmaram que a terapia de substituição da L-T4 melhora a função cardíaca e reduz os níveis de TC e LDL-C, mas isto não foi confirmado em ensaios controlados aleatorizados.
2. sintomas sistémicos: O US Colorado Thyroid Disease Prevalence Study (Estudo de Prevalência da Doença da Tiróide do Colorado dos Estados Unidos), que analisou 25.862 pessoas, constatou que os doentes com hipotiroidismo subclínico tinham mais probabilidades de apresentar sintomas de insuficiência da tiróide do que os doentes com função tiroideia normal. No entanto, o estudo não era baseado na população e não distinguia entre hipotiroidismo subclínico não tratado e hipotiroidismo manifesto que estava a ser tratado.
Um ensaio aleatório controlado duplo-cego (RCT) relatou que o tratamento com L-T4 resultou numa melhoria significativa dos sintomas em comparação com placebo, mas os pacientes estudados eram na sua maioria pacientes com hipertiroidismo previamente tratado, e incluíam mesmo pacientes com TSH sanguíneo na gama de 40-50 mIU/L. Houve também 2 estudos RCT centrados em doentes com níveis de TSH inferiores a 10 mIU/L, e constatou-se que o tratamento com L-T4 não conseguiu melhorar os sintomas.
III. rastreio e diagnóstico do hipotiroidismo subclínico
Se o paciente tiver um nível sérico elevado de TSH mas não de FT4, o TSH deve ser testado novamente pelo menos 2 semanas mais tarde em 3 meses e o FT4 deve ser verificado ao mesmo tempo. se o TSH estiver elevado e o FT4 estiver dentro do intervalo de referência, o paciente deve ser questionado se tem sinais e sintomas de hipotiroidismo, se foi tratado por hipertiroidismo (terapia com iodo radioactivo e tiroidectomia subtotal), se tem uma tiróide alargada e um historial familiar de doença da tiróide. e clarificar o perfil lipídico do sangue. Deve ser dada especial atenção às mulheres que estão grávidas ou que planeiam engravidar.
A presença ou ausência de auto-anticorpos não afecta o diagnóstico de hipotiroidismo subclínico (que se baseia em níveis séricos de TSH) ou o resultado esperado do tratamento. Um estudo concluiu que 4,3% dos doentes com uma etiologia auto-imune de anticorpos anti-TPO positivos progrediram para um hipotiroidismo evidente todos os anos, em comparação com 2,6% do grupo negativo de anticorpos TPO. Por conseguinte, não é necessário testar rotineiramente anticorpos anti-TPO em doentes com hipotiroidismo subclínico.
IV. Benefícios e riscos do tratamento do hipotiroidismo subclínico
Nos doentes com hipotiroidismo subclínico, as decisões de gestão não devem basear-se apenas nos níveis de TSH, mas sim num quadro clínico abrangente. O risco potencial de tratamento é principalmente a progressão para o hipertiroidismo subclínico, que ocorre em 14-21% dos doentes tratados com L-T4, uma vez que não existem estudos que confirmem que o tratamento do hipotiroidismo subclínico reduz a morbilidade e a mortalidade.