A apendicite pediátrica é uma das mais comuns e a primeira das doenças abdominais pediátricas de emergência. Pode ocorrer em qualquer idade e tem diferentes características fisiológicas e anatómicas e manifestações clínicas em diferentes idades. É frequentemente mal diagnosticada e o tratamento é atrasado, resultando em perfuração, peritonite difusa, complicações e mesmo condições de risco de vida.
Por conseguinte, o diagnóstico precoce e o tratamento cirúrgico atempado são uma parte importante da redução de complicações e taxas de mortalidade.
Nos últimos anos, graças aos avanços nos instrumentos de diagnóstico, às melhores técnicas cirúrgicas e anestésicas e ao uso de antibióticos eficazes, a taxa de mortalidade por apendicite pediátrica aguda é de cerca de 0,1% e as complicações pós-operatórias têm sido significativamente reduzidas.
Contudo, como a apendicite é frequentemente considerada como uma “pequena operação” e é tratada em hospitais municipais, é frequentemente tratada por médicos em formação em grandes hospitais urbanos, e as complicações pós-operatórias ainda ocorrem devido a procedimentos cirúrgicos inapropriados e inapropriados.
Zhao Yuyuan (2003) relatou 1.472 apendicectomias pediátricas, das quais 83 casos de infecção incisional, 11 casos de obstrução intestinal adesiva, 3 casos de fístula do coto apendicular, 1 caso de abscesso de fossa ilíaca, 2 casos de abscesso pélvico, e 1 caso de edema agudo pulmonar ocorrido após cirurgia, com um total de 101 casos (6,8%) e 1 caso de morte.
A fim de melhorar a taxa de cura e reduzir as complicações, cada cirurgião que trata deve levar a sério a “cirurgia menor”, dominar o tempo e os princípios de tratamento, e não ser precipitado. A possibilidade de complicações deve ser considerada no momento de cada operação e devem ser tomadas medidas para as reduzir ou prevenir. As seguintes complicações pós-operatórias podem ser vistas clinicamente.
I. Hemorragia pós-operatória
A hemorragia grave ocorre após a cirurgia, incluindo a hemorragia intestinal e a hemorragia intra-abdominal. A primeira manifesta-se principalmente como sangue nas fezes, e em grandes quantidades pode haver uma rápida coagulação do sangue. O primeiro manifesta-se principalmente como sangue nas fezes, e em grandes quantidades, pode haver hemaglutinação rápida. Ocorre principalmente naqueles com amarração imperfeita do coto apendicular e sutura incompleta da bolsa, onde o sangue continua a vazar do coto apendicular, e geralmente a quantidade não é grande e pode ser curada espontaneamente com a aplicação de drogas hemostáticas.
A hemorragia intra-abdominal deve-se geralmente a vasos apêndices mal ligados, incompletos ou desalojados. Ocorre normalmente dentro de 24 h após a cirurgia.
A criança apresenta distensão abdominal, dor abdominal, anemia, pulso rápido, diminuição da pressão arterial, irritabilidade e até choque. O diagnóstico é feito através da recolha de sangue fresco de uma laparotomia. Após o diagnóstico, são administrados anticorpos agressivos juntamente com hemostasia cirúrgica.
Por conseguinte, a libertação completa e a ligação segura do tracto apendicular e um bom cordão de bolsa durante a cirurgia são essenciais para evitar a hemorragia. Esta complicação é rara pois é levada a sério. Quanto à hemorragia por incisão apendiceal e formação de hematoma, são principalmente devidas a hemorragias por lágrimas musculares ou hemostasia local imperfeita, e podem ser evitadas se lhes for prestada atenção.
Complicações infecciosas pós-operatórias
As infecções incisionais e abdominais pós-operatórias são as complicações mais frequentes após a apendicectomia. Como a remoção do apêndice em si é uma operação bacteriana, associada a uma apendicite aguda, há diferentes graus de inflamação ou necrose, perfuração, peritonite e outras alterações, causando contaminação da cavidade abdominal e incisão, infecção pós-operatória da incisão, abcesso residual da cavidade abdominal e mesmo infecção subdiafragmática, veinite portal e abcesso hepático podem ocorrer.
As infecções incisionais são as mais comuns. Caracteriza-se por um aumento pós-operatório persistente da temperatura, dor, inchaço, pressão extensa e vermelhidão local da incisão. Podem ocorrer flutuações locais após a formação de abcessos. Uma vez a incisão infectada, algumas das suturas devem ser removidas precocemente para facilitar a drenagem. A inflamação subsidia com a drenagem desobstruída e eventualmente cura-se por si só.
As infecções intra-abdominais são frequentemente devidas à drenagem incompleta de pus de uma peritonite grande ou difusa. Podem formar-se abscessos na pélvis, no espaço intestinal ou no espaço subdiafragmático. Crianças com infecção abdominal apresentam febre alta persistente, dor abdominal, distensão abdominal e sinais de toxicidade geral.
Nos abcessos pélvicos, há dificuldade em urinar, urgência e fezes mucosas. O ultra-som é valioso na determinação do tamanho e localização de abcessos na cavidade abdominal e é não invasivo, permitindo a observação dinâmica repetida de infecções intra-abdominais e a punção orientadora para aspiração de pus.
Para prevenir a infecção incisional e intra-abdominal, a incisão deve ser protegida para reduzir a contaminação da incisão por pus. Em casos de perfuração com peritonite difusa, deve ser utilizada soro fisiológico intra-operatório ou uma solução que contenha antibióticos para enxaguar completamente a cavidade peritoneal e a incisão, e se necessário deve ser colocada uma drenagem. Após a administração, devem ser aplicados antibióticos eficazes para prevenir o desenvolvimento da infecção.
Aqueles com sinais de infecção abdominal existentes devem ser tratados primeiro com antibióticos eficazes ou combinados, com fitoterapia e fisioterapia chinesa. Se se tiver formado um abcesso, deve ser feita uma incisão para drenar o abcesso num local diferente de acordo com a sua localização, e um abcesso pélvico pode ser drenado através do recto.
A flebite portal e os abcessos hepáticos são causados pela propagação de infecção purulenta na veia apendicular através do sistema venoso mesentérico superior, resultando em flebite portal, que por sua vez pode levar a abcessos hepáticos. Crianças presentes com febre alta, arrepios, icterícia, hepatomegalia e, em alguns casos, choque infeccioso. O tratamento é principalmente com antibióticos poderosos e eficazes e é, na sua maioria, controlável. Nos últimos anos, tais complicações têm sido raras.
Fístulas intestinais e vias sinusais pós-operatórias
As fístulas intestinais pós-operatórias podem ser detectadas devido a cirurgia inadvertida ou anestesia incompleta causando danos no canal intestinal; ou devido a edema grave e necrose da raiz apendiceal ou do ceco, tratamento inadequado do coto apendiceal e cicatrização deficiente. Após a cirurgia, aparecem os primeiros sinais de peritonite, febre e depois abcesso no abdómen inferior direito, e após 3-5 dias alguns deles são perfurados pela incisão e o pus e as fezes fluem. Neste caso, para além dos antibióticos sistémicos, a incisão é ampliada para permitir a drenagem. Como a maioria das fístulas são indirectas, elas curar-se-ão espontaneamente se forem drenadas. Se a fístula não cicatrizar, deve ser efectuada uma reparação da fístula.
As vias sinusais pós-operatórias são devidas a fístulas persistentes ou recorrentes deixadas para trás após uma infecção incisional, com pus e sangue sem material fecal.
O tracto sinusal está frequentemente a reaparecer devido à presença de nós de fio no tracto sinusal. Em casos recorrentes, deve ser realizada uma pancreatografia do tracto sinusal para observar a profundidade e o curso do tracto sinusal e a presença ou ausência de uma cavidade intestinal patente para excluir a fístula intestinal. Os rústicos simples podem ser raspados para remover o tecido necrótico e ser curados. Se o tracto sinusal não cicatrizar após o tratamento, pode ser realizada a ressecção do seio.
IV. obstrução intestinal pós-operatória
A obstrução intestinal pós-operatória ocorre principalmente quando a lesão apendiceal contamina seriamente a cavidade abdominal, a remoção incompleta do pus abdominal, ou lesões cirúrgicas graves. Por conseguinte, evitar os factores acima mencionados é um meio importante para evitar aderências intestinais pós-operatórias.
O período pós-operatório precoce em pacientes com inflamação intra-abdominal grave caracteriza-se pela lenta recuperação dos movimentos intestinais e paralisia intestinal, que são a base para o desenvolvimento de aderências intestinais precoces. A maioria destas adesões são obstruções generalizadas e incompletas, e as manifestações da criança são principalmente distensão abdominal, sem dor abdominal significativa. Podem ser curados principalmente através de actividades activas ao deitar ou de tratamentos combinados de medicina chinesa e ocidental.
A obstrução intestinal em fase final ocorre principalmente vários meses após a cirurgia, principalmente devido a aderências intestinais após não absorver as restantes bandas fibrosas e cordas causadas pela obstrução intestinal, algumas podem ocorrer torção intestinal, estrangulamento intestinal, necrose intestinal. O início rápido dos sintomas requer um diagnóstico precoce e um tratamento cirúrgico rápido. Devido a lesões apendiceis e tratamento cirúrgico, algumas delas causam grandes aderências omentais no abdómen inferior direito, formando um tipo especial de adesão intestinal, conhecido como síndrome de grande adesão omental.
No pós-operatório, os doentes sofrem frequentemente de inchaço pós-prandial, náuseas e até vómitos, e alguns têm frequentemente prisão de ventre. Em casos graves, a exploração laparoscópica ou cirúrgica pode ser realizada para libertar as grandes aderências omentais.
V. Infecção do coto apendiceal
Esta complicação é menos comum. É principalmente devido a um longo coto apendiceal, geralmente não superior a 1 cm, que pode ser devido à má anatomia das aderências locais do apêndice inflamado, à separação incompleta do apêndice da parede intestinal ou à incompetência técnica.
Para evitar que o coto apendiceal seja deixado demasiado tempo, a junção da raiz apendiceal com o ceco, a intersecção da banda cólica, deve ser vista com precisão durante a dissecação do apêndice e o apêndice deve então ser removido conforme necessário. A apresentação clínica da infecção do coto apendicular é a mesma que a da apendicite, e a possibilidade de infecção do coto apendicular deve ser considerada quando sinais de apendicite estiverem presentes após a apendicectomia. Para além dos sinais clínicos, um clister de bário de baixa pressão pode revelar um coto apendiceal. Uma apendicectomia repetida deve ser realizada se o diagnóstico for confirmado.
VI. Outras complicações
Além de complicações directamente relacionadas com a operação, outras complicações sistémicas tais como infecções pulmonares, infecções do tracto urinário e complicações relacionadas com a anestesia também podem ocorrer devido à anestesia, estimulação cirúrgica e reacções pós-operatórias. Os sinais de possíveis complicações devem ser acompanhados de perto no período pós-operatório para detecção e gestão precoces.