hiponatrémia



Visão geral

Definição.

A hiponatrémia é um estado fisiopatológico em que o sódio sérico é <135 mmol/L.

A concentração de sódio sérico está relacionada com a quantidade total de sódio no organismo, a quantidade de água, etc. Uma diminuição da concentração de sódio sérico não indica totalmente uma diminuição da quantidade total de sódio no organismo.

O valor normal do ião sódio sérico é 135-145 mmol/L.

O ião sódio é o principal catião do fluido extracelular (incluindo o fluido intertecido e o sangue, etc.), e o seu papel principal é manter o volume sanguíneo do fluido extracelular, manter a osmolalidade e o equilíbrio ácido-base, bem como manter o stress normal dos músculos e nervos.

Classificação

Classificação de acordo com a concentração de sódio no sangue

Hiponatrémia ligeira: sódio no sangue 130～135mmol/L.

Hiponatrémia moderada: sódio no sangue 125～129mmol/L.

Hiponatrémia grave: sódio no sangue <125mmol/L.

Classificação de acordo com a osmolalidade do sangue

Hiponatremia hipotônica: osmolalidade plasmática <280 mmol / L, a forma mais comum de hiponatremia; de acordo com o volume de líquido extracelular, pode ser classificada em hiponatremia hipovolêmica, isovolêmica e hipervolêmica, com volume de líquido extracelular reduzido, normal e aumentado, respetivamente.

Hiponatrémia isotónica: osmolalidade plasmática 280-295 mmol/L.

Hiponatrémia hipertónica: osmolalidade plasmática > 295 mmol/L.

Classificação em função do tempo de início

Hiponatrémia aguda: tempo de início <48 horas.

Hiponatrémia crónica: as hiponatrémias com tempo de início ≥48 horas. Se não for possível determinar o tempo de existência, a hiponatrémia crónica pode ser considerada após a exclusão de possíveis causas de hiponatrémia aguda.

Classificação de acordo com a patogénese

Hiponatrémia por deficiência de sódio: também conhecida como desidratação hipotónica, na qual tanto o volume de líquido extracelular como a quantidade total de sódio estão reduzidos, perdendo-se mais sódio do que água.

Hiponatrémia dilucional: ou seja, excesso de água ou intoxicação por água, o volume de líquido extracelular aumenta, o sódio total pode estar normal ou aumentado e as concentrações de líquido intracelular e de sódio sérico diminuem.

Hiponatrémia metastática: o sódio passa do extracelular para o intracelular, o sódio total é normal, o sódio intracelular aumenta e a concentração de sódio sérico diminui, mais raramente.

Hiponatrémia idiopática: também conhecida como hiponatrémia de consumo, mais frequente em tumores malignos, cirrose avançada, desnutrição, velhice e outras doenças crónicas nas fases tardias, pode ser causada pela degradação das proteínas intracelulares, o que resulta numa diminuição da osmolalidade, deslocando a água da célula para o exterior da célula.

Síndrome de perda de sal cerebral: diurese osmótica com diminuição do sódio, cloreto e potássio no sangue e aumento dos níveis urinários devido à rutura de ligações neurais relevantes em consequência de uma lesão.

Classificação de acordo com os sintomas clínicos

Hiponatrémia sintomática ligeira: qualquer grau de redução do sódio no sangue com sintomas ligeiros de hiponatrémia, como desatenção, irritabilidade, alterações da personalidade e depressão.

Hiponatrémia sintomática moderada: qualquer grau de redução de sódio com sintomas moderados de hiponatrémia, como náuseas (sem vómitos), confusão e dor de cabeça.

Hiponatrémia sintomática grave: qualquer grau de redução de sódio no sangue com vómitos, dificuldade respiratória cardíaca, letargia, convulsões, coma (Glasgow Coma Score ≤ 8).

Morbidade.

O risco de hiponatrémia é globalmente mais elevado nos idosos e nos hospitalizados: as pessoas com idade ≥60 anos têm 2,54 vezes mais risco de hiponatrémia do que as pessoas com idades compreendidas entre os 13 e os 60 anos, e a prevalência de hiponatrémia em indivíduos hospitalizados pode ser de 15%-30%.

O risco é mais elevado em doentes com hipertensão, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral, doença cardíaca aterosclerótica coronária, oncologia, perturbações psiquiátricas e utilização contínua a longo prazo de medicamentos como os diuréticos removedores de sódio (por exemplo, furosemida, etanercept, etc.).

Causas

Causas

A hiponatrémia pode ser causada por uma variedade de factores, como certas doenças, a utilização de medicamentos específicos e a dieta através de diferentes mecanismos.

Doenças

A insuficiência renal crónica com poliúria, o extravasamento de plasma durante queimaduras maciças, a descompressão gastrointestinal prolongada, a diarreia recorrente, os vómitos graves, o derrame pleural maciço, o derrame peritoneal maciço, etc., podem provocar uma perda excessiva de sódio, causando hiponatrémia.

A irritabilidade e a sede psicogénicas, a fase descompensada da cirrose hepática, a fase oligúrica da lesão renal aguda, a insuficiência renal crónica, a uremia, a dor intensa, o hipoadrenocorticismo, a síndrome de secreção desregulada da hormona antidiurética, a hiperglicemia, a hiponatremia locomotora, o hipotiroidismo, a síndrome de nefropatia antidiurética inadequada e a deficiência de glucocorticóides podem provocar a diluição dos líquidos extracelulares e a ocorrência de hiponatremia.

A tuberculose, a neoplasia, a cirrose, a desnutrição, a inanição, etc. podem provocar hiponatremia por depleção ou ingestão inadequada.

Utilização de medicamentos específicos

A utilização excessiva de diuréticos que removem o sódio, como a furosemida, a etanercept e as tiazidas, pode levar a uma perda excessiva de sódio.

O uso intensivo de medicamentos como o manitol pode causar extravasamento de fluido intracelular, resultando em hiponatremia com diluição do fluido extracelular.

A infusão inadequada de fluidos também pode levar à hiponatrémia.

Dieta

A ingestão excessiva de água pode levar à diluição do sangue e à hiponatrémia.

A hiponatrémia também pode ocorrer com dietas prolongadas com baixo teor de sódio e com uma ingestão inadequada de sódio.

Outros

A perda maciça de líquidos devido à plasmaférese pode causar hiponatrémia.

A hiperlipidemia e a hiperproteinemia graves podem levar a pseudo-hiponatrémia.

Patogénese

A hiponatrémia é definida como uma concentração de sódio sérico inferior ao normal. As doenças, os medicamentos, a dieta e outros factores podem causar hiponatrémia através dos seguintes mecanismos

Perda excessiva de sódio

O sódio está presente nos fluidos e, por conseguinte, é geralmente acompanhado por uma perda ou excreção de fluidos.

Alguns fluidos contêm uma elevada concentração de sódio (por exemplo, o suor) e, quando são perdidos, perde-se uma maior proporção de sódio do que de água, o que provoca hiponatrémia.

Diluição do líquido extracelular

A hiponatrémia pode ocorrer devido à diluição do líquido extracelular pela migração da água intracelular para o líquido extracelular ou pela ingestão excessiva de água através da dieta ou de injecções.

O aumento da osmolaridade do líquido extracelular e a diminuição da osmolaridade do líquido intracelular podem fazer com que a água intracelular se desloque para o líquido extracelular.

Ingestão inadequada

A hiponatrémia pode ocorrer se a ingestão de sódio for inadequada e se a quantidade total de sódio no organismo for reduzida.

Outros

Quando o organismo é deficiente em sódio, o sódio passa do extracelular para o intracelular, o que resulta numa diminuição do sódio sérico, num aumento do sódio intracelular e num nível normal ou aumentado de sódio total.

Uma lesão do tálamo ótico inferior ou do tronco cerebral pode provocar uma perturbação da ligação neural entre o tálamo ótico inferior e os rins, uma diurese osmótica nos túbulos contorcidos distais e uma diminuição do sódio no sangue.

Sintomas.

A hiponatrémia é dominada por sintomas neurológicos e a gravidade dos sintomas está intimamente relacionada com a concentração de sódio no sangue e a taxa de declínio. A maioria dos sintomas de hiponatrémia aguda são relativamente óbvios e as pessoas com uma doença primária podem também apresentar sintomas da doença primária.

Sintomas principais

Sintomas ligeiros

Fadiga, tonturas, dormência das mãos e dos pés, desatenção, irritabilidade, alteração da personalidade, depressão, etc.

Sintomas moderados

Náuseas (sem vómitos), visão turva, andar instável, desmaio ao levantar-se, consciência turva, dor de cabeça, etc.

Diminuição significativa da produção de urina.

Sintomas graves

Cãibras musculares espasmódicas, vómitos, sonolência, convulsões, coma.

Complicações

Choque hipovolémico

O choque hipovolémico pode ocorrer se houver uma perda significativa de fluidos corporais e uma redução acentuada do volume sanguíneo, que se pode manifestar por vertigens ao ficar de pé e extremidades frias.

Edema subcutâneo

Se houver um aumento significativo do volume de fluidos corporais, pode acumular-se líquido no espaço intersticial dos tecidos, resultando em edema subcutâneo, que se manifesta por pele inchada, pouca elasticidade e indentação quando pressionada com um dedo.

Edema cerebral, hérnia cerebral

Quando há um aumento acentuado do volume de fluido e uma diminuição da osmolalidade, a água no fluido extracelular pode deslocar-se para as células e pode ocorrer edema cerebral no cérebro.

Azotemia pré-renal

Se o volume sanguíneo for reduzido, a pressão arterial pode baixar, o fluxo sanguíneo renal é reduzido, a taxa de filtração glomerular é reduzida e ocorre azotemia pré-renal.

Síndrome de desmielinização osmótica

A hiponatremia crónica pode causar lesões desmielinizantes neurais se for corrigida demasiado rápida e excessivamente.

Procurar assistência médica

Departamento de Medicina

Endocrinologia

Recomenda-se uma consulta imediata no caso de sintomas como fadiga inexplicável, dormência das mãos e dos pés, náuseas e vómitos, especialmente se tiver feito anteriormente uma dieta prolongada com baixo teor de sódio ou se tiver uma doença subjacente que cause hiponatrémia.

Serviço de urgência

Quando se verificam sintomas como cãibras musculares espasmódicas, convulsões, coma, etc., recomenda-se uma consulta imediata.

Preparação para o tratamento médico

Preparação da consulta médica: registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para o médico

Para facilitar o exame pelo médico, as mulheres devem tentar não usar vestidos.

Em caso de vómitos, pode usar o seu telemóvel para tirar fotografias do vómito para referência do médico.

Lista de controlo de preparação para a consulta médica

Há cansaço inexplicável, dormência nas mãos e nos pés, falta de concentração, irritabilidade, mudança de personalidade?

Existem náuseas, vómitos, tonturas, dores de cabeça, desmaio fácil ao levantar-se, consciência turva?

Os sintomas anteriores são recorrentes?

É alérgico a medicamentos, alimentos ou outras substâncias?

Sofre de hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, tumor maligno, cirrose, etc.?

Há um regime alimentar prolongado ou uma desnutrição?

Análises laboratoriais: electrólitos no sangue, electrólitos na urina, osmolalidade plasmática, rotina sanguínea, função renal, função hepática, lípidos no sangue

Exames imagiológicos: ecografia cardíaca, ecografia abdominal, TAC craniana, ressonância magnética craniana, TAC abdominal

Outros exames: eletrocardiograma

Diuréticos de descarga de sódio: furosemida, etanercept, hidroclorotiazida

Diuréticos osmóticos: manitol, sorbitol

Antagonistas dos receptores da argipressina: tolvaptan, rivastigmina, mozavaptan

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

A hiponatrémia é diagnosticada com base na história, nos sinais clínicos e nos exames laboratoriais. Os exames laboratoriais e imagiológicos também podem ajudar a identificar a causa da doença e os órgãos vitais.

História clínica

Pode haver vómitos graves, diarreia recorrente e uso prolongado e contínuo de diuréticos que removem o sódio.

Pode haver um consumo excessivo de álcool persistente, insuficiência cardíaca congestiva e desnutrição.

Manifestações clínicas

Podem estar presentes tonturas, dores de cabeça, náuseas, vómitos, visão turva e sonolência.

O exame físico pode revelar manifestações como reflexos tendinosos enfraquecidos.

Os sinais de desidratação, como a diminuição da pressão arterial e da elasticidade da pele, podem ser observados nas pessoas com volume sanguíneo reduzido.

As pessoas com volume sanguíneo aumentado podem apresentar sinais de sobre-hidratação, como aumento de peso e pele pálida e húmida.

Testes laboratoriais

A concentração de sódio no soro pode ser esclarecida e o diagnóstico é claro se a concentração de sódio no sangue for <135 mmol/L.

Pode ajudar a determinar o tipo específico de hiponatrémia, incluindo hipotónica, isotónica e hipertónica.

O volume sanguíneo pode ser determinado com base em indicadores como o hematócrito, o volume de hemoglobina e o hematócrito.

Os indicadores acima referidos podem estar elevados nas pessoas desidratadas, podem estar diminuídos nas pessoas intoxicadas pela água e pode também verificar-se um aumento do volume médio dos glóbulos vermelhos.

Indicadores como o sódio urinário podem ser monitorizados para ajudar a avaliar o estado e o efeito do tratamento.

A bioquímica do sangue, a rotina da urina, a bioquímica da urina, a medição do nível das hormonas da tiroide, o péptido natriurético cerebral plasmático, etc., podem ajudar a resolver as causas subjacentes.

Imagiologia

Os exames imagiológicos ajudam principalmente a compreender o estado dos vários órgãos e a resolver a causa da doença, sendo normalmente utilizados a ecografia cardíaca, a ecografia abdominal, a TAC craniana, a ressonância magnética craniana, etc.

Para as pessoas que possam ter edema cerebral ou hérnia cerebral, a TAC craniana e a ressonância magnética craniana podem ajudar no diagnóstico e esclarecer a doença.

Diagnóstico diferencial

A hiponatrémia pode ser claramente diagnosticada através da análise dos electrólitos sanguíneos e, geralmente, não é necessário um diagnóstico diferencial. O objetivo é esclarecer a causa da doença através de outros exames, especialmente para detetar a pseudo-hiponatrémia causada por hiperlipidemia e hiperproteinémia graves.

Tratamento

A hiponatremia tem de ser esclarecida quanto à osmolalidade, ao volume sanguíneo e à etiologia e corrigida por tratamento geral e medicação de acordo com a situação. Entretanto, a taxa de correção deve ser razoavelmente controlada e a doença primária deve ser ativamente tratada.

Tratamento geral

Interrupção ou restrição da ingestão de água: No caso de hiponatrémia ligeira de grande volume, pode ser necessária uma abstinência temporária de água ou uma restrição da ingestão de água. Os níveis de sódio no sangue devem ser verificados após um período de tempo para avaliar o efeito do tratamento; se não aumentarem, pode ser necessária medicação como diuréticos.

Adaptação da medicação: Se forem utilizados diuréticos que removem o sódio, a medicação pode ser ajustada de acordo com as instruções do médico.

Adaptação da dieta: No caso de hiponatrémia crónica de baixo volume hipotónico e de hiponatrémia ligeira, pode optar-se por uma dieta rica em sódio e aumentar adequadamente a quantidade de sal nos alimentos.

Medicação

Terapia de reidratação

A terapêutica de reidratação é adequada para pessoas com hiponatrémia de baixo volume, mas os médicos devem ser cautelosos em relação à reidratação de pessoas com hiponatrémia hipotónica de alto volume.

Normalmente, trata-se de uma solução intravenosa de cloreto de sódio.

Quando são utilizados fluidos de reidratação para corrigir a hiponatrémia, é necessária uma monitorização frequente dos níveis de sódio no sangue (uma vez a cada 2 a 4 horas) para evitar a síndrome de desmielinização osmótica causada por uma correção demasiado rápida da hiponatrémia.

Diuréticos

Em caso de hiponatrémia hipotónica de grande volume e de síndroma de desregulação da secreção da hormona antidiurética, podem ser utilizados diuréticos, de acordo com as indicações do médico.

Ao promover a micção, o volume de sangue pode ser reduzido e os sintomas melhorados.

São utilizados sobretudo diuréticos osmóticos, como o manitol e o sorbitol, e podem também ser utilizados fármacos como a furosemida.

Antagonistas dos receptores da arginina-pressina

Os antagonistas dos receptores da arginina pressina incluem o tolvaptan, a rivastigmina, o mozavaptan e o konivaptan.

Estes medicamentos antagonizam os efeitos da arginina pressina, aumentam a depuração da água e promovem a excreção urinária.

O tolvaptan é normalmente utilizado para hiponatrémia de volume significativamente elevado e normal, bem como para hiponatrémia mal tratada com restrição da ingestão de água; os efeitos adversos comuns incluem sede ou boca seca, e frequência urinária ou poliúria.

Prognóstico

Cura.

Se o estado geral for bom, a hiponatrémia pode, na maioria dos casos, ser corrigida com um tratamento rápido e eficaz.

A hiponatrémia grave que progride rapidamente tem uma elevada taxa de mortalidade.

Riscos

Os sintomas de hiponatrémia, como tonturas, dores de cabeça, sonolência e coma, podem afetar a vida normal.

A hiponatrémia aguda grave pode agravar doenças pré-existentes e tem uma taxa de mortalidade mais elevada.

A hiponatrémia crónica corrigida muito rapidamente pode levar a um comprometimento neurológico grave, que pode ser fatal.

A hiponatrémia pode aumentar o risco de quedas e fracturas nos idosos e induzir várias doenças e complicações subjacentes.

Diário

Gestão diária

Gestão da dieta

Limitar a ingestão de água ou aumentar a ingestão de sal conforme prescrito pelo seu médico durante o tratamento.

Se não houver nenhuma doença que exija restrição de sódio, como hipertensão ou insuficiência cardíaca, recomenda-se manter uma dieta normal e evitar uma dieta prolongada com baixo teor de sódio ou mesmo sem sódio.

Beber uma quantidade adequada de água, não ingerir uma grande quantidade de água de uma só vez. Quando a hidratação é necessária devido a transpiração intensa, etc., pode optar-se por soro fisiológico para evitar a intoxicação por água.

Gestão da vida

Em caso de tonturas, dores de cabeça, fraqueza, etc., deve ser feito repouso na cama para evitar lesões como quedas.

Após a recuperação, pode movimentar-se moderadamente de acordo com o seu estado.

Prevenção

Uma dieta nutricionalmente equilibrada é boa para a saúde. Não faça uma dieta de longo prazo com baixo teor de sódio ou sem sódio, ou mesmo jejum, sem o aconselhamento de um médico.

As pessoas que foram tratadas com diuréticos de descarga de sódio durante muito tempo, bem como as que sofrem de insuficiência renal crónica, insuficiência cardíaca e outras doenças subjacentes, devem seguir os requisitos do médico relativamente à medicação e ao tratamento e fazer um acompanhamento regular para controlar o nível de sódio no sangue, etc., para evitar a hiponatrémia.

A hiponatrémia pode ocorrer durante e após maratonas, triatlos e outros desportos que exijam resistência, pelo que é melhor consultar um médico antes do exercício e prestar atenção à reposição razoável de água e electrólitos durante o exercício.