O cancro renal (CCR) é responsável por 2-3% de todas as malignidades em adultos e 85%-90% das malignidades primárias do rim. 20% têm metástases no momento do diagnóstico inicial e 30% têm metástases após a cirurgia, o que o torna a segunda malignidade mais comum no tracto urinário. O diagnóstico pré-operatório e o estadiamento clínico do cancro renal dependem da imagem, e a escolha do tratamento depende da fase do tumor e do estado do doente. Os avanços na tecnologia de imagem na última década, especialmente a utilização generalizada da B-ultrasom e a actualização da TC, contribuíram grandemente para a melhoria do diagnóstico e tratamento do cancro do rim. Com o desenvolvimento da tecnologia de imagem, os métodos e conceitos de diagnóstico do cancro renal têm vindo a mudar silenciosamente: (1) a utilização generalizada da ecografia tem diagnosticado cada vez mais carcinoma incidental assintomático e carcinoma renal pequeno com menos de 3 cm; (2) a ecografia é a primeira escolha de exame de imagem para o diagnóstico do cancro renal, enquanto que a tomografia computorizada e a ecografia melhorada têm sido reconhecidas como o melhor exame de imagem para o diagnóstico clínico e estadiamento do cancro renal; (3) a urografia intravenosa (UIV) já não é utilizada como primeira escolha de exame de imagem para o diagnóstico do cancro renal. (3) A urografia intravenosa (UIV) já não é um teste de imagem obrigatório para tumores renais devido ao seu baixo valor diagnóstico, enquanto que a tomografia computorizada pode também substituí-la para avaliação satisfatória da função renal contralateral; (4) A arteriografia renal, como teste invasivo, foi substituída por outras técnicas de imagem não invasivas, tais como a imagiologia acústica renal, a tomografia espiral, a ressonância magnética e a reconstrução de imagens 3D, que são menos invasivas e têm um maior rendimento de diagnóstico; (5) Para tumores renais pequenos que são difíceis de diagnosticar por imagem, já não se recomenda a biopsia pré-operatória por punção. A biopsia pré-operatória por punção já não é recomendada para pequenos tumores renais difíceis de diagnosticar por imagem, mas recomenda-se a realização regular de imagem ou cirurgia para preservar a unidade renal; (6) a ecografia abdominal, a ecografia Doppler a cores, a TAC e a ressonância magnética podem fornecer informações precisas sobre o estado da trombose do tumor da veia cava inferior; (7) a tomografia por emissão (PET) ou a PET?CT podem detectar metástases à distância ou avaliar a eficácia da quimioterapia ou radioterapia; (8) o renograma nuclear pode avaliar a função renal do lado afectado e do lado contralateral, e a cintilografia óssea nuclear pode detectar metástases ósseas. As metástases ósseas podem ser detectadas por varredura óssea nuclídea. O maior desafio no diagnóstico do cancro renal é a diferenciação de pequenos tumores renais. O maior desafio no diagnóstico de pequenos tumores renais é a diferenciação de pequenos tumores renais, que representam 68%-87% dos pequenos tumores renais, bem como feocromocitomas, lipomas musculares lisos vasculares (LMA), tumores musculares lisos, fibromas e linfomas. A maioria dos pequenos tumores renais pode ser identificada utilizando técnicas de imagem modernas, mas por vezes é necessária uma combinação de estudos de imagem. Com o desenvolvimento de imagens à escala cinzenta e da tecnologia Doppler a cores, o diagnóstico de pequenos cancros renais por ultra-sons melhorou significativamente. A presença de pequena ecogenicidade fluídica (focos necróticos) dentro da lesão facilita o diagnóstico de pequeno carcinoma renal; a fronteira hipoecóica de pequeno carcinoma renal (devido a pseudo-envelope ou lesões císticas) ajuda a diferenciá-lo da LMA. A angiografia por ultra-sons pode melhorar o fluxo sanguíneo e compensar as deficiências da ultra-sonografia convencional em mostrar fluxo sanguíneo de baixa velocidade em tumores ou tumores mais profundos ou mais pequenos, o que pode melhorar significativamente tumores com pouco ou nenhum fornecimento de sangue e ajudar no diagnóstico diferencial de pequenos tumores renais. 85% da precisão diagnóstica da ultra-sonografia para cancro renal e 70%-74% da precisão do estadiamento foram relatados pela Tammela[1]. A precisão do ultra-som Doppler colorido no diagnóstico de trombose da veia renal e do tumor da veia cava inferior é de 93%, a sensibilidade é de 81% e a especificidade é de 98%. 1.2 TAC Actualmente, a TAC é o melhor método para detectar e diagnosticar qualitativamente o cancro do rim pequeno[2] e a TAC de camada fina é a chave para melhorar a taxa de detecção. O CT convencional é limitado pela velocidade de varrimento, e o nível de varrimento melhorado está principalmente na fase parenquimatosa do rim. Com a TC em espiral (SCT), a velocidade de varrimento é acelerada e todo o rim pode ser digitalizado em múltiplas fases consecutivas com uma única paragem respiratória, evitando as camadas perdidas causadas por diferentes amplitudes respiratórias, reduzindo a influência dos efeitos de volume parcial, tornando a determinação do valor da TC mais precisa, aumentando a taxa de detecção de pequenos focos de cancro, e melhorando a exibição de características malignas como separação, nódulos e invasão tumoral dos vasos sanguíneos no cancro do rim cístico. Nos últimos anos, o CT em espiral de múltiplas camadas (MSCT) foi introduzido para compensar ainda mais as deficiências do CT em espiral de camada única, com uma velocidade de amostragem mais rápida. Pode também reflectir com precisão as características de realce da lesão e caracterizar os subtipos histológicos patológicos da maioria dos cancros renais. Tem sido relatado que o valor de CT de carcinoma celular claro na fase cortical das varreduras de realce geralmente sobe acima de 100 Hu, enquanto que o carcinoma celular granular é menos realçado com valores de CT abaixo de 100 Hu. MSCT plain scan: pequenos carcinomas renais são uniformemente densos, abaixo ou iguais ao parênquima renal, com alguns mostrando alta densidade. MSCT multi-stage enhancement scan: ①Cortical stage (arterial stage) pode mostrar as características do fornecimento de sangue ao tecido tumoral e infiltração cortical adjacente. O pequeno carcinoma renal com fornecimento múltiplo de sangue mostra uma melhoria muito significativa, com valores de CT a aumentar de 50-120Hu em comparação com o exame simples, atingindo ou mesmo excedendo o grau de melhoria da cortical renal, mas a melhoria é transitória, transitória e heterogénea, seguida de uma diminuição acentuada da densidade; enquanto que o pequeno carcinoma renal com menos fornecimento de sangue mostra uma melhoria discreta, frequentemente obscurecida pelo parênquima renal normal. A fase parenquimatosa pode mostrar o contraste de densidade entre tecido normal e focos tumorais, o que é útil para determinar a demarcação entre tumor e tecido normal, e a maioria dos tumores mostram diferentes graus de realce, com valores de CT a subir mais de 20Hu. (3) Fase da pélvis renal Reconstrução tridimensional por TC: Pode ser utilizada para combinar arteriografia, venografia e exame convencional por TC aplicando vários pós-processamentos de imagem para mostrar com precisão a relação entre o tumor e o sistema vascular renal, o sistema colector e o parênquima renal normal, reduzindo o uso de exames invasivos. TCS: a especificidade do diagnóstico do cancro renal é 95%, a taxa de exactidão é 95%, e a taxa de exactidão do estadiamento é 91%[4]; a sensibilidade do diagnóstico de embolia de veia renal e veia cava inferior é 85%, a especificidade é 98%, e a taxa de exactidão é 96%[5]. Para o cancro renal de diâmetro superior a 3 cm, a sensibilidade da TCS é de 80,2% para o tipo de células claras e 80,7% para o tipo de células não claras[6]. As desvantagens da TC: radiação de raios X, a possibilidade de alergia de contraste, a possibilidade de diagnóstico errado de alguns adenomas ou tumores eosinófilos ou pequenos quistos renais pseudo-estimulados como pequenos cancros renais, e a inferioridade da RM em mostrar embolias cancerosas intravenosas. 1.3 Ressonância magnética (RM) A RM não é superior à TC para o diagnóstico de cancro renal pequeno, mas é uma ferramenta alternativa de diagnóstico por imagem para doentes com insuficiência renal e alergia de contraste devido à ausência de radiação de raios X e alergia de contraste, alta resolução dos tecidos moles, capacidade de diferenciar quistos de alta densidade do cancro renal, e certas vantagens na caracterização de subtipos histológicos patológicos. Para pequenas massas renais difíceis de diagnosticar com TAC melhorada, a aplicação da ressonância magnética dinâmica com supressão de gordura mais sensível tem um significado diagnóstico diferencial[7] . Alterações da ressonância magnética em cancro renal pequeno: as imagens ponderadas em T1 mostram um sinal baixo ou isosinal mais homogéneo, com sinal alto para hemorragia intra-tumoral e sinal baixo para necrose cística; as imagens ponderadas em T2 mostram um sinal ligeiramente alto ou sinal alto e baixo misturado, com um pseudo-envelope como uma banda de sinal baixo em torno da massa. A RM é superior à TC na demonstração do envolvimento da veia renal ou veia cava inferior, invasão de órgãos periféricos e hemorragia tumoral, necrose e degeneração cística.A RM de vasos normais é de baixo sinal com fluxo, e trombos cancerosos são isossinais. A angiografia de RM melhorada é o melhor método para mostrar o trombo cancerígeno na veia renal, que pode mostrar com precisão o trombo cancerígeno na veia renal e determinar a existência e extensão do trombo cancerígeno com uma precisão semelhante à da angiografia de subtracção digital. A desvantagem da RM é a sua menor resolução espacial e o seu custo mais elevado, pelo que é normalmente utilizada quando o exame CT é difícil de diagnosticar. 2. progressos no tratamento cirúrgico do cancro do rim Nos últimos anos, o tratamento cirúrgico do cancro do rim também tem feito grandes progressos. Por um lado, a moderna tecnologia de imagem médica melhorou significativamente a detecção precoce do cancro renal, desencadeando o impacto da cirurgia de preservação da unidade renal (incluindo a cirurgia aberta e a cirurgia laparoscópica) na cirurgia tradicional do cancro renal radical. Por outro lado, o desenvolvimento de equipamento e tecnologia médica levou ao desafio da cirurgia minimamente invasiva do cancro renal (incluindo radiofrequência, microondas, ultra-som de alta energia focalizado, crioablação, irradiação intra-tissue, terapia de injecção de etanol, etc.) para a cirurgia de nefrectomia, mostrando uma ampla perspectiva de aplicação. 2.1 A cirurgia de preservação da unidade renal (ENA) inclui principalmente enucleação do tumor renal, nefrectomia parcial, “cirurgia de bancada” + transplante autólogo de rim. Uzzo et al [11 ] resumiram a experiência de 1833 cirurgias de preservação do rim relatada na literatura nos últimos 20 anos. A incidência de tumores multicêntricos foi de 15%. O tamanho do tumor afecta directamente o prognóstico, por exemplo, a taxa de recorrência local é de 0%-3% para o cancro renal ≤4cm em diâmetro e 16% para a recorrência local e metástases distantes para >4cm em diâmetro. A ENA laparoscópica é o resultado do desenvolvimento conjunto de equipamento e técnicas laparoscópicas, e evoluiu do tratamento de pequenos tumores superficialmente convexos para o tratamento de cancro renal adjacente ao sistema colector ou dos seios renais, próximo do hilo ou do tipo completamente intrarrenal, ou em rins isolados, e alcançou a mesma eficácia que a cirurgia aberta [12], enquanto a perda de sangue, a estadia hospitalar e as complicações intra e pós-operatórias são significativamente melhores do que as da cirurgia aberta. As indicações para ENA são: (i) as indicações absolutas incluem cancro renal bilateral ou cancro renal que requer hemodiálise a longo prazo após nefrectomia por razões funcionais ou anatómicas; (ii) as indicações relativas incluem cancro renal com função renal comprometida devido a malformações congénitas ou doença renal ou com hipertensão, diabetes, cálculos renais ou nefrite; e (iii) as indicações opcionais incluem cancro renal com cancro renal contralateral. As vantagens, desvantagens e controvérsias da ENA: as vantagens da ENA são que maximiza a preservação da função renal, evita a hemodiálise e melhora a qualidade de vida dos pacientes; a desvantagem é que há cerca de 2-16% de recorrência local após a ENA, e aqueles com recorrência precisam de ser operados novamente, o que pode atrasar o tratamento. A desvantagem é que a recorrência local após a ENA é de cerca de 2-16% e a recorrência requer reoperação, com a possibilidade de tratamento retardado. Existe actualmente consenso quanto à utilização de NSS para pacientes com indicações absolutas ou relativas de cancro renal, enquanto que é controverso realizar NSS para cancro renal em fase inicial com indicações selectivas. Os defensores da NSS argumentam que é difícil gerir tumores ou outra doença num rim após uma nefrectomia, pelo que o rim deve ser preservado o mais possível. Os opositores do NSS argumentam que como 7-25% dos cancros renais são multifocais e existem como cancros satélite, mesmo a mais de 2cm de distância do cancro primário, a taxa de recorrência local da cirurgia de preservação dos rins pode atingir os 10%, enquanto a hipótese de ter cancro renal em ambos os rins é de apenas 1-2%, pelo que não há necessidade de arriscar a recorrência local do tumor. Apesar da controvérsia, o NSS continua a ser um tratamento eletivo para o cancro renal em fase inicial. Considerações sobre a utilização de ENA: 1) A primeira prioridade é assegurar que o paciente sobrevive sem tumores. As lesões multicêntricas e infiltrações extra-pseudomembranosas (incluindo infiltrações de parênquima renal e pequenos trombos venosos) são as principais causas de tumor residual e recidiva local, e a faixa de ressecção segura geralmente adoptada tanto a nível nacional como internacional inclui 1 cm de parênquima renal normal fora do pseudomembrana do tumor [13]. Para aqueles que precisam de preservar a função renal, também pode ser utilizada uma margem de ressecção segura de 5 mm ou mais fora do pseudo-envelope [14], mas a enucleação tumoral por si só não é recomendada. (ii) Para a ENA eletiva, a fase clínica do tumor (ou seja, cancro renal em fase inicial ≤4 cm) deve ser rigorosamente apreendida, e os prós e contras das várias opções de tratamento devem ser explicados ao doente e à família para se obter uma compreensão total. (③NSS deve deixar uma função renal suficiente para sustentar a sobrevivência do corpo, caso contrário deve ser realizada uma nefrectomia total mais purificação do sangue. 2.2 Cirurgia minimamente invasiva para o cancro do rim Com o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, desenho melhorado de sondas e sistemas de fornecimento, uma variedade de cirurgias minimamente invasivas para o cancro do rim surgiram nos últimos anos, incluindo radiofrequência, microondas, ultra-som de alta energia focalizado, crioablação, irradiação intra-tissue, terapia de injecção de etanol e assim por diante. As vantagens são que unidades renais mais normais podem ser preservadas, menos complicações, recuperação mais rápida e internamento hospitalar mais curto. A desvantagem é que o tumor não é removido e existe a possibilidade de recorrência. A TC pós-operatória é necessária para observar as alterações de imagem dos focos tumorais para julgar a sua eficácia. Ainda há controvérsia sobre a sua eficácia clínica. Além disso, parte do equipamento é muito caro. Crioablação: Na última década mais ou menos, a crioterapia local de pequeno carcinoma renal tem sido realizada percutaneamente, laparoscopicamente ou por cirurgia aberta sob a orientação de B-ultrasom e MRI, e a maioria dos resultados são satisfatórios, mas faltam resultados de seguimento a longo prazo. Entre eles, Gill et al [15] relataram 32 pacientes tratados com crioterapia laparoscópica para pequenos carcinomas renais, com uma estadia hospitalar média de 1,8 d, um tempo de recuperação total de 2 semanas e nenhuma recorrência de tumor num seguimento médio de 16 meses (7-23 meses), entre os quais 23 casos foram biopsiados para massas residuais após a cirurgia, todos com resultados negativos. Acredita-se agora que a técnica de congelação e a sua regulação da temperatura precisa de ser mais estudada e melhorada. Ablação por radiofrequência (RFA): Um eléctrodo tipo agulha é inserido no tumor através de punção percutânea ou laparoscopia sob a orientação de ultra-sons, TAC, etc., e a energia de radiofrequência é utilizada para gerar altas temperaturas, resultando na coagulação e necrose das células tumorais. Actualmente, os estudos sobre RFA para o cancro do rim pequeno alcançaram certos resultados, por exemplo, Pavlovich et al [16] aplicaram RFA para tratar 24 casos de diâmetro.