A hemorragia devida a condições obstétricas e ginecológicas pode ocorrer após traumatismo grave, todos os tipos de cirurgia ginecológica e obstétrica e tumores do sistema genital. A quantidade de hemorragia é frequentemente muito grande e se não forem tomadas medidas rápidas e eficazes para estancar a hemorragia, pode levar ao choque ou mesmo pôr em perigo a vida do paciente. No nosso departamento, 21 casos desta doença foram tratados com embolização arterial Transcatheter e foram alcançados resultados satisfatórios. Segue-se um relatório e uma discussão sobre as questões relevantes.
1. materiais e métodos
1.1 Dados gerais: Entre os 21 casos, houve 8 casos de hemorragia pós-parto tardia, 5 casos de hemorragia no início da radioterapia para cancro cervical de fase III, 1 caso de hemorragia de gravida erosiva e rabdomiossarcoma gigante do colo do útero, 1 caso de hemorragia do coto vaginal após cancro endometrial, 1 caso de hemorragia após pinçagem para placenta previa central na gravidez a meio da gravidez, 2 casos de fracturas pélvicas múltiplas e hemorragia vaginal causada por acidentes de carro em raparigas jovens, e 2 casos de hemorragia funcional. Idade 7-62 anos, média 35,4 anos.
1.2 Métodos e procedimentos: Se o local exacto da hemorragia for claramente identificado, realiza-se uma abordagem arterial saudável; caso contrário, escolhe-se a abordagem da artéria femoral no lado facilmente perfurado e coloca-se um cateter (o cateter Cobra 5F é suficiente) na artéria ilíaca interna ou externa ou na aorta abdominal inferior (ao nível das vértebras lombares 4) para a imagiologia e, em princípio, tanto as artérias ilíacas internas como externas ou outros pequenos angiogramas de ramos, tais como ultra Arteriografia uterina selectiva, etc., para esclarecer o local, extensão e grau de hemorragia e a artéria que fornece o sangue. O cateter é então super-seleccionado na artéria do ramo, se possível, e após “fumo” fluoroscópico ou confirmação de contraste da selecção, uma mistura de partículas de esponja de gelatina (aproximadamente 2,0 mm x 2,0 mm x 2,0 mm) e agente de contraste é injectado lentamente sob seguimento fluoroscópico utilizando uma técnica de controlo de fluxo de baixa pressão para embolização até o agente embólico dentro da artéria parar. até que o agente embólico nele estagnado. Em três dos tumores malignos, foram utilizados segmentos de etanol anidro ou fio de seda como material embólico.
A embolização de contraste selectiva ou superselectiva Ipsilateral foi realizada utilizando uma técnica de cateter colateral intravascular. Após a embolização, é realizado um segundo angiograma para ver se a hemorragia parou, e se parar, é necessária mais embolização até que a hemorragia tenha parado definitivamente. Se necessário, uma bainha de cateter pode ser deixada no lugar durante um curto período de tempo para facilitar a re-embolização.
2. resultados
2.1 Todos os doentes deste grupo foram tratados com sucesso com um TAE para parar a hemorragia, incluindo 6 casos de embolização bilateral da artéria ilíaca interna, 13 casos de embolização bilateral da artéria uterina, e 2 casos de embolização de uma artéria ilíaca interna e da artéria uterina contralateral. Todas as pacientes com hemorragia foram tratadas com transfusões clínicas de agentes de contracção, medicamentos hemostáticos e tamponamento vaginal. 15 casos tiveram anemia ou choque grave e a hemorragia vaginal parou imediatamente após a ETA de emergência. 8 casos com tumores malignos foram tratados com radioterapia após a ETA sem hemorragia recorrente e o tratamento foi concluído com sucesso.
2.2 Casos típicos e avaliação da eficácia
Caso 1: Uma paciente de 27 anos com hemorragia vaginal recorrente 20 dias após a cesariana, às vezes mais e às vezes menos, que foi tratada com transfusões de sangue, contracções e medicamentos hemostáticos, mas não teve sucesso. A hemorragia vaginal cessou imediatamente após um arteriograma interno ilíaco bilateral de emergência com embolização (ver Figura 1234).
Caso 2: Paciente de 23 anos com hemorragia vaginal irregular durante 1 mês com cólicas abdominais inferiores durante meio mês e anemia grave, internada na enfermaria. O útero voltou à sua forma normal após 3 tratamentos e foi removido cirurgicamente (ver apêndice 5678).
3. discussão
Pequenas quantidades de hemorragias devidas a distúrbios obstétricos e ginecológicos podem ser tratadas de forma conservadora, mas para grandes quantidades e hemorragias prolongadas, têm sido utilizadas intervenções cirúrgicas para estancar a hemorragia. Contudo, devido a factores desfavoráveis tais como perda excessiva de sangue e choque ou anemia grave, o doente já não é capaz de tolerar procedimentos maiores. Desde a aplicação da radiologia interventiva na prática clínica, o TAE tem sido uma vantagem única na gestão clínica das doenças hemorrágicas em obstetrícia e ginecologia e pode ter um efeito imediato.
O fornecimento de sangue aos órgãos pélvicos é principalmente fornecido pela artéria ilíaca interna, e a maioria das hemorragias obstétricas e ginecológicas são de ramos da artéria ilíaca interna. Os ramos da artéria ilíaca interna podem ser divididos em duas categorias: a artéria ilíaca lombar, a artéria sacral lateral, a artéria glútea superior, a artéria glútea inferior, a artéria obturadora e a artéria púbica interna, que se distribuem pela parede pélvica, o períneo e as nádegas; a outra categoria é o ramo sujo da artéria uterina (a artéria uterina é um ramo do tronco anterior da artéria ilíaca interna) e a artéria umbilical, a artéria bexiga superior, a artéria bexiga inferior e a artéria rectal inferior, que se distribuem pelos órgãos pélvicos. Destes, o recto tem ramos da artéria mesentérica inferior, os ramos da artéria ovariana da aorta abdominal e a artéria ovariana esquerda podem ramificar-se a partir da artéria renal [1]. Devido à abundância de ramos anastomóticos dos órgãos pélvicos, a embolização de qualquer ou todos os ramos da artéria ilíaca interna pode ser realizada sem grandes riscos ou complicações, uma vez que a necrose isquémica não ocorre normalmente após a embolização.
3.2 Indicações e contra-indicações para TAE
3.2.1 Indicações: hemorragia pélvica traumática. Hemorragia devida a tumores pélvicos malignos (por exemplo, cancro do colo do útero, sarcoma uterino, estafiloma erosivo, coriocarcinoma, etc.) para os quais a cirurgia ou radioterapia está temporariamente indisponível. Pacientes com tumores benignos (fibróides, adenomioses, etc.) que desejam ser tratados de forma conservadora por várias razões. Hemorragia pós-parto e hemorragia tardia após cesarianas, hemorragia uterina indesejável e hemorragia uterina inexplicada. Cirurgia pélvica (por exemplo, após histerectomia total ou hemorragia vaginal);
3.2.2 Contra-indicações: Não há contra-indicações absolutas à embolização interventiva desde que o trauma não impeça a angiografia de perfuração da artéria femoral e não há contra-indicações à angiografia geral.
3.3 Resultados angiográficos
A angiografia selectiva pode detectar a hemorragia capilar arterial a uma taxa superior ou igual a 0,5 ml/min. Com a nova geração de equipamento DSA, a utilização de dióxido de carbono como agente de contraste melhorou consideravelmente a precisão da detecção da fonte de hemorragia.
Na hemorragia típica, a extravasação e agregação do agente de contraste é vista na fase arterial, por vezes formando uma típica piscina ou lago de sangue. Na imagem em série, a extravasação torna-se mais pronunciada, com margens indistintas e uma progressão de menos para mais e de baixa para alta para baixa densidade de contraste.
Em caso de hemorragia devida a tumores malignos, além do espessamento vascular, tortuosidade, coloração tumoral e A-V-F (fístula arteriovenosa) do próprio tumor, também se pode observar extravasamento do agente de contraste para além da coloração tumoral, com um tempo de residência mais longo.
3.4 Agentes embólicos e os seus princípios de utilização: Os principais agentes embólicos são esponjas de gelatina (cortadas em tiras finas ou pellets de 2,0mm x 2,0mm x 2,0mm, dependendo da situação), anéis de aço inoxidável ou balões destacáveis, por vezes combinados com fios de seda e etanol anidro, etc.
Princípios de utilização: Para hemorragias ou hemorragias de pequenos ramos da artéria ilíaca interna e vasos terminais, são geralmente utilizados grânulos de esponja de gelatina, uma vez que atingem os ramos periféricos. Para hemorragia em vasos dos grandes ramos da artéria ilíaca interna, são utilizados anéis de aço inoxidável ou embolização de balões destacáveis. A hemorragia difusa pode ser iniciada com grânulos de esponja marinha de gelatina (2mm x 2mm x 2mm aprox.) ou com anéis de aço inoxidável. Os tumores malignos podem ser embolizados com segmentos de fio de seda e etanol anidro.
3.5 Principais complicações: necrose isquémica do órgão embolizado, infecções de órgãos pélvicos secundários, tromboflebite e outras complicações raras. A necrose isquémica do membro distal devido a embolização incorrecta pode ser largamente evitada através de uma estandardização rigorosa. Raramente, podem ocorrer dores na anca.
3.6 Avaliação da eficácia: O tratamento TAE reduz eficazmente a pressão arterial e o fluxo sanguíneo da artéria hemorrágica, facilitando a rápida formação de trombos intravasculares e a realização de hemostasia. No caso de tumores malignos, o fornecimento de sangue é bloqueado devido à natureza embólica permanente dos fios e à oclusão dos vasos sanguíneos causada pelas propriedades de coagulação proteica do álcool anidro, que, para além da hemostasia, pode causar necrose isquémica do tumor para fins terapêuticos.
Portanto, desde que a operação seja realizada com cuidado, suavidade e habilidade, evitando complicações graves causadas por embolização acidental de órgãos vitais, e tratada com observação pós-operatória próxima, a embolização intervencionista é um método com eficácia precisa e rápida, alta taxa de sucesso e poucas complicações no tratamento de várias hemorragias difíceis em obstetrícia e ginecologia, o que é menos doloroso e menos dispendioso para os pacientes, e tem boa aplicação clínica, uma vez que o útero pode ser preservado em pacientes com pós-parto e hemorragia pós-induzida.
Fig. 1, hemorragia, antes do tratamento
Figura 2 Após tratamento