I. Indicações para o procedimento do Sol
O procedimento solar é indicado principalmente para pacientes com lesões extensas da aorta torácica ou toracoabdominal envolvendo a aorta ascendente, arco aórtico e a aorta toracoabdominal, que frequentemente requerem uma segunda fase de substituição da aorta torácica ou toracoabdominal após a substituição da aorta ascendente e da aorta aórtica. Em pacientes com lesões no arco ascendente da aorta combinadas com lesões na aorta torácica superior, o procedimento do Sol pode ser utilizado para obter uma cura radical de uma fase.
II. métodos básicos de anestesia
(i) Sedação e analgesia adequadas antes da anestesia.
Tomar O.1g de tranquilizante oral na noite anterior à cirurgia, 10mg de tranquilizante oral ou O.1g de tranquilizante oral uma hora antes da cirurgia e morfina meia hora antes da cirurgia. Em doentes com graves dores torácicas pré-operatórias, 10mg de morfina podem normalmente ser injectados por via intramuscular para obter analgesia.
(ii) Indução e manutenção da anestesia.
Este procedimento é mais importante para a manutenção da estabilidade hemodinâmica do que a escolha da anestesia e do método. Em pacientes com hipertensão concomitante, tanto a tiopentona sódica como o isoproterenol podem ser utilizados com segurança para indução, enquanto que o etomidato é uma boa escolha para aqueles com insuficiência cardíaca. A combinação de imipramina e fentanil pode ser utilizada em pacientes com hipertensão e boa função cardíaca. A manutenção anestésica é baseada em analgésicos opióides e anestésicos de inalação forte.
(iii) Controlo circulatório.
A pressão venosa central e a pressão de pulso traumática nos membros superiores e inferiores deve ser rotineiramente monitorizada intra-operatoriamente. No caso de uma grande diferença de pressão entre os dois membros, o lado com a pressão mais alta é escolhido para monitorizar a pressão arterial invasiva. A artéria axilar direita é frequentemente escolhida para perfusão cerebral selectiva durante o procedimento de Sun, a veia jugular interna direita deve ser escolhida para a punção venosa, enquanto a punção da artéria radial e a monitorização da saturação de oxigénio arterial devem ser colocadas no membro superior esquerdo, e as artérias dos membros inferiores são rotineiramente puncionadas para a medição da pressão, a fim de compreender as diferenças de pressão entre os membros superiores e inferiores pré-operatórios e pós-operatórios.
(iv) Monitorização neurológica.
O EEG e o Doppler transcraniano são aplicados rotineiramente.
(v) Medidas de protecção cerebral.
Antes da circulação extracorpórea após a anestesia, a tensão arterial do paciente deve ser mantida na medida do possível. Na gama normal, a pressão arterial média deve ser mantida acima dos 50 mmHg durante a circulação extracorpórea. A temperatura nasofaríngea é normalmente reduzida a menos de 20°C durante a paragem da circulação. Aplicar simultaneamente uma cânula de artéria axilar direita para perfusão cerebral selectiva com um caudal de 5-10 ml/kg/min40-60 mmHg.
(vi) Hemoprotecção e gestão das anomalias de coagulação.
Geralmente preparar l0 unidades de células sanguíneas, 2000ml de plasma e 2 unidades terapêuticas de plaquetas. Administrar rapidamente 1 unidade terapêutica de plaquetas após neutralização da fisetina, seguida da aplicação de plasma para restauração rápida da coagulação, e outra unidade de plaquetas, se necessário. Todo o sangramento após a neutralização da fisetina é recuperado com ceIlsaver.
III. métodos básicos de circulação extracorpórea.
(i) Tampa de gelo colocada na cabeça após indução da anestesia e manta de temperatura variável para arrefecimento da superfície corporal.
(ii) Preparação de rotina da artéria com uma única bomba e cânula dupla, canulação da artéria axilar direita (por vezes combinada com canulação da artéria femoral), canulação atrial direita com cânula bipolar para drenagem, e veia pulmonar superior direita com drenagem do coração esquerdo.
(iii) a temperatura nasofaríngea é reduzida para 20C, a temperatura anal 25C, e o campo operatório é rotineiramente preenchido com CO2.
(iv) A metilprednisolona 15mg/kg é administrada numa posição de cabeça para baixo 30, parando a circulação e iniciando-se a perfusão cerebral selectiva (taxa de fluxo 5-10ml/kg/min), e 10ml-15ml/kg de sangue é libertado por via intravenosa.
(v) drenagem venosa aberta após lento retorno arterial do sangue no final da paragem circulatória e retomar a circulação extracorpórea.
(vi) Após retomar a circulação, tentar usar a perfusão fora do fluxo e começar o reaquecimento após saturação venosa mista de oxigénio >85%, e realizar ultrafiltração renal artificial durante o reaquecimento.
(vii) Dar metilprednisolona 15mg/kg e manitol 0,5g-lg/kg após o reaquecimento.
(viii) A gestão do equilíbrio ácido-base é baseada num estado_steady, mas um ambiente ácido pode ser mantido durante a hipotermia.
(ix) O líquido de stop-jump deve ser incutido de forma semelhante, excepto durante o stop-cycling, se as condições o permitirem.
(x) Se a perfusão cerebral selectiva frontal não puder ser implementada, a perfusão retrógrada através da veia cava superior também pode ser uma opção, com fluxo, pressão de veia cava superior mantida a aproximadamente 25 mmHg e saturação de oxigénio na artéria braquial cefálica superior a 70%.
IV. Principais passos cirúrgicos
(I) Preparação antes da excisão
Ao contrário da cirurgia convencional de circulação extracorpórea, o procedimento do Sol requer a medição simultânea da punção e da pressão dos membros superiores e inferiores esquerdos e a colocação da linha venosa central na veia jugular interna direita. A pele é desinfectada e a toalha é colocada da mesma forma que para a revascularização do miocárdio, mas após a colocação da toalha, as artérias axilares e femorais têm de ser deixadas livres para canulação.
(ii) Libertação da artéria axilar direita
Uma incisão de 6-8 cm de comprimento é feita perpendicularmente ao longo eixo do corpo na subclávia direita da superfície da intersecção medial 1/3 da clavícula. O músculo peitoral maior é separado de forma romba e o músculo peitoral menor profundo é puxado para fora com uma ranhura de puxar a tiróide. A artéria axilar deve estar livre durante aproximadamente 3 cm, o segmento deve ser ligado e as extremidades proximal e distal devem ser atadas separadamente, tendo o cuidado de não danificar os nervos do plexo braquial circundante ao libertar a artéria axilar.
(iii) Toracotomia e dissecção de vasos cefalotorácicos
A abertura esternocostal é a mesma que a cirurgia extracorpórea convencional, mas a incisão da pele no bordo superior atinge a fossa esternal superior ou é desviada para cima para a esquerda ou direita, por vezes a incisão precisa de ser estendida até ao pescoço, o esterno deve ser fendido suavemente, depois de o esterno ser aberto, os restos do timo são removidos e a veia aférese esquerda é libertada e trazida para cima. A veia inominada esquerda é levantada e puxada para baixo para libertar ainda mais a artéria inominada abaixo dela, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia direita. Este procedimento é melhor feito antes da heparinização.
(iv) Estabelecimento da circulação extracorpórea
Após a heparinização dos vasos cefalobraquiais e das paredes anterior e posterior do arco aórtico, o bombeamento arterial é rotineiramente realizado com uma única bomba e dois tubos, um dos quais é canulado através da artéria axilar para estabelecer a circulação extracorpórea, enquanto o outro é utilizado como cânula femoral ou cânula artificial de perfusão vascular. O coração esquerdo pode ser drenado através da veia pulmonar superior direita ou da artéria pulmonar principal.
(v) Gestão da aorta proximal
O tratamento da aorta proximal depende principalmente das suas alterações patológicas. Para os doentes com um diâmetro do seio aórtico superior a 5,0 cm, a substituição da raiz aórtica ou a substituição da raiz por uma válvula aórtica preservada deve ser realizada em função da lesão da válvula aórtica; diâmetro da aorta entre 4,0 ～In pacientes com diâmetro aórtico entre 4,0 e 5,0 cm, sinusplastia e valvuloplastia aórtica devem ser realizadas, na medida do possível, com substituição da válvula aórtica e substituição parcial do seio aórtico, se necessário.
Se o diâmetro do seio aórtico for inferior a 4,0 cm, o seio aórtico deve ser preservado e a válvula aórtica deve ser moldada ou substituída. Em casos de isquemia pré-operatória da artéria coronária direita, a abertura coronária direita pode ser suturada e realizada uma cirurgia de revascularização do miocárdio direito. Durante a gestão da aorta proximal, quando a temperatura nasal cai para 20°C, a operação proximal é suspensa a favor da gestão do arco aórtico e da aorta descendente.
(vi) Substituição do arco aórtico e implantação da tromba do elefante stent
A temperatura nasal é levada a 20°C, a cabeça é baixada, o CO2 é soprado para o campo cirúrgico para retirar ar do mesmo, os três vasos cefálicos são bloqueados separadamente, enquanto a perfusão cerebral selectiva é realizada através da artéria axilar direita, o arco aórtico é dissecado, os três vasos cefálicos são transgredidos, a artéria subclávia proximal esquerda é fechada com suturas prolenes 4/0, o tipo apropriado de tronco de elefante stent é seleccionado e implantado na luz verdadeira da aorta descendente através da porta distal do arco aórtico, e múltiplas tiras de O tecido do arco aórtico é aparado de modo a que as bordas estejam niveladas com o vaso artificial proximal ao tronco do stent.
É seleccionado um vaso artificial quadrante de diâmetro comparável à tromba do elefante stent e o seu vaso principal é anastomosado distalmente à aorta descendente com a tromba do elefante stent e suturado continuamente à volta de toda a circunferência com suturas 3/0prolene. A outra extremidade do tubo da bomba arterial é inserida no ramo de perfusão do vaso artificial para restaurar a circulação corporal inferior e o ramo correspondente do vaso do braço cefálico é primeiro anastomosado à artéria carótida comum esquerda com suturas 5/0prolene continuamente, e a ventilação é iniciada após a abertura Ressuscitação, seguida de anastomose da extremidade proximal do vaso principal do vaso artificial até à extremidade proximal da aorta com suturas de 4/0prolene continuamente seguidas para restaurar a circulação cardíaca e finalmente anastomose da artéria inominada e do ramo esquerdo da artéria subclávia.
(vii) Anastomose aórtica proximal
Em pacientes com raízes aórticas preservadas, a aorta é transitada 0,5 a 1 cm acima da junção sinotubular e anastomosada proximalmente ao vaso artificial quadrantal com uma sutura prolene 3/0 seguindo-se continuamente. Em pacientes com substituição da raiz, os dois vasos artificiais são anastomosados de ponta a ponta após a conclusão do procedimento radicular e suturados continuamente com suturas prolenes 4/0.
(viii) Ressuscitação e retirada da circulação extracorpórea
Após a conclusão de todas as anastomoses vasculares, a pinça de bloqueio aórtico é aberta por ventilação adequada, o coração é ressuscitado por choque eléctrico, a temperatura nasal até 37,5°C e a temperatura anal até 35°C pode ser lentamente evacuada da circulação extracorpórea. Durante o processo de ressuscitação, cada anastomose é verificada para hemorragia activa e suturada fechada, e o cirurgião de circulação extracorpórea prepara a recuperação de sangue imediatamente após o encerramento.
(ix) Neutralização e hemostasia pós-operatória
Após a evacuação da máquina de circulação extracorpórea é evidente que não há hemorragia activa, realiza-se então uma neutralização rápida na proporção de 1 para 1,5 de heparina e fisetina, juntamente com a aplicação rápida de 1 unidade terapêutica de plaquetas e, se necessário, de plasma fresco para restaurar rapidamente a coagulação do paciente. Para hemorragia a partir do orifício de anastomose, a aplicação de compressão de gaze e o embrulho do remendo pode frequentemente alcançar hemostasia. Para hemorragia a partir das anastomoses proximais e distais quando os métodos acima referidos são ineficazes, deve ser realizada uma derivação com o átrio direito após o embrulho da anastomose.
(x) Encerramento do tórax
Basicamente o mesmo que após a circulação extracorpórea convencional, excepto que os vasos da cabeça e do braço devem ser posicionados antes de fechar o esterno para evitar torções, dobras e compressão.
(i) Dificuldade em revelar a artéria axilar direita
A canulação da artéria axilar direita é a chave para realizar a perfusão cerebral selectiva. Clinicamente, são por vezes encontradas dificuldades na revelação e canulação da artéria axilar, principalmente devido a anatomia pouco clara da área local, incisão inadequada da pele, bloqueio incompleto da ligação do ramo lateral e direcção incorrecta da canulação.
Geralmente escolhemos fazer uma incisão cutânea de 6-8cm de comprimento, perpendicular ao longo eixo do corpo, sob a clavícula direita a partir da intersecção do meio e interior 1/3 da clavícula, separar sem rodeios o músculo peitoral maior, puxar o músculo peitoral menor profundo para o exterior com o sulco da tiróide, libertar a veia axilar direita no lado profundo do tecido, primeiro ligar 1-2 ramos do bordo superior da veia jugular, puxar a veia axilar para baixo, e depois acima dela A artéria axilar é então localizada acima dela. A artéria do ombro torácico é superficialmente visível e claramente pulsante nesta área, e por vezes o tronco principal pode ser localizado e ligado proximal e distalmente ao longo desta artéria com sucesso. Ao libertar a artéria, deve ter-se o cuidado de ligar ou bloquear completamente os ramos arteriais no local de canulação, sem danificar o nervo do plexo braquial adjacente.
Escolher uma cânula arterial de tamanho comparável, com o músculo peitoral menor totalmente raptado e a extremidade lateral da artéria ligeiramente levantada, de modo a que a cânula possa ser inserida suavemente na direcção da artéria axilar. O comprimento de inserção é geralmente de 3-4 cm, evitando ou demasiado profundo ou demasiado superficial, o primeiro levando a uma pressão elevada da bomba e o segundo arriscando-se a um prolapso.
(ii) Dificuldade em libertar os recipientes da cabeça e do braço
Os pacientes com obesidade, aneurisma da aorta ascendente a empurrar para fora, anatomia anómala de alguns ramos do arco aórtico, coarctação crónica da aorta e especialmente a coarctação envolvendo os vasos cefálicos aumentam a dificuldade de libertar os vasos do arco. Neste caso, o tecido residual do timo pode ser totalmente excisado primeiro, ou até mesmo a veia inominada esquerda pode ser transgredida primeiro (geralmente requerendo reanastomose após cirurgia) para melhor expor os vasos supra-arco. Nos casos em que os vasos cefálicos são aderentes devido a artérias dilatadas ou coarctação da aorta, eles podem ser removidos das suas extremidades distais para as proximais. Nos casos em que a artéria subclávia esquerda está profundamente localizada, especialmente se o arco aórtico está significativamente dilatado, a artéria vertebral é directamente do arco aórtico e há aderências à sua volta, é frequentemente possível libertar a artéria carótida comum esquerda do seu lado profundo, libertando-a completamente e puxando-a para um lado. Em casos mais difíceis, a artéria pode ser libertada ao encontrar a porta interna sem pressão na circulação extracorpórea ou mesmo em paragem hipotérmica profunda.
(iii) Lesões nos tecidos circundantes
A fim de evitar danos nestas estruturas, o arco aórtico deve em princípio ser dissecado próximo da parede aórtica, e o nervo vago, nervo frênico e nervo laríngeo recorrente podem ser feridos ao dissecar a parede anterior distal do arco e suturar a parede posterior. Ao libertar a artéria subclávia, é fácil ferir o ducto torácico, e se se verificar doença celíaca exposta, a extremidade cortada deve ser bem ligada. Ao libertar o arco distal e a artéria subclávia esquerda, a pleura esquerda deve ser mantida intacta na medida do possível, o que é mais propício ao exame pós-operatório de hemorragia e redução da perda de sangue.
(iv) Dificuldade na anastomose da artéria subclávia esquerda
Nos casos em que a artéria subclávia esquerda está profundamente localizada e tem um curto alcance livre, é extremamente difícil anastomose com um ramo do vaso artificial, aumentando a hipótese de hemorragia anastomótica, especialmente depois de ela própria ter sido afectada por uma armadilha. Neste caso, a artéria subclávia esquerda pode ser ligada directamente, enquanto que o ramo original do vaso artificial correspondente pode ser usado para passar pela cavidade torácica através do segundo espaço intercostal para passar a anastomose lateral final para a artéria axilar esquerda, ou através da fossa esternal superior e através do grupo muscular cervical anterior para anastomose para a artéria axilar esquerda.
(v) Dificuldade em empestar a tromba do elefante
O Stenting é mais fácil na coarctação aguda da aorta, mas pode ser difícil na coarctação crónica da aorta quando o lúmen verdadeiro é pequeno e a íntima é espessada. Neste caso, o operador pode usar o dedo indicador para sentir a direcção do verdadeiro lúmen da aorta descendente e colocar primeiro um forte pedaço de gancho de tracção nessa direcção, depois o tronco do stent é implantado na direcção do pedaço de gancho de tracção. Por vezes o tronco do stent precisa de ser curvado de uma certa forma para facilitar a implantação na aorta descendente. Note-se que por vezes há uma grande ruptura endotelial aórtica no início da aorta descendente e a implantação directa do stent pode levar a um falso lúmen, pelo que o stent pode ser colocado com o gancho lamelar na aorta descendente e sobre a extremidade distal da ruptura antes de alimentar o stent ao longo do gancho lamelar para evitar a possibilidade de implantar um falso lúmen.
(vi) Não canulação da artéria axilar direita
A perfusão da artéria axilar direita pode reduzir significativamente a incidência de complicações cerebrais e melhorar a segurança do procedimento. No entanto, em alguns pacientes onde a artéria axilar direita também está presa ou não pode ser perfurada através da artéria axilar direita, a perfusão cerebral selectiva pode ser conseguida através de canulação directa através da artéria carótida comum esquerda antes de se parar a circulação. Se tanto a artéria inominada como a artéria carótida comum esquerda não puderem ser directamente canuladas por razões de trombose, aprisionamento ou placa, pode ser utilizada uma bifurcação da bomba arterial para inverter a perfusão na veia cava superior a uma taxa de fluxo de 5-10 ml/kg/min e uma pressão de 25 mmHg.