Procedimento Anestesia geral com intubação traqueal. Salina fisiológica 500ml é adicionada a 1ml de adrenalina para fazer uma “solução tumescente”. O paciente é colocado numa posição supina com as pernas separadas e o cirurgião fica entre as pernas do paciente, injecta um monte de “fluido tumescente” no esterno anterior na área do sulco, depois faz uma incisão transversal de 1,2cm de comprimento para atingir a camada fascial profunda, injecta 250-300ml de “fluido tumescente” com uma seringa de 50mL com uma agulha de injecção especial desde a pequena incisão até à separação subcutânea proposta, utiliza uma haste de separação subcutânea especial não invasiva (desde a pequena incisão até à camada subcutânea) e perfura várias vezes a área de pré-separação subcutânea da parede torácica anterior. Após a perfuração, o “fluido de expansão” é espremido da pequena incisão com uma tira de gaze, um trocarte é colocado através da incisão e uma lumpectomia de 30 graus, é injectado gás CO2 (pressão 6 mmHg), depois são feitas incisões curvas de 10 mm e 5 mm no bordo superior das aréolas direita e esquerda, um trocarte é colocado sob a pele da glândula mamária anterior, e a haste separadora da superfície profunda do músculo largo do pescoço é separada com uma faca ultra-sónica sob visão directa. O tecido restante após a separação da perfuração é separado para cima até à cartilagem da tiróide e de ambos os lados até ao músculo esternocleidomastóideo lateral, completando a criação do espaço de manobras cirúrgicas subcutâneas. O grupo muscular subglottis e a linha branca cervical são cortados com uma faca ultra-sónica para revelar a glândula tiróide. Para um único nódulo benigno da tiróide, o nódulo e parte da glândula circundante são removidos directamente com a faca ultra-sónica após encontrar o nódulo. Na maioria das tiroidectomias, o istmo da glândula tiróide é primeiro cortado com a faca de ultra-sons, o ligamento da baga é cortado, depois a artéria inferior da glândula tiróide do lado afectado é revelada e libertada, e a área o mais afastada possível do nervo laríngeo recorrente é cortada com a coagulação da faca de ultra-sons. A glândula tiróide é então virada medialmente com uma pinça não invasiva e a glândula tiróide é incisada directamente, com a maior parte da glândula tiróide anterior removida e uma pequena quantidade de tecido glandular dorsal retido. Numa tiroidectomia subtotal bilobar, o lado esquerdo da glândula tiróide é removido primeiro e depois o lado direito da glândula tiróide é removido. A ferida da tiróide não é suturada, são usadas 000 suturas absorvíveis para fechar a linha branca cervical e o grupo muscular subglótico. Um tubo de drenagem com um orifício lateral recortado é inserido através da camada muscular subglótica na incisão da tiróide e depois o tubo de drenagem é conduzido para fora através da incisão areolar esquerda. A cirurgia tradicional da tiróide requer uma cicatriz cirúrgica de 6 a 10 cm de comprimento na parte frontal do pescoço, e o pescoço e o rosto são áreas expostas do corpo, tornando este método imperfeito. A utilização de facas de ultra-sons para cortar através da glândula e dos vasos sanguíneos da tiróide evita hemorragias, e a operação à distância de instrumentos cirúrgicos esguios altera a tradição da cirurgia que requer uma incisão directa no local da lesão. As vantagens de As abordagens superior da fossa esternal e subclávia ainda deixam pequenas cicatrizes na parte inferior do pescoço e superior do peito respectivamente; a abordagem axilar deixa uma cicatriz cirúrgica que pode ser escondida pelo braço superior mas torna difícil lidar com a glândula tiróide contralateral. Em contraste, a abordagem do peito torácico permite a gestão simultânea de lesões bilaterais da tiróide e permite a realização de procedimentos mais difíceis, tais como o hipertiroidismo. Acreditamos que a abordagem esternomastóide à lumpectomia é a mais agradável esteticamente das quatro abordagens de lumpectomia à cirurgia da tiróide, e a mais de acordo com a estética do vestuário moderno. Indicações e contra-indicações para a cirurgia Foi notado desde cedo que a segurança e viabilidade da tiroidectomia por lumpectomia dependia de uma selecção rigorosa e precisa dos casos, e foi salientado que apenas uma pequena proporção de pacientes era adequada para a tiroidectomia por lumpectomia. Acreditamos que as indicações e contra-indicações para a cirurgia estão directamente relacionadas com a experiência do cirurgião, uma vez que o resultado do procedimento precisa de ser assegurado antes de mais nada. As nossas indicações actuais para a cirurgia incluem: 1. nódulos de tiróide simples substanciais ≤ 6 cm de diâmetro máximo, nódulos císticos podem ter mais de 6 cm de diâmetro; 2. hipertiroidismo primário ou secundário até ao alargamento II0. As contra-indicações incluem: 1, aqueles com grave insuficiência de órgãos principais e mau estado geral que não toleram anestesia geral; 2, aqueles com grave disfunção de coagulação que é difícil de corrigir. 3. história de radioterapia do pescoço, tiroidite, massas substanciais relativamente grandes e fixas recorrentes após cirurgia da tiróide, nódulos únicos substanciais da tiróide com um diâmetro máximo >6 cm ou bócio grande (II0 alargamento ou mais), e tumores malignos da tiróide que requerem excisão aumentada e dissecção dos gânglios linfáticos. Técnicas seguras para a utilização da faca de ultra-sons e o estadiamento da glândula tiróide A excelente hemostasia da faca de ultra-sons resolve o problema da hemorragia. A aplicação da faca de ultra-sons para cortar os vasos e glândulas tiróides não requer suturas adicionais, ligaduras e clipes de titânio, e ao contrário da faca eléctrica, a faca de ultra-sons não produz correntes eléctricas e produz muito poucos danos térmicos nos nervos e glândulas paratiróides, pelo que reduz muito o tempo e melhora a segurança do procedimento. Contudo, ainda há relatos de lesão térmica da traqueia devido à ponta da faca funcional virada para a superfície da traqueia ao cortar o istmo [2]; bem como relatos de paralisia temporária do nervo laríngeo recorrente devido à ponta da faca ultra-sónica estar demasiado próxima do nervo laríngeo recorrente (cerca de 3 mm). Recomenda-se que a distância segura entre a ponta da faca ultra-sónica e o nervo laríngeo recorrente e as glândulas paratiróides seja de pelo menos 5 mm. Realizámos 200 lumpectomias de tiróide usando a faca ultra-sónica e não tivemos complicações como a paralisia do nervo laríngeo recorrente devido a manipulação inadequada. A nossa experiência tem sido a de manter a ponta funcional o mais próximo possível do nervo laríngeo recorrente, das glândulas paratiróides e da traqueia ao utilizar a faca ultra-sónica perto delas (virar a glândula para cima) e prestar atenção à duração da acção, evitando a coagulação prolongada em favor de cortes de coagulação fraccionada. O corte fraccionado da glândula tiróide é útil em cirurgias de tiróide de maior lumpectomia porque a faca ultra-sónica não sangra ao cortar a glândula tiróide, o que proporciona as condições para o corte fraccionado. Excisão insuficiente da glândula. Como evitar complicações e evitar a cirurgia aberta intermédia Na lumpectomia tiroidectomia, complicações como lesão do nervo laríngeo recorrente, lesão da paratiróide p-traqueia por engano e hemorragia vascular são menos frequentes devido à ampliação da lumpectomia, estrutura de tecido clara no campo operatório e operação mais delicada do que na cirurgia convencional. Acreditamos que a familiaridade com a anatomia p patologia da glândula tiróide, a proficiência em técnicas de lumpectomia (incluindo a ligação de suturas microscópicas), a experiência em cirurgia aberta da tiróide, e a disponibilidade e o funcionamento correcto de uma faca ultra-sónica são os principais requisitos para evitar complicações graves. As principais razões para a conversão para cirurgia aberta na lumpectomia tiroidectomia foram relatadas na literatura: hemorragia vascular e exame intra-operatório de secção congelada para cancro. Convertemos sete casos em cirurgia aberta, principalmente devido a sangramento, massa demasiado grande (tumor de unhas com 6 cm de diâmetro, bócio III° nodular ou hipertiroidismo) ou aderências graves (história de cirurgia aberta, infiltração cancerígena). Aprendemos que a selecção rigorosa de casos com base no nível de habilidade do operador p instrumentação e condições de equipamento é a chave para reduzir a taxa de conversão. Além disso, descobrimos que os pacientes hipertiróides precisam de tomar iodo durante cerca de uma semana mais tempo pré-operatório do que em cirurgia aberta, para que o corte intra-operatório da glândula com a faca de ultra-sons possa alcançar um resultado completamente sem sangue, reduzindo significativamente a hemorragia cirúrgica e a taxa de estadiamento. Problemas Actualmente, a lumpectomia ainda está nas suas fases iniciais de desenvolvimento e ainda existem muitos problemas, tais como a perda da palpação directa do órgão alvo pelo cirurgião, o que pode levar à falta de pequenos nódulos da tiróide e ao corte errado de glândulas paratiróides com anatomia atípica, bem como a dificuldade de estimar correctamente a quantidade de resíduos da tiróide; o longo tempo de operação e o elevado custo da cirurgia; o efeito cosmético excepcional, mas se o efeito minimamente invasivo é óbvio ainda precisa de ser mais explorado. Acreditamos que a abordagem torácica da mama é um método cirúrgico seguro com bons resultados cosméticos e é muito popular entre as pacientes como uma abordagem cirúrgica ideal para a cirurgia da tiróide. Os resultados recentes são satisfatórios, mas os resultados pós-operatórios a longo prazo têm de ser observados.