Lumpectomia monoporto para cirurgia bilateral da tiróide através da via aréola 1. Dados clínicos e métodos 1.1 Informação geral Havia 12 pacientes neste grupo, 11 mulheres e 1 homem. Onze casos eram assintomáticos (apenas manifestados como nódulos da tiróide) e um caso sentiu uma ligeira dor e desconforto devido aos nódulos. A ecografia pré-operatória mostrou nódulos bilaterais da tiróide com fronteiras regulares, sem sinais de fluxo sanguíneo anormal e sem microcalcificações. Os nódulos maiores da tiróide variaram de 1,2 a 3,5 cm de diâmetro, com um diâmetro médio de 57,4999999999999999 px, enquanto os nódulos mais pequenos da tiróide variaram de 0,5 a 50 px de diâmetro, com um diâmetro médio de 32,5 px. Não foram detectados sinais malignos, tais como calcificações finas em forma de areia, em investigações pré-operatórias (incluindo exames de TAC) (ver Figura 1). A função tiroideia era normal em todos os casos. Critérios de selecção de caso: diâmetro máximo do nódulo tiróide no lado maior <4 cm, diâmetro máximo do nódulo tiróide no lado mais pequeno <50 px< span="">“>”. O exame pré-operatório foi considerado benigno, com excepção de 12 pacientes deste grupo para os quais a criopatologia intra-operatória tinha sido excluída como casos malignos. Os pacientes tinham um forte desejo cosmético, nenhum historial prévio de cirurgia ao pescoço ou radioterapia, e nenhum historial de graves perturbações do mecanismo de coagulação ou organomegalia do coração, pulmões e rins. 1.2 Métodos 1.2.1 Instrumentos cirúrgicos laparoscópio rígido de 30°10-mm (Stryker Endoscopy), faca ultra-sónica (Johnson & Johnson, EUA, modelo GEN300), haste de descolamento subcutânea não invasiva e instrumentos de lumpectomia geral. 1.2.2 Método cirúrgico Anestesia geral. As pernas do paciente são separadas, o operador fica entre elas, o assistente fica de cada lado do paciente e o ecrã da televisão é colocado do lado da cabeça do paciente. O caminho é marcado no lado afectado do corpo desde a aréola até ao pescoço (o lado com o nódulo tiróide maior é escolhido para a incisão areolar, ver Figura 2). É feita uma incisão de 10 mm na borda superior da aréola, é criado um espaço superficial na fáscia profunda com uma haste de descolamento subcutânea, o âmbito da lumpectomia é inserido e é injectado gás CO2 a uma pressão de 6-8 mm Hg. É feita uma incisão de 5 mm junto ao orifício da lumpectomia e é inserido um gancho de electrocoagulação e uma faca ultra-sónica para separar o espaço cirúrgico até à cartilagem da tiróide. O gancho de electrocoagulação é cortado através da linha branca cervical e os músculos da cinta são separados, começando pelo lado maior do nódulo tiroidiano. Suspender este lado da banda muscular com suturas de 1 ponto através da pele lateral do pescoço e tracção para fora para revelar a glândula tiróide e a coagulação da faca ultra-sónica para cortar a veia tiróide média. A glândula tiróide é suspensa por 1 a 2 pontos através da pele medial do pescoço e a tracção é aplicada para dentro (Figura 3), a parte de trás da glândula tiróide é afastada, a faca de ultra-sons é coagulada e o pólo superior ou inferior da glândula tiróide é desligado e a glândula tiróide é cortada. O outro lado da tiróide é operado da mesma forma, tendo o cuidado de preservar o envelope posterior da tiróide durante a cirurgia. O espécime foi retirado num saco de espécime (finalmente, as duas incisões adjacentes junto à aréola foram unidas e o espécime foi enviado para secção congelada). Sete casos envolveram tiroidectomia parcial bilateral e cinco casos envolveram tiroidectomia subtotal num lado + tiroidectomia parcial no outro. O tempo operatório foi de 135-170 min., média 155 min. de hemorragia intra-operatória foi de 15-40 ml, média 25 ml; a drenagem total do trauma pós-operatório foi de 80-135 ml, média 110 ml, e o tubo foi removido 3-4 dias após a cirurgia. Patologia pós-operatória: 4 casos de adenoma bilateral da tiróide; 5 casos de bócio nodular bilateral; 3 casos de adenoma da tiróide de um lado e bócio nodular do outro lado (1 dos quais foi combinado com a tiroidite de Hashimoto). Não houve sintomas tais como asfixia na água, rouquidão ou torção das mãos e pés após a cirurgia. A escala analógica visual (VAS, 0 para nenhuma dor, 10 para a maioria das dores)[10] durante 24 h após a cirurgia foi de 1-5, com uma pontuação média de 3,10. Em todos os casos, não houve dor ou dormência significativa na parede torácica e nenhum desconforto cervicotorácico no seguimento pós-operatório de 2 meses. Os pacientes classificaram os resultados cosméticos (0 estando muito insatisfeitos e 10 muito satisfeitos) como 8-10, com uma pontuação média de 9,5. A cirurgia aberta tradicional deixa uma cicatriz cirúrgica de 6-200 px no pescoço, que é uma área exposta e afecta seriamente a estética do pescoço e tem um impacto psicológico em pacientes jovens do sexo feminino. Alguns pacientes podem experimentar cicatrizes, anomalias sensoriais da pele e mesmo desconforto de deglutição devido a aderências entre a pele e a traqueia. Em 1996, Gagner relatou a primeira lumpectomia do mundo para paratiroidectomia, a primeira lumpectomia no pescoço; em 1997, Huscher et al. relataram uma lumpectomia para lobectomia da tiróide; em 2007, Lundgren et al. relataram uma lumpectomia para Em 2009, Jeong et al. relataram uma lumpectomia radical para o cancro microscópico da tiróide papilífera. Miccoli et al. concluíram que a cirurgia da tiróide totalmente lumpectomizada é um procedimento longo e traumático que é apenas cosmético e não minimamente invasivo. No entanto, outros argumentaram que a camada superficial da fáscia profunda na parede torácica anterior é uma camada de tecido conjuntivo solto com poucos vasos que podem ser facilmente separados, e que o procedimento não é “massivamente invasivo” desde que a cavidade seja correctamente acedida a este nível. É devido a estas controvérsias que concebemos uma lumpectomia da tiróide através da abordagem areolar, na esperança de encontrar um procedimento que combine uma invasão mínima com bons resultados cosméticos. Relatórios anteriores de cirurgia unilateral da tiróide têm sido relatados na literatura, mas à medida que ganhamos experiência, as indicações para cirurgia estão gradualmente a expandir-se e, em casos seleccionados, a cirurgia unilateral da tiróide pode ser realizada bilateralmente com a abordagem transareolar. A cirurgia da tiróide com uma única porta é realizada sob condições de uma única porta, de acesso único, e o espaço cirúrgico limitado é caracterizado pela dificuldade na manipulação, dificuldade na retracção dos órgãos e exposição limitada do campo. É aconselhável separar as hastes na camada superficial da fáscia subcutânea profunda (tecido solto e poucos vasos sanguíneos) para evitar danificar os pequenos vasos subcutâneos ou a derme, o que pode levar à liquefacção da gordura subcutânea, equimose cutânea, vermelhidão e inchaço, e infecção secundária. A pressão intra-operatória de CO2 é muito importante, devido à especificidade do local cirúrgico, se a pressão no pescoço for demasiado alta, pode afectar o retorno do sangue ao pescoço e afectar a função cerebral central, se a pressão for demasiado baixa, afectará a exposição do campo cirúrgico, geralmente controlada a 6~8 mm Hg. A glândula tiróide e os músculos da cinta são puxados medialmente e lateralmente, respectivamente, para que o campo cirúrgico seja mais claramente revelado e a operação seja mais segura. A utilização da faca de ultra-sons é muito importante, pois produz menos fumo e crosta durante a cirurgia, causa <1 mm de dano térmico, facilita a dissecção e hemostasia precisas, e simplifica a operação, permitindo a dissecção directa das artérias da tiróide. A faca ultra-sónica é utilizada para dissecar os vasos superiores e inferiores da tiróide, pré-coagulando primeiro a extremidade proximal e depois a extremidade distal para tornar o fecho dos vasos mais preciso; ao dissecar a superfície dorsal da glândula tiróide, o tecido junto a ela é afastado e a cabeça da faca ultra-sónica deve ficar virada para cima e cortar perto do peritoneu da tiróide para evitar danos nas glândulas paratiróides e no nervo laríngeo recorrente. Há uma curva de aprendizagem para realizar a cirurgia da tiróide com lumpectomia, como é o caso da cirurgia da tiróide com lumpectomia de porta única através da via areolar. Depois de realizar 10 tiroidectomias unilaterais, começámos a seleccionar casos para tiroidectomia bilateral. Os critérios de selecção de casos foram <4 cm de diâmetro no lado maior do nódulo tiróide e <50 px de diâmetro no lado menor < span="">, sendo a incisão areolar feita no lado maior do nódulo tiróide e o nódulo tiróide maior sendo removido primeiro. Como fazer o lado mais pequeno do nódulo tireoideano requer atravessar a traqueia e existem algumas barreiras à exposição e manipulação, o nódulo deve ter um diâmetro <50px e deve ter-se o cuidado de preservar o envelope posterior da tiróide intra-operatoriamente para evitar danos nas glândulas paratiróides e no nervo laríngeo recorrente. A cirurgia bilateral da tiróide através da aréola mascara a cicatriz cirúrgica com a ajuda da aréola, e a área de separação subcutânea durante a cirurgia é de cerca de 3000px2, que é significativamente menor do que a da cirurgia da tiróide através da aréola, com a vantagem de ser simultaneamente estética e minimamente invasiva. A pontuação média do analógico visual para a dor às 24 horas de pós-operatório foi de 3,10 neste grupo de casos, e a pontuação média de satisfação cosmética foi de 9,5 em 12 pacientes no seguimento pós-operatório de 2 meses. Concluímos que a lumpectomia monoporto para cirurgia bilateral da tiróide através da via areolar é segura e viável, com as vantagens de incisão oculta, pequena separação subcutânea e elevada satisfação cosmética.