Prevenção e tratamento da trombose venosa obstétrica (VTE)
Esta directriz foi revista e aprovada pelo Comité de Medicina Materno-Fetal e pelo Comité SOGC
SOGC – Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá
Abstrato
OBJECTIVO: Identificar factores de risco para trombose venosa perinatal e fornecer directrizes para avaliação de risco e medidas preventivas para trombose em mulheres durante a gravidez, bem como testes de diagnóstico para trombose venosa e elementos de tratamento agudo e a longo prazo.
Métodos: Classificar subgrupos específicos de mulheres durante a gravidez e sugerir protocolos de prevenção apropriados. Xiao Jinchang, Departamento de Medicina Intervencionista, Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina de Xuzhou
RESULTADOS: A trombose venosa é uma causa importante de mortalidade e morbilidade nas mulheres durante a gravidez e o puerpério, e identificar os factores de risco para o seu desenvolvimento e tomar as medidas preventivas adequadas pode reduzir significativamente a sua incidência.
COLECÇÃO DE EVIDÊNCIAS: A base de dados Medline foi utilizada para recolher dados e os artigos relevantes foram rastreados e as referências a estes artigos foram referidas.
Recomendações: Embora haja uma falta de provas de estudos de Nível I em mulheres grávidas, há boas provas que apoiam que a profilaxia reduz significativamente a incidência de trombose venosa em mulheres não grávidas. Muitos pacientes precisam de ser considerados para tromboprofilaxia com base na avaliação do risco, incluindo mulheres com antecedentes de TEV e propensão para trombose em anticoagulação a longo prazo, mulheres com antecedentes de TEV, mulheres com propensão para trombose mas que nunca tiveram TEV, e mulheres que sofreram cesarianas. O tratamento com baixa dose de heparina regular é eficaz para reduzir a incidência de TEV. A heparina molecular baixa durante a gravidez tem sido utilizada para tratar o TEV, mas a experiência é limitada. Actualmente, a heparina simples em baixa dose é o regime padrão para o tratamento de VTE. Após tratamento inicial com heparinização para VTE, a anticoagulação de manutenção, ou anticoagulação contínua durante um total de 3 meses, é necessária durante toda a gravidez e durante 6-12 semanas pós-parto.
Introdução.
A trombose venosa (TEV) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna. A incidência de TEV na gravidez varia de 0,5 a 3 por 1000 gravidezes, sem diferença significativa na incidência na gravidez precoce, média e tardia e no pós-parto. Existem vários factores de risco para o desenvolvimento de TEV na gravidez e é importante tratar o TEV o mais rapidamente possível, a fim de reduzir a taxa de mortalidade associada ao embolismo pulmonar e a incidência de extensão de TEV e síndrome da perna pós-embolismo.
A taxa de recorrência de VTE nas mulheres com um historial anterior de VTE pode chegar aos 12%. O tratamento preventivo é mais susceptível de reduzir a morbilidade e mortalidade da doença do que o tratamento após a ocorrência de TEV.
Factores de alto risco
Existem vários factores de risco para o desenvolvimento de doença tromboembólica na gravidez. Os factores de risco para o desenvolvimento de doença tromboembólica em mulheres sem comorbidades relacionadas com a gravidez são detalhados no Quadro 1
Quadro 1 Factores de alto risco associados à gravidez
Estado hipercoagulável
Estagnação de sangue
Danos endoteliais
Aumento dos factores de coagulação II, V, VII, VIII, IX, X, XII e fibrinogénio
Aumento da dilatação venosa e redução do tom venoso
Danos endoteliais vasculares durante cesarianas ou parto vaginal
Aumento da agregação plaquetária
50% de redução do fluxo sanguíneo venoso para as extremidades dos membros inferiores no final da gravidez
Diminuição da proteína plasmática S, fibrinogénio tipo tecido, factor XII e XIII
O útero aumentado afecta o retorno venoso
Aumento da resistência à proteína C do plasma activado
Antitrombina normal ou reduzida
Os factores de risco de tromboembolismo que não a própria gravidez são apresentados no Quadro 2
Quadro 2 Outros factores de risco
História anterior da VTE
Idade >35
Obesidade
Infecção
Descanso de cama prolongado ou travagem
Choque/deidratação
Entrega de Cesarean
Cirurgia vaginal de parto assistido
Dispositivo intra-uterino (DIU)
Cirurgia do periparto pélvico
Tendência para a trombose
Congénito – deficiência de proteínas plasmáticas C e S
Resistência à proteína C activada
(Leidendi factor V)
Deficiência de antitrombina
Thrombocytopenia
Variantes do gene da protrombina
Deficiência de fibrinogénio
Síndrome dos antifosfolípidos adquiridos
Síndrome nefrótica (redução da actividade antitrombina)
Outros factores de risco para a tendência trombótica devem ser mais investigados
A predisposição trombótica é uma anomalia congénita ou de coagulação adquirida que predispõe o corpo à trombose venosa. Os principais factores de risco para a predisposição trombótica congénita são detalhados no Quadro 2, e tal como a própria predisposição trombótica congénita é uma doença poligénica, podem existir múltiplos factores que contribuem para a predisposição trombótica congénita de uma mulher. O aumento da trombose está também associado a uma predisposição trombótica adquirida, tal como a síndrome antifosfolipídica.
As tendências congénitas e trombóticas adquiridas coexistem frequentemente e existem múltiplos factores que podem contribuir para um aumento do risco de TEV.
Deve notar-se que as mulheres com síndrome antifosfolipídica e hiperhomocysteinemia têm um risco significativamente aumentado de trombose venosa e devem, portanto, ser tratadas com aspirina oral diária de baixa dose.
Muitas mulheres com propensão para a trombose são assintomáticas, mas os testes de rastreio da propensão para a trombose devem ser realizados em qualquer mulher grávida com antecedentes pessoais ou familiares de TEV, particularmente se o TEV ocorrer na ausência de outros factores de risco reconhecidos, ou se o TEV tiver ocorrido na pélvis ou noutras partes do corpo que não os membros inferiores durante a gravidez. Há cada vez mais provas de que as mulheres com as seguintes comorbilidades de gravidez também têm uma propensão significativamente aumentada para trombose, tais como aborto tardio, perturbações hipertensivas da gravidez e FGR, e as mulheres com um historial destas comorbilidades de gravidez também devem ser rastreadas para uma propensão para trombose.
Embora existam muitos factores de risco para o desenvolvimento de TEV na gravidez, é de notar que a maioria dos TEV ocorre sem a apresentação característica destes factores de risco. Um médico prudente deve estar em alerta máximo para a doença tromboembólica e deve realizar um trabalho o mais minucioso possível uma vez identificados os sinais e sintomas, mesmo que o paciente não esteja em risco elevado de TEV.
Tromboprofilaxia relacionada com a obstetrícia
O tratamento da trombose ainda é controverso. O alvo, o tempo e a abordagem ao tratamento profilático de TEV são uniformes, e a extensão da anticoagulação deve depender dos factores de risco específicos para as tendências trombóticas em cada indivíduo.
a)
Mulheres com uma história anterior de TEV com uma propensão conhecida para a trombose que estão em terapia de anticoagulação a longo prazo.
A terapia anticoagulante regular é recomendada durante toda a gravidez e durante 6-12 semanas pós-parto, após as quais a terapia anticoagulante anterior deve ser reiniciada. O regime de tratamento é descrito em “Opções de tratamento a longo prazo para TEV na gravidez” e deve ser adaptado às tendências trombóticas individuais.
b)
Mulheres com uma história anterior de VTE.
A taxa de recorrência de TEV neste grupo de mulheres é de 12%, mas debate-se se este grupo de mulheres deve ser rotineiramente tratado para trombose profiláctica. Faltam estudos prospectivos sobre se o tratamento profiláctico das mulheres durante a gravidez reduz a recorrência de TEV. Com base nos resultados de estudos em mulheres não grávidas, o seguinte regime de tratamento deve ser utilizado em mulheres grávidas com antecedentes de TEV e a anticoagulação deve ser mantida até pelo menos 6 semanas após o parto.
Regime profiláctico.
Heparina normal: 5000u subcutaneamente a cada 12 horas, mantida durante toda a gravidez.
Heparina regular: gravidez precoce: 5000u subcutânea a cada 12 horas; gravidez média: 7500u subcutânea a cada 12 horas; gravidez tardia: 10000u subcutânea a cada 12 horas.
A razão por detrás deste regime é que à medida que as semanas de gestação aumentam, a quantidade de heparina tem de ser aumentada em conformidade para se conseguir a heparinização.
Baixa heparina molecular (LMWH)
Dalteparina de sódio (Farnesamina): peso 71 Kg: 7500 UI subcutâneas uma vez por dia.
Enoxaparina: 40mg subcutaneamente uma vez por dia.
As provas para a aplicação rotineira do regime LMWH actualmente recomendado ainda não são suficientes.
Se o TEV anterior da paciente não estiver relacionado com a gravidez e o uso de hormonas exógenas, também é possível intensificar a monitorização clínica apenas durante a gravidez e usar anticoagulação durante 6 semanas pós-parto.
Mulheres com propensão para a trombose mas sem VTE anterior
A gestão deste grupo de pacientes é controversa e não existem estudos prospectivos adequados para mostrar a eficácia da tromboprofilaxia neste grupo de pacientes. Como os factores de risco de TEV variam entre indivíduos, o tratamento deve também depender da causa específica da tendência trombótica. Se o factor de risco para TEV for a deficiência de antitrombina presente durante a gravidez, a terapia anticoagulante profiláctica deve ser iniciada uma vez diagnosticada a gravidez e continuada até ao puerpério. As mulheres com múltiplos factores de risco para tendências trombóticas são consideradas como estando em maior risco de desenvolver TVP e devem também ser tratadas como descrito acima. Além disso, o VTEQ devido à deficiência de proteínas plasmáticas C e S ocorre no puerpério e a terapia de anticoagulação deve ser iniciada no momento do parto ou pós-parto e mantida até 12 semanas pós-parto.
Para tendências trombóticas adquiridas, tais como a síndrome antifosfolipídica, o regime de tratamento profiláctico actualmente recomendado é aspirina de baixa dose combinada com terapia profiláctica com heparina.
As mulheres deste grupo devem ir para um programa de tratamento e tratamento especializado com um nível de evidência III.
Propensão à trombose no puerpério após cesarianas
Não existem provas prospectivas de investigação sobre a redução de TEV com tratamento profiláctico de trombose após cesariana. Num relatório, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG no Reino Unido recomendou o tratamento profilático da trombose pós-parto para mulheres com um risco intermédio a elevado de TEV associado ao parto cesáreo. O tratamento profilático deve ser considerado na presença de factores de alto risco, tais como TEV prévio, propensão conhecida para trombose, repouso prolongado no leito ou pacientes obesos. O tratamento deve ser iniciado imediatamente após o parto do recém-nascido durante a cesariana.
Heparina regular: 5000u subcutaneamente a cada 12 horas até à mobilidade completa da cama.
Baixa heparina molecular: por exemplo, enoxaparina 20mg subcutânea, uma vez por dia.
Efeitos secundários do tratamento com heparina
A trombocitopenia induzida pela heparina deve-se aos anticorpos IgG dependentes da heparina. Esta complicação é incomum e a sua incidência é de cerca de 3%, ocorrendo principalmente 6-12 dias após o início da terapia com heparina. A trombocitopenia pode ocorrer mais rapidamente se o doente tiver sido previamente tratado com heparina. O risco de hemorragia fatal é geralmente baixo, cerca de 2-10%, mas os doentes tratados com heparina simples correm um risco ligeiramente maior de hemorragia leve a moderada. As petéquias no local de injecção são mais comuns, mas a sua ocorrência pode ser reduzida através de formação apropriada em técnica de injecção. A osteoporose é uma complicação dose-dependente que está relacionada com o curso do tratamento. A alergia é uma complicação comum da administração regular de heparina. Seja qual for o motivo, a anticoagulação nas mulheres que não podem usar heparina deve ser administrada por um hematologista.
Heparina de baixo peso molecular (LMWH)
LMWH tem experiência limitada em uso obstétrico. LMWH pode ser administrada uma ou duas vezes por dia, dependendo do peso da mulher grávida, devido ao seu efeito anticoagulante e não requer controlo excessivo durante a administração. A incidência de redução das plaquetas e osteoporose devido à LMWH é significativamente inferior à da heparina regular, mas o seu preço é significativamente mais elevado do que o da última. A utilização de LMWH na gravidez continua por investigar em grandes ensaios clínicos.
Na América do Norte, a heparina simples continua a ser o padrão de cuidados para a anticoagulação na gravidez. Não há provas suficientes de que a LMWH seja superior à heparina simples na prevenção e tratamento de VTE obstétrico.
Warfarin (neo-dicoumarin)
A warfarina está contra-indicada na gravidez devido aos seus efeitos adversos sobre o feto. No início da gravidez, pode causar síndrome de warfarina fetal (hipoplasia do osso nasal, epífise punctal, desenvolvimento anormal dos olhos, atraso do desenvolvimento). Pode causar anomalias no desenvolvimento nervoso central durante a gravidez e o uso de neobromelaína durante a gravidez também aumenta significativamente o risco de hemorragia fetal e neonatal.
Diagnóstico de VTE
Diagnóstico de trombose venosa profunda
A trombose venosa profunda (TVP) deve ser uma alta prioridade durante a gravidez e o puerpério. A trombose venosa profunda ocorre principalmente nas veias iliofemorais e nas veias profundas dos membros inferiores, sendo o membro inferior esquerdo responsável por 90% dos casos. O diagnóstico é principalmente clínico e objectivo e deve ser examinado e diagnosticado utilizando possíveis métodos não invasivos.
A angiografia venosa é o padrão de ouro para o diagnóstico de trombose venosa profunda. Contudo, este método invasivo de exame requer radiografia e é prejudicial para a mãe e para o feto. A venografia restritiva, com um avental de chumbo cobrindo o abdómen e a pélvis da mulher grávida, reduz a quantidade de radiação para o feto a menos de 0,05 rads, mas o desenvolvimento das veias ilíacas está de certa forma comprometido. A venografia restritiva deve ser utilizada, se possível.
O rastreio contínuo do volume de impedância (IPG) detecta alterações na impedância causadas por alterações no fluxo de sangue para o membro. Pode fornecer um diagnóstico de exclusão para trombose venosa profunda, mas a sua sensibilidade e especificidade são significativamente reduzidas devido à compressão das veias ilíacas no final da gravidez. Em mulheres não grávidas, a ecografia Doppler a cores é 95% precisa para a venografia de N e trombose da veia femoral. O trombo pode ser visto no local embólico do vaso e a compressão externa pode torná-lo mais claro. Contudo, a compressão interna do útero grávida limita a sensibilidade e especificidade da detecção durante a gravidez.
Há falta de dados de investigação sobre a utilização de ultra-sons Doppler a cores para a detecção de trombose venosa profunda durante a gravidez e sobre a avaliação da segurança da descontinuação de anticoagulantes em pacientes com gravidezes com múltiplos negativos Doppler a cores. Contudo, em muitos centros médicos, este teste simples e não invasivo é utilizado como teste de escolha para mulheres com suspeita de gravidezes de TVP.
Tanto o ultra-som Doppler a cores como o IPG têm uma baixa sensibilidade para o diagnóstico de DVT de membros inferiores. São necessários testes repetidos em doentes com uma elevada suspeita clínica, mas um ecrã negativo. Se vários testes forem negativos, o tratamento pode ser suspenso. Se não forem possíveis testes não invasivos ou se os seus resultados forem inconclusivos, deve ser realizada uma angiografia venosa.
A utilização de fibrinogénio com rótulo de iodo radioactivo na gravidez continua a ser controversa. A anticoagulação deve ser iniciada se uma fotografia de venografia ou um único teste não-invasivo sugerir trombose.
Diagnóstico da embolia pulmonar
Tal como nas mulheres não grávidas, os sinais e sintomas de embolia pulmonar na gravidez não são específicos. Com base na apresentação clínica atípica da embolia pulmonar e na importância da anticoagulação precoce, os testes diagnósticos devem ser realizados sempre que possível se houver suspeita. A angiografia pulmonar é o padrão de ouro para o diagnóstico de embolia pulmonar, mas é invasiva e tem muitas complicações.
As radiografias do tórax e os scans de ventilação/perfusão (V/Q scans) são a primeira linha de investigações e os efeitos dos scans V/Q sobre o feto são muito limitados. Se o doente não tiver uma apresentação clínica típica e o exame V/Q for normal, o diagnóstico de embolia pulmonar pode ser excluído. Se houver uma elevada suspeita clínica e o exame V/Q for altamente provável, a embolia pulmonar deve ser diagnosticada. Se a embolia pulmonar for possível e a varredura V/Q for moderadamente provável, deve ser realizado um Doppler colorido ou IPG adicional para excluir a embolia pulmonar. Se estas descobertas forem normais mas ainda houver uma elevada suspeita clínica de embolia pulmonar, deve ser realizada uma angiografia pulmonar adicional.
Devido aos efeitos secundários da anticoagulação a longo prazo e da terapia hormonal, devem ser realizadas mais investigações em qualquer doente com suspeita de TEV para clarificar o diagnóstico.
Tratamento de TEV na gravidez
O nível de evidência médica baseada em provas para o tratamento de TEV na gravidez é de nível II
Tratamento inicial.
Um hemograma completo básico, incluindo contagem de plaquetas, tempo de tromboplastina activada não fracturada APTT, deve ser obtido antes do tratamento.
Heparina normal: dose inicial de 5000 iu, seguida de manutenção de 30.000 iu de 24 em 24 horas.
APTT é novamente verificado 6 horas após cada dose.
Manter APTT no intervalo terapêutico (1,5-2,5 vezes o valor normal de controlo).
Repetir a cada 24 horas.
Os níveis de heparina plasmática foram medidos e mantidos a 0,2-0,42u/ml ou um APTT de 60-85 segundos.
O quadro 3 mostra o procedimento específico para a administração intravenosa de heparina normal.
Quadro 3 Administração intravenosa do protocolo de heparina simples (40 UI/ml de heparina gota)
APTT (segundos)
Dosagem
Precauções
120
Interrompido 60 minutos 3840 IU/24 horas IV
Repetir o APTT a cada 6 horas
É particularmente importante conseguir uma anticoagulação adequada nas primeiras 24 horas e a terapêutica inicial intravenosa com heparina simples deve ser mantida pelo menos durante 5-7 dias
Terapia de manutenção a longo prazo
1.
Heparina regular
Ajuste da dose após 6 horas da primeira dose para manter o APTT a níveis terapêuticos (1,5-2,5 vezes os valores normais de controlo ou os níveis de heparina plasmática a 0,1-0,2iu).
2. baixa heparina molecular
50-70 Kg de peso corporal mulheres
Tinzaparina 175 IU/Kg subcutaneamente uma vez por dia.
Dalteparina: 200 UI/Kg subcutaneamente uma vez por dia.
Ajuste da dose para manter os níveis de actividade anti-factor Xa de 0,3-0,75 4 horas após a injecção.
A monitorização de rotina não é necessária, mas um nível de actividade anti-factor Xa separado, verificado durante a gravidez, proporciona a garantia de que a dose utilizada se encontra na faixa clínica. Duas aplicações diárias parecem ser mais eficazes durante a gravidez, especialmente no final da mesma.
O tratamento deve ser mantido durante toda a gravidez e durante 6-12 semanas após o parto, ou a anticoagulação deve ser mantida durante 3 meses.
Aplicação de heparina durante o parto
Se for administrada terapia antitrombótica profilática, a heparina deve ser parada assim que ocorrerem contracções regulares. Em caso de cesariana electiva, a última dose de heparina deve ser administrada 6-8 horas antes da cesariana.
A meia-vida da LMWH é de 4 horas. Cada centro deve, portanto, ter um protocolo para a utilização de LMWH no trabalho de parto, e se a LMWH for utilizada profilacticamente, deve ser parada 24 horas antes da indução do trabalho de parto. Se for necessária uma terapia de manutenção, esta deve ser alterada para manutenção subcutânea de heparina algumas semanas antes da entrega de acordo com o protocolo específico de cada centro. O uso de anestesia local deve ser
Deve ser individualizado e o risco de hematoma subdural não é significativamente maior se a coagulação for normal ou se os níveis de heparina forem inferiores a 0,4 UI/ml.
Se a terapia com heparina deve ser mantida durante o parto, deve ser administrada por via intravenosa e a dose ajustada de acordo com o valor APTT, uma vez que este grupo de pacientes tem um risco ligeiramente aumentado de hematoma após episiotomia e laceração vaginal, mas não um risco aumentado de hemorragia pós-parto. A anestesia local está contra-indicada neste grupo de pacientes.
Se o APTT do paciente for significativamente superior ao nível terapêutico, o ictiosemin deve ser administrado para neutralizar a heparina. 1 mg de ictiosemin neutraliza 100 U de heparina. No entanto, a dose intravenosa de fisetina não deve exceder 50 mg em 15 minutos.
Gestão pós-natal
A heparina pode ser administrada continuamente de 4-12 horas após a entrega. As opções de tratamento dependem da apresentação clínica do paciente, da presença de factores de alto risco e do modo de entrega.
Se a anticoagulação de manutenção for necessária após o parto, isto pode ser feito mudando para a warfarina oral após uma dose inicial de heparina intravenosa, ou através da administração contínua de heparina subcutânea.
Se a heparina ou a varfarina oral é utilizada para manutenção pós-natal depende do paciente individual e da preferência do médico. Nenhuma das opções interfere com o aleitamento materno.
A terapia Warfarin deve ser iniciada no primeiro dia após o parto com 7,5 mg/dia oralmente nos dias 1-2 para manter uma Relação Internacional Normalizada (INR) de 2-3 vezes a gama terapêutica. A terapia oral com warfarina deve ser sobreposta à terapia com heparina IV durante 4-5 dias até que a INR seja superior a 2 durante 2 dias consecutivos, depois a heparina IV deve ser descontinuada.
A utilização de LMWH em mulheres lactantes não tem sido relatada de forma extensiva.
Todas as mulheres grávidas sem factores de alto risco mas que desenvolvem TEV devem ser rastreadas para tendências trombóticas no prazo de 12 semanas após o parto. O rastreio de biologia molecular para predisposição trombótica pode ser realizado durante a gravidez, mas como a própria gravidez pode resultar em níveis alterados de antitrombina e proteínas plasmáticas C e S, os resultados laboratoriais associados nem sempre são fiáveis e precisam de ser revistos após o parto.
As mulheres com tendência trombótica confirmada que necessitem de tratamento a longo prazo devem ser encaminhadas para o centro de tratamento relevante para cuidados especializados.
Tratamento não-farmacológico
Meias de compressão
O edema das pernas pode ser reduzido através da elevação dos membros inferiores e da utilização de meias de compressão graduada. As meias de compressão podem reduzir a incidência da síndrome pós-trombótica das pernas. Contudo, não existem estudos controlados sobre a utilização de meias de compressão durante a gravidez e o período pós-natal.
Prevenção da actividade sedentária Não há provas suficientes para apoiar ou opor-se à utilização deste método.