Com o desenvolvimento e a crescente popularidade da cirurgia endoscópica funcional dos seios nasais (FESS), a maioria dos tratamentos clínicos para a rinossinusite crónica (RSC) adquiriu uma eficácia duradoura e estável. No entanto, é inegável que algumas RSC continuam a ter resultados insatisfatórios, mesmo após um tratamento abrangente, incluindo a FESS. Um dos aspectos importantes são os factores imunológicos, incluindo as anomalias imunológicas causadas por factores genéticos congénitos. As funções básicas do sistema imunitário incluem a defesa imunitária, a auto-estabilização imunitária e a vigilância imunitária, podendo qualquer uma delas conduzir a uma disfunção imunitária, sendo as doenças daí resultantes designadas por doenças de imunodeficiência (IDD). Existem dois tipos principais de IDD: (1) as doenças de imunodeficiência primária (PID), também conhecidas como doenças de imunodeficiência congénita, estão geneticamente relacionadas e a maioria delas é monogénica. As doenças de imunodeficiência secundária (IDP), também conhecidas como doenças de imunodeficiência adquirida, podem ocorrer em qualquer idade e são causadas principalmente por infecções graves, especialmente as que invadem diretamente o sistema imunitário, tumores malignos, aplicação de medicamentos imunossupressores, radioterapia e quimioterapia. Os imunologistas há muito que estão conscientes destes problemas, uma vez que o aparecimento da maioria das doenças hereditárias na população em geral segue basicamente a lei de Mendel, e os SRC, enquanto grupo, têm uma incidência proporcional de doenças hereditárias. Por exemplo, as doenças imunológicas primárias (DIP) são uma doença hereditária congénita com uma taxa de incidência de 1/5000 nados-vivos e abrangem mais de 150 doenças e 120 genes. Por conseguinte, a população da RSC deve também incluir doentes com DIP. É por esta razão que o primeiro documento de posição europeu sobre a rinossinusite crónica e os pólipos nasais (Eumpean position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) foi organizado por iniciativa da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI). O documento de posição sobre rinossinusite e pólipos nasais 2005, EPOS 2005), tem sido continuamente atualizado desde então, demonstrando o papel dos factores imunológicos na patogénese da RSC. Atualmente, os problemas encontrados na RSC podem ser resumidos da seguinte forma: ① A eficácia do tratamento medicamentoso em alguns casos de RSC não é satisfatória, sendo muitas vezes boa ou má, especialmente numa proporção considerável de doentes pediátricos; ② Os factores anatómicos que constituem algumas das causas da doença (por exemplo, estenose sinusal, desvio do septo, etc.) foram corrigidos na RSC através do tratamento por FESS, mas a eficácia do tratamento não é satisfatória; ③ Rinossinusite persistente ou refractária inexplicada ou rinossinusite intratável. (iii) Sinusite persistente ou refractária inexplicada. Haverá então factores congénitos ou genéticos envolvidos na patogénese destes grupos de doentes com RSC? Isto leva-nos ao tópico da imunodeficiência. As doenças de imunodeficiência primária (IDP) estão divididas em oito grandes categorias, incluindo imunodeficiências combinadas, defeitos importantes dos anticorpos, outras síndromes de imunodeficiência bem definidas, doenças de desregulação imunitária, defeitos congénitos no número e função dos fagócitos, imunodeficiências naturais, doenças auto-inflamatórias e defeitos do complemento. As deficiências de anticorpos têm a prevalência mais elevada na IDP, e as doenças de imunodeficiência comuns incluem: agamaglobulinemia congénita (também conhecida como doença de Bruton) e doença de imunodeficiência variável comum, que são deficiências importantes de anticorpos, principalmente devido a deficiências primárias das células B; síndrome de DiGeorge, que é classificada como uma “outra síndrome de imunodeficiência definida”, que é causada por deficiências primárias das células B; e síndrome de DiGeorge, que é classificada como “outra síndrome de imunodeficiência definida”. A síndrome de DiGeorge é classificada como “outras síndromes de imunodeficiência bem definidas”, que é dominada por defeitos primários das células T; as doenças de imunodeficiência combinada grave são imunodeficiências combinadas com imunodeficiências das células T e B. Devido à complexidade da etiologia das doenças de imunodeficiência, à falta de especificidade das manifestações clínicas, principalmente com infecções recorrentes e graves como manifestação proeminente, por isso, a fim de detetar atempadamente os doentes com IDP, muitos países estrangeiros propuseram sucessivamente sintomas clínicos de alerta precoce da IDP, que se resumem nos seguintes 10 aspectos: (1) CRS frequente (≥2 vezes/ano), e cada episódio é mais grave; (2) infecções frequentes do ouvido (≥8 vezes/ ano); (3) pneumonia frequente (≥2 episódios/ano); (4) infecções localizadas que não respondem ao tratamento antibiótico durante mais de 2 meses; (5) atraso no crescimento em bebés e crianças pequenas; (6) lesões cutâneas recorrentes ou abcessos de órgãos; (7) imunodeficiência primária familiar; (8) úlceras orais e crianças que ainda são susceptíveis a aftas após 1 ano de idade; (9) ausência de gânglios linfáticos ou amígdalas; e (10) ataxia. Em termos da gama de doenças otorrinolaringológicas, a sinusite frequente, a otite média e a pneumonia são os principais indícios que sugerem a presença de DIP entre os sinais clínicos de alerta da DIP. Por conseguinte, enquanto clínico, sempre que se considerar a possibilidade de imunodeficiência combinada na RSC, deve ser efectuado um exame mais detalhado de acordo com a classificação das doenças de imunodeficiência e, se necessário, devem ser investigados em conjunto protocolos de avaliação imunológica específicos, em coordenação com os departamentos relevantes. A avaliação imunológica de rotina inclui um hemograma completo e classificação, medição dos níveis de imunoglobulina sérica (incluindo IgG, IgA e IgM) e análise por citometria de fluxo (incluindo CD 3+, CD 4+ e CD 8+, CD 19+CD 16+/CD56+). O diagnóstico pode ser feito na maioria dos doentes utilizando a avaliação imunológica de rotina, mas se o diagnóstico não puder ser feito e ainda se considerar um fator relacionado com o sistema imunitário, podem ser realizadas medições adicionais dos níveis de anticorpos específicos e testes cutâneos de hipersensibilidade de tipo retardado. O quadro clínico da RSC complicada por IDP é maioritariamente um quadro de deficiência de anticorpos, pelo que a análise dos níveis de imunoglobulina sérica é particularmente importante. Para a deteção de defeitos específicos de anticorpos e a sua aplicação clínica [5-7], há mais estudos no estrangeiro, enquanto os nacionais ainda não arrancaram. Alguns autores realizaram testes de título de anticorpos antipneumocócicos em 129 pacientes diagnosticados com sinusite crónica com tratamento medicamentoso e cirurgia deficientes, e descobriram que 36 casos estavam no nível de base normal ou acima dele, enquanto 93 casos (72%) estavam abaixo do nível de base. Destes 93 casos, 24 foram perdidos no seguimento, enquanto 69 foram vacinados contra o pneumococo e o sangue foi novamente recolhido 6 semanas após a vacinação para testar o título de anticorpos, o que mostrou que 54 casos tinham uma resposta imunitária e 15 casos (11,6%) não tinham resposta imunitária, o que foi inicialmente deduzido como sendo uma deficiência específica de anticorpos. Por exemplo, para os doentes com mais de 2 anos de idade que se suspeitava terem uma deficiência de anticorpos específicos apesar de terem valores normais de imunoglobulinas séricas, pode considerar-se que existe uma deficiência de anticorpos específicos se menos de 7 dos 14 serótipos pneumocócicos apresentarem uma resposta após um determinado período de tempo após a vacinação pneumocócica padrão, apesar de terem um título de anticorpos ≥1,3 μ/mL. Estes doentes podem ser tratados com IG (imunoglobulina) intravenosa, se necessário. A CVID, ou doença de imunodeficiência comum variável, é considerada basicamente em doentes com mais de 2 anos de idade que apresentam uma diminuição significativa da IgG sérica total (2 DPs abaixo da idade padrão) e IgA e/ou IgM baixos, e que têm uma resposta fraca ou nula à imunização. O tratamento deste tipo de doença é basicamente o mesmo que o anterior, ou seja, profilaxia e, se necessário, infusão intravenosa de IG. Para além dos 10 sinais de alerta clínicos comuns acima referidos, as infecções em diferentes partes do corpo e em diferentes idades também podem indicar certas deficiências imunitárias, como episódios repetidos de otite média e sinusite crónica difíceis de controlar com antibióticos, que são sobretudo indicativos de possíveis deficiências imunitárias humorais ou celulares, especialmente em doentes adultos que podem ser aférese ou doença de imunodeficiência comum variável. Em segundo lugar, as infecções com diferentes microrganismos patogénicos podem também indicar certas deficiências imunitárias, por exemplo, as infecções por Candida são frequentemente indicativas de deficiências das células T ou dos fagócitos. Uma vez que o espetro das doenças de imunodeficiência é bastante amplo, mesmo com os métodos mais avançados, não é possível garantir que “não se pode falhar um milhão”. Como clínico, o mais importante é rever as ideias de diagnóstico e tratamento com base nos chamados sintomas de alerta precoce dos doentes quando lhes é diagnosticada uma RSC e o tratamento não é eficaz e efetuar a investigação etiológica, da qual o exame imunológico é um dos elementos muito importantes. O exame imunológico é um dos elementos mais importantes. Vale a pena salientar que algumas doenças hereditárias, que são raras no campo da rinologia e são muito difíceis de tratar, e o efeito do tratamento cirúrgico é muito limitado, também devem ser prestadas atenção. Discinesia ciliar primária (DCP): a mais comum é a síndrome de Kartagener, que consiste numa tríade de transposição visceral, bronquiectasia e sinusite. Estes doentes caracterizam-se por rinossinusite persistente com rinorreia aquosa e otite média. Fibrose Quística (FC): Quase 100% dos doentes com esta doença têm doença sinusal combinada, sendo os pólipos nasais os mais comuns. Os doentes com FC têm frequentemente uma depuração mucociliar prejudicada devido a um transporte celular anormal de cloreto e a uma colonização bacteriana secundária, o que leva a sinusite. ③ Síndrome de Young (síndrome de Young): as principais características – deficiência espermática obstrutiva intermitente, doença sinuso-brônquica crónica, pólipos nasais e bronquiectasias. As características clínicas são: sinusite crónica frequente na infância; infecções pulmonares recorrentes comuns com manifestações clínicas de tosse e expetoração intratáveis; embora a maioria dos doentes ainda tenha manifestações radiológicas de bronquiectasia na idade adulta, os sintomas clínicos estão significativamente reduzidos; e a função pulmonar está apenas ligeiramente comprometida. O enfoque nos factores imunológicos na patogénese da sinusite crónica (incluindo as doenças devidas à genética) e nos seus meios de avaliação ajudará os clínicos a ter mais uma ideia e mais uma abordagem quando lidam com casos em que o tratamento medicamentoso é ineficaz ou em que até a cirurgia foi realizada, mas a eficácia do tratamento ainda não é a ideal, e a acumular material valioso para a eventual adoção de uma abordagem abrangente para o ataque à rinossinusite crónica recalcitrante.