Em 2014, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) actualizou as suas directrizes para a terapia endócrina adjuvante no cancro da mama de HR(+). Em 2015, a Conferência de Consenso de St. Gallen discutiu em maior profundidade as decisões de tratamento do cancro da mama em fase inicial, e cada vez mais atenção foi centrada “do tratamento individualizado à medicina de precisão”. No entanto, os resultados de estudos concebidos em momentos diferentes são diferentes e mesmo contraditórios, tornando difícil a tomada de decisões clínicas.
I. Terapia endócrina adjuvante para o cancro da mama pré-menopausa
(a) Tratamento padrão para pacientes em pré-menopausa, de baixo risco HR(+): 5 anos de terapia de tamoxifen (TAM)
Desde a introdução do TAM no tratamento endócrino do cancro da mama da FC(+), vários estudos clínicos centraram-se na sua duração e eficácia, e os resultados estabeleceram 5 anos de TAM como a terapia adjuvante padrão[3]. Uma análise de subgrupo no estudo SOFT mostrou uma taxa sem recorrência superior a 95% em doentes de baixo risco, sem quimioterapia, após 5 anos de TAM sozinhos[5]. Isto mostra que a terapia endócrina adjuvante só com TAM tem uma boa eficácia em alguns doentes de baixo risco, quimioterápicos e ingénuos.
[Que doentes podem beneficiar de um curso alargado de terapia TAM?
Em 2013, foram publicados os resultados de dois grandes estudos randomizados controlados sobre a necessidade de prolongar o curso do tratamento para 10 anos, ATLAS e aTTom. 6.846 pacientes com cancro da mama de HR(+) foram incluídos no estudo ATLAS e 10 anos de tratamento TAM reduziram ainda mais a recorrência e morte do cancro da mama em comparação com 5 anos de tratamento TAM. Os estudos ATLAS e aTTom em conjunto demonstraram uma redução nas taxas de recorrência do cancro da mama com 10 anos de TAM em comparação com 5 anos de TAM, com o benefício a ocorrer principalmente após 7 anos de tratamento.
Contudo, o estudo anterior NSABP B-14 mostrou o contrário: em pacientes com receptor de estrogénio positivo, cancro da mama com gânglio linfático negativo, o grupo que recebeu 5 anos de TAM após a cirurgia (570 pacientes) não mostrou uma vantagem de sobrevivência sobre o grupo de tratamento TAM de 10 anos (583 pacientes). Por conseguinte, a questão de quais os doentes que beneficiariam de um tratamento TAM prolongado foi mais explorada, e foi sugerido que a idade do doente (<40 anos) e o estado dos gânglios linfáticos poderiam ser utilizados como base para avaliar se se deve ou não prolongar o curso do tratamento [8]. No entanto, em geral, os sistemas de avaliação existentes baseados em marcadores imunohistoquímicos, multi-genotipagem só demonstraram ser úteis para o rastreio de pacientes que podem beneficiar de terapia endócrina adjuvante, quimioterapia, e avaliação do risco de recaída. Não existe um sistema de avaliação fiável para avaliar pacientes que possam beneficiar de um curso alargado de terapia endócrina.
Sugerimos que para pacientes com factores de risco de recidiva pós-operatória (idade <40 anos, gânglios linfáticos positivos, grau citológicos 3) que necessitem de quimioterapia e que não estejam na menopausa após 5 anos de tratamento com TAM, pode ser considerado um curso prolongado de tratamento de TAM até 10 anos.
[Pergunta quente 2] Como escolher medicamentos endócrinos para doentes que não podem ser considerados menopausais após 5 anos de tratamento com TAM?
Os doentes que não estejam na menopausa (pré-menopausa ou perimenopausa) no momento do diagnóstico devem considerar a possibilidade de prolongar a terapia endócrina após completar os 5 anos iniciais de tratamento com TAM. Nesta altura, o estado menstrual do paciente deve ser determinado e se o paciente ainda estiver pré-menopausa, a terapia TAM deve ser prolongada por até 10 anos; se a terapia pós-menopausa, inibidor da aromatase (IA) durante 5 anos pode ser uma opção, tendo em conta os resultados dos estudos actuais.
Contudo, os critérios actuais para determinar a menopausa baseiam-se no consenso dos peritos relevantes [9]. Além disso, os resultados de alguns estudos demonstraram que o TAM pode levar à amenorreia farmacológica e afectar significativamente os níveis de hormonas sexuais das doentes com cancro da mama perimenopausa, tornando difícil determinar o estado de menopausa das doentes na prática clínica [10].
Assim, combinando a experiência clínica, as características farmacocinéticas do TAM e as regras fisiológicas do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, recomenda-se que o TAM seja descontinuado durante 3-6 meses após 5 anos de tratamento com TAM e continuado, se não na menopausa; para pacientes cuja menstruação não é retomada após a descontinuação, especialmente aqueles com idade >45 anos, níveis de hormonas sexuais no momento da descontinuação, 3 meses e/ou 6 meses de descontinuação, combinados com imagens de ultra-som, etc. Fazer um julgamento abrangente e iniciar o tratamento da IA se se confirmar que se encontra na menopausa.
(b) Pacientes jovens, pré-menopausais de cancro da mama podem ser considerados para terapia combinada de supressão da função ovariana (OFS), e TAM ou IA podem ser adicionados dependendo de factores de risco. No entanto, nenhum deles incluiu o grupo de tratamento padrão do TAM pós-quimioterapia como controlo, pelo que não se chegou a uma conclusão definitiva. Só em 2014 foram publicados os resultados do estudo SOFT: a taxa de sobrevivência sem doenças de 5 anos aumentou de 84,7% para 86,6% (p=0,1) para todos os pacientes tratados com TAM após quimioterapia em comparação com o grupo OFS+TAM. Este resultado levou à discussão de várias questões, como se segue.
[Pergunta quente 3] Que pacientes necessitam de tratamento OFS combinado?
No estudo SOFT, o benefício do tratamento OFS no subgrupo de idade <35 anos foi muito claro: a taxa de 5 anos sem recorrência do cancro da mama foi de 78,9% no grupo OFS+TAM e 67,7% no grupo TAM, com um benefício absoluto de 11,2%; e a idade foi um factor importante que influenciou a escolha do tratamento OFS. Os resultados do estudo INT0101 anterior mostraram que em doentes com cancro da mama com gânglios linfáticos positivos HR(+), a quimioterapia combinada com OFS+TAM (5 anos) no grupo etário <40 anos melhorou a sobrevivência sem tumores em comparação com a quimioterapia apenas (72% vs. 54%) [11]. A combinação de LHRHa com quimioterapia e/ou TAM reduziu o risco de recorrência em 25,2% e o risco de morte recorrente em 28,3% no subgrupo <40 anos, em comparação com 3,9% e 7,5% no subgrupo >40 anos; uma análise mais estratificada da idade revelou que os <35 anos grupo teve o maior benefício (HR=0,66), seguido pelo grupo dos 35-39 anos (HR=0,77) e nenhum benefício significativo aos >40 anos [12].
Além disso, os resultados de estudos como o INT0101 e SOFT mostraram que os pacientes de alto risco podem beneficiar do tratamento OFS, o que parece sugerir um papel para factores de risco como gânglios linfáticos positivos na escolha do tratamento OFS. Contudo, na prática clínica, para os pacientes que se aproximam da perimenopausa, têm um baixo risco de recorrência, e ainda estão pré-menopausados após a quimioterapia adjuvante, mas espera-se que entrem na menopausa após 2-3 anos de tratamento, a sua terapia endócrina adjuvante pode ser mais razoável para escolher primeiro a terapia TAM e esperar pelos 5 anos subsequentes de terapia da IA após a menopausa.
A função fisiológica do ovário feminino normal está mais estreitamente relacionada com a idade. Ao considerar se uma paciente com cancro da mama necessita de ser submetida a tratamento OFS, a idade deve ser a principal consideração, e o tratamento farmacológico OFS é geralmente considerado para pacientes com menos de 40 anos de idade na prática clínica.
[Questão quente 4] O tratamento OFS é combinado com TAM ou AI?
A análise combinada dos resultados dos estudos TEXT e SOFT mostrou que o OFS+AI (isento) melhorou significativamente a sobrevivência sem doenças, o tempo de recorrência do cancro da mama e o tempo de recorrência à distância em comparação com o OFS+TAM; a análise de subgrupos mostrou que as pacientes com factores de alto risco, tais como gânglios linfáticos positivos e diâmetro máximo do tumor >2 cm (via subgrupo de quimioterapia), o OFS+AI foi mais eficaz do que o OFS+TAM (5 anos) em termos de tempo de recorrência do cancro da mama. O benefício absoluto no tempo para a recorrência do cancro da mama foi de 5,5% e 3,9% nos dois estudos, respectivamente; enquanto a diferença no benefício absoluto entre os grupos OFS+TAM e OFS+AI foi menor em pacientes com características clinicopatológicas de menor risco (sem subgrupo de quimioterapia) [13]. Num estudo clínico semelhante, o estudo ABCSG-12, que seleccionou pacientes com cancro da mama de menor risco (idade média de 45 anos, 75% das pacientes com estádio T1, 66% das pacientes com gânglios linfáticos negativos e 75% de G1/2) com um seguimento mediano de 62 meses, OFS+TAM e OFS+AI (anastrozol) tiveram taxas de sobrevivência semelhantes sem doenças e globais (HR 1,08 e 1,75, respectivamente). Esta última pode ser pior [14]. É evidente que os pacientes de alto risco são mais capazes de beneficiar de OFS combinados com a terapia AI, enquanto os pacientes de baixo risco beneficiam em menor grau. No consenso de St. Gallen de 2015, a maioria dos peritos apoiou a inclusão do envolvimento de gânglios linfáticos ≥4, idade <35 anos, grau 3, e maus resultados dos testes poligénicos como factores influentes na escolha de OFS combinados com a terapia da IA, mas os testes poligénicos não estão amplamente disponíveis na China [15].
Defendemos uma avaliação pós-operatória abrangente dos factores de risco de recidiva em doentes pré-menopausa e, portanto, uma consideração abrangente da quimioterapia e das opções de tratamento endócrino. Se houver gânglios linfáticos positivos, grau 3, etc., a quimioterapia adjuvante é seguida de OFS combinada com terapia AI.
[Pergunta quente 5] É necessário controlar os níveis hormonais durante o tratamento farmacológico OFS?
Para os OFS jovens, planeados em combinação com o tratamento com AI ou TAM, como descrito anteriormente neste artigo, podem ocorrer alterações induzidas pela quimioterapia no estado menstrual se for administrado tratamento farmacológico OFS, resultando em barreiras à selecção de opções de tratamento endócrino subsequente. No estudo SOFT, foi exigido que os pacientes inscritos no estudo que estavam programados para a quimioterapia fossem confirmados para atingir os níveis pré-menopausa por níveis de estradiol no prazo de 8 meses após a quimioterapia antes de poderem ser inscritos para a aleatorização, contudo, isto não é possível na prática clínica. A nossa recomendação é que a menopausa do paciente deve ser determinada antes do início da quimioterapia e da escolha do regime endócrino; para os pacientes que requerem terapia farmacológica OFS, não é necessária a monitorização dos níveis hormonais durante a terapia farmacológica OFS.
Isto porque: (1) para este grupo de pacientes jovens adequados ao tratamento OFS, a maioria dos efeitos da quimioterapia sobre a menstruação são reversíveis e a maioria dos pacientes pode retomar a menstruação 4-6 meses após a interrupção da quimioterapia. Se os níveis hormonais forem repetidamente testados após a quimioterapia para determinar se estão num estado pré-menopausa e assim decidir se prosseguir com o tratamento OFS não é fiável e atrasa o tratamento subsequente, portanto, antes de se iniciar a quimioterapia É portanto mais razoável determinar o estado menstrual do paciente antes do início da quimioterapia. (2) Para os doentes que necessitam de tratamento OFS, o estudo TEXT utilizou uma abordagem que simplesmente esperou pelo início do tratamento OFS sem testes repetidos dos níveis hormonais, ou seja, tratamento farmacológico OFS com LHRHa, que suprime os níveis de estrogénio para níveis pós-menopausa em 2-3 semanas [16]. (3) Os níveis de estrogénio flutuam com o ciclo fisiológico natural, e a combinação de outros medicamentos endócrinos com tratamento OFS também pode afectar os níveis de estrogénio, e os resultados dos testes dos níveis hormonais não são directamente representativos do estado da menopausa do doente. Por conseguinte, não se recomenda a monitorização de rotina dos níveis de hormonas sexuais durante o uso clínico de LHRHa.
[Que doentes que recebem terapia TAM necessitam para monitorizar a espessura endometrial?
A TAM tem activação parcial do receptor de estrogénio e pode afectar o endométrio. Possíveis alterações patológicas incluem hiperplasia endometrial polipoide, pólipos endometriais, hiperplasia atípica endometrial e cancro endometrial [17]. Os doentes com uso prolongado de TAM, pós-menopausa e hemorragia vaginal irregular estão em risco acrescido de lesões endometriais, sendo necessário fazer referência a estas 3 áreas durante o tratamento com TAM para se desenvolver princípios de controlo [18].
Um exame ginecológico, incluindo ultra-som para verificar a espessura endometrial, deve ser realizado antes do início da terapia endócrina para excluir lesões pré-tratamento. Durante o tratamento TAM, os exames ginecológicos devem ser realizados pelo menos de 12 em 12 meses se o útero ainda estiver retido. O Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda o aumento da monitorização ginecológica em doentes pós-menopausa tratados com TAM, especialmente se houver sintomas associados a hemorragia vaginal irregular; recomenda-se a biopsia endometrial se for detectado espessamento endometrial (>8 mm de espessura), e a biopsia histeroscópica pode melhorar a precisão da amostragem; para espessuras endometriais de 5-8 mm, deve ser realizada uma análise abrangente em conjunto com outros factores de risco para decidir A biopsia endometrial deve ser realizada em conjunto com outros factores de risco [19].
Em doentes pré-menopausa, há alterações fisiológicas normais na espessura endometrial durante os ciclos menstruais normais. Os doentes que são amenorreicos durante a quimioterapia podem experimentar um espessamento do endométrio após a quimioterapia devido ao recomeço iminente da menstruação, e a medição da espessura endometrial não é útil para determinar o estado menstrual do doente. Portanto, não há necessidade de aumentar a frequência de monitorização em doentes que não estejam na menopausa após a quimioterapia, se não houver outros factores de alto risco. Na prática clínica, alguns profissionais recomendaram a monitorização da espessura endometrial em pacientes jovens com amenorreia normal ou temporária após quimioterapia, resultando em confusão entre o médico e o paciente e procedimentos ginecológicos desnecessários, tais como a raspagem diagnóstica. Recomendamos seguir e compreender rigorosamente as indicações acima referidas para evitar exames excessivos e operações invasivas.
II. Terapia endócrina adjuvante para o cancro da mama pós-menopausa
(I) Terapia endócrina inicial
[Pergunta quente 7] Como escolher a terapia endócrina inicial para doentes pós-menopausa com cancro da mama de HR(+)?
Após a introdução da 3ª geração de IA, tem sido gradualmente aplicada ao tratamento adjuvante de doentes com cancro da mama pós-menopausa. Os resultados do estudo ATAC mostraram que após 10 anos de seguimento, 5 anos de tratamento com IA melhoraram significativamente a sobrevivência sem doenças e reduziram o risco de recidiva em comparação com 5 anos de tratamento com TAM, estabelecendo a IA como o regime padrão para o tratamento adjuvante de doentes com cancro da mama pós-menopausa precoce[20]. Os resultados do estudo BIG1-98, além de validar estes resultados, não mostraram nenhuma diferença significativa na eficácia entre os regimes de comutação TAM e AI ao longo de 5 anos de tratamento adjuvante em comparação com os 5 anos de tratamento com AI [22].
Embora uma análise mais aprofundada deste estudo em doentes de diferentes estratos de risco tenha mostrado que as taxas de sobrevivência sem doença durante 5 anos nos grupos de letrozol, letrozol-para-TAM, TAM-para-letrozol e TAM em doentes de alto risco foram de 80%, 76%, 74% e 69%, respectivamente, tendo o grupo de letrozol uma maior vantagem em termos de eficácia; no entanto, dada a eficácia superior do tratamento com 5 anos de IA ao longo de 5 anos de TAM, nem o regime de comutação No entanto, dada a superioridade de 5 anos de tratamento da IA durante 5 anos de TAM, nenhum dos dois regimes de comutação melhorou ainda mais a eficácia global de 5 anos de tratamento da IA e o regime de comutação foi mais apropriado para os doentes que não podiam tolerar o regime original.
Por conseguinte, 5 anos de terapia da IA é uma opção inicial apropriada para doentes tolerados com cancro da mama após a menopausa com FC(+). E teoricamente, os pacientes que podem beneficiar da terapia TAM inicial são um grupo sensível para a terapia endócrina e são mais susceptíveis de beneficiar da terapia endócrina intensiva subsequente. Com base nos resultados relacionados com a mudança da TAM para a terapia AI nos estudos BIG1-98 e TEAM, e os resultados relacionados com a redução do risco de recorrência do cancro da mama com terapia endócrina intensiva em estudos como MA17, os pacientes que são inicialmente tratados com TAM após a menopausa podem todos mudar para 5 anos de terapia AI durante o período de tratamento.
(ii) Pacientes com cancro da mama pós-menopausa, HR(+) que tenham completado 5 anos de terapia com IA
【Hot Pergunta 8】Postmenopausal, HR(+) pacientes que completaram 5 anos de terapia com IA: continuar com a IA, mudar para TAM, ou parar?
Os doentes com FC(+) estão em risco de recidiva até 15 anos após o diagnóstico. Foi demonstrado que 10 anos de tratamento com TAM reduzem mais o risco de recaída retardada em comparação com 5 anos de tratamento com TAM e 5 anos de tratamento subsequente com AI em comparação com 5 anos de tratamento com TAM, e portanto, para pacientes com alto risco de recaída, prolongar o tratamento para além de 5 anos de tratamento com AI pode proporcionar maiores benefícios. No Consenso de St. Gallen de 2015, os membros do painel recomendaram que para os pacientes já em 5 anos de terapia AI, terapia TAM ou terapia AI (durante 3-5 anos) pode ser continuado ou interrompido ao escolher uma opção para estender a terapia endócrina.
Não foram relatados quaisquer resultados de estudos relativos à eficácia e regime de terapia endócrina de seguimento para pacientes que receberam 5 anos de terapia com AI. Embora vários estudos de terapia de extensão da IA estejam em curso, as limitações do desenho do estudo tornam difícil fornecer resultados relevantes comparando a eficácia de 5 anos de terapia da IA com 5 anos de terapia da IA para tratamento TAM subsequente. Portanto, com base na evidência actualmente disponível de que (1) os doentes podem tolerar os 5 anos de terapia endócrina que receberam e são dependentes da endócrina; (2) no total, 10 anos de terapia endócrina é melhor do que 5 anos para doentes rastreados; (3) um regime de 5 anos de terapia TAM seguido de 5 anos de terapia AI é superior a 5 anos de terapia TAM apenas; acreditamos que para doentes pós-menopausa, pós-menopausa que completaram 5 anos de terapia AI Os pacientes com FC(+) podem ser considerados para mudar para terapia TAM de 5 anos.
(iii) Se os pacientes não podem tolerar a terapia AI ou TAM, considere mudar para outra classe de medicamento
Os efeitos adversos do TAM incluem rubor facial, sangramento vaginal, drenagem vaginal e, menos frequentemente, efeitos adversos mais graves, incluindo trombose venosa, cancro endometrial e toxicidade ocular. A duração prolongada da terapia endócrina é um factor de risco para o aumento do risco de embolia pulmonar e cancro endometrial.
Os resultados da Meta-análise mostraram uma baixa incidência de cancro endometrial (0,4% no grupo AI e 0,2% no grupo TAM) mas uma alta incidência de fracturas (8,2% no grupo AI e 5,5% no grupo TAM) com tratamento da AI.
Embora as lesões oculares na terapia endócrina sejam raras, devem ser tidas em conta. No entanto, tem havido pequenos estudos de aumento da hemorragia da retina com IA, que pode estar associada à vasculopatia devido à diminuição dos níveis de estrogénio.
Durante a utilização de IA e TAM, os pacientes devem ser devidamente instruídos para lidar com reacções adversas aos medicamentos e monitorizados em caso de reacções adversas graves. Se os pacientes não os puderem tolerar, considerar parar o medicamento durante um curto período de tempo (2-4 semanas) para determinar se as reacções estão relacionadas com o medicamento e depois considerar a substituição por outra classe de medicamento, isto é, TAM para a IA ou IA para o TAM.
III. terapia endócrina para o cancro da mama avançado
HR(+), receptor do factor de crescimento epidérmico humano
2 (HER2) – cancro da mama avançado negativo com lesões confinadas à mama, osso, tecido mole ou pacientes assintomáticos com metástases viscerais de carga tumoral modesta têm prioridade para a terapia endócrina.
(i) Terapia endócrina para cancro da mama pré-menopausa, HR(+) avançado: Após tratamento OFS ou debulking ovariano, seguir o protocolo de terapia endócrina para cancro da mama avançado pós-menopausa. a ovariectomia para cancro da mama metastásico pré-menopausa foi relatada pela primeira vez por Beatson em 1896. Subsequentemente, foi demonstrado que o agente único LHRHa tinha uma sobrevivência global semelhante à ovariectomia e podia ser utilizado como alternativa à ovariectomia para o cancro da mama pré-menopausa avançado. O tratamento farmacológico OFS para o cancro da mama pré-menopausa, HR(+) avançado tem uma taxa de remissão objectiva de aproximadamente 30%. Os resultados de uma Meta-análise para o LHRHa para o cancro da mama avançado mostraram que um regime de tratamento do LHRHa combinado com o TAM poderia ser considerado para pacientes com cancro da mama avançado adequado para terapia endócrina, resultando numa sobrevivência global significativamente mais longa (22% de redução do risco de morte) e numa sobrevivência sem progressão [23]. Com o avanço do tratamento padrão para o cancro da mama, a grande maioria das pacientes com cancro da mama pré-menopausa precoce recebem terapia endócrina adjuvante TAM pós-operatória, e existem resultados correspondentes que confirmam a eficácia do OFS+AI como tratamento de primeira linha para o cancro da mama pré-menopausa avançado, que pode melhorar as taxas de remissão de doenças, as taxas de controlo de doenças e o tempo médio de progressão da doença de 8 meses.
(II) Endocrinoterapia para o cancro da mama pós-menopausa, HR(+) avançado
[Qual é a primeira escolha de terapia endócrina para o cancro da mama metastásico recorrente que falhou após o tratamento com TAM?
O TAM costumava ser a primeira linha de tratamento para a terapia endócrina avançada em doentes com cancro da mama. Os resultados do ensaio norte-americano de anastrozol, uma IA de terceira geração, e o ensaio TARGET confirmaram que o anastrozol prolongou o tempo de progressão da doença de 6 meses para 10,7 meses em comparação com o TAM na terapia endócrina de primeira linha para o cancro da mama avançado. Os ensaios clínicos subsequentes de letrozol e isestano na terapia endócrina de primeira linha para o cancro da mama avançado também confirmaram a sua superioridade sobre o TAM em termos de tempo de progressão da doença e taxas objectivas de remissão. Isto estabeleceu o lugar da 3ª geração de IA na terapia endócrina de primeira linha para pacientes pós-menopausa com cancro da mama avançado de HR(+).
Portanto, a IA é a primeira escolha para a terapia endócrina avançada de primeira linha em pacientes que recaíram após o tratamento com TAM. Além disso, os resultados de um estudo confirmam que o fulvestrante 250 mg é semelhante à IA em pacientes que falharam na terapia anti-estrogénica: os resultados do estudo CONFIRM confirmam que o fulvestrante 500 mg é mais eficaz do que 250 mg em pacientes com cancro da mama pós-menopausa, HR(+) que receberam terapia endócrina (TAM ou IA), e os resultados de um ensaio clínico fase II (PRIMEIRO estudo) mostram que o fulvestrante 500 mg é mais eficaz do que 250 mg em pacientes com cancro da mama pós-menopausa, HR(+) que receberam terapia endócrina (TAM ou IA). Os resultados do ensaio clínico de fase II (PRIMEIRO estudo) mostraram que o fulvestrant 500 mg era mais eficaz do que a IA, e pode ser uma alternativa ao TAM no futuro, se o tratamento falhar.
Quente 10] Quais são as opções de tratamento para a terapia endócrina na “era pós-IAI”?
Como mencionado acima, a IA tornou-se agora o padrão de cuidados para a terapia endócrina adjuvante pós-menopausa, e a terapia endócrina para o cancro da mama entrou claramente na “era pós IA”. Com base nos resultados da investigação disponível, estão disponíveis as seguintes opções de tratamento endócrino para pacientes com cancro da mama avançado que falharam a terapia da IA.
1. opção 1.
Em termos de mecanismo de acção, o fulvestrant pode ser uma opção para pacientes que falharam na terapia com IA, e tanto o estudo clínico global CONFIRM como o estudo CONFIRM da China, realizado por investigadores chineses, incluíram pacientes que utilizaram IA em terapia adjuvante. Além de reafirmar a eficácia superior do fulvestrante 500 mg em comparação com 250 mg, mais significativamente, no subgrupo tratado com IA, o fulvestrante 500 mg foi associado a uma sobrevivência sem progressão 1,5 vezes maior do que 250 mg.
grupo mg (5,8 meses vs. 2,9 meses, HR=0,65), confirmando o benefício clínico de fulvestrant 500 mg em doentes que falharam a terapia da IA.
2. regime II.
Exemestane em combinação com everolimus. Os resultados do estudo clínico fase III BOLERO-2 confirmaram que o uso do isestano combinado com o everolimus após o fracasso da terapia com IA não esteróide melhorou significativamente o tempo de sobrevivência dos pacientes sem progressão [24].
3. opção 3.
Terapia endócrina combinada com inibidores CDK4/6. Os agentes endócrinos em combinação com agentes específicos podem ser uma nova opção de tratamento para pacientes que progridem após receberem terapia endócrina (IA ou TAM), incluindo aqueles que estão em terapia adjuvante ou progridem nos 12 meses seguintes à terapia adjuvante, ou que progridem durante a terapia endócrina para cancro da mama avançado. 10% e 14% das pacientes das duas coortes inscritas no estudo PALOMA1, respectivamente, receberam letrozol durante a terapia adjuvante Os resultados mostraram que o letrozol em combinação com o inibidor palbociclib CDK4/6 foi significativamente mais eficaz do que o letrozol sozinho, prolongando significativamente a sobrevivência sem progressão, levando à aprovação do palbociclib como um estudo fulcral [25]. O estudo PALOMA3 mostrou que o palbociclib em combinação com fulvestrant melhorou o tempo de sobrevivência sem progressão em comparação com fulvestrant sozinho (9,2 meses versus 3,8 meses, HR=0,422) e foi bem tolerado, confirmando que o palbociclib combinado com fulvestrant é uma opção de tratamento eficaz para a progressão após terapia endócrina para o cancro da mama [26].
4. opção 4.
Outros agentes endócrinos. Uma vez que a IA se tenha tornado o padrão de cuidados para a terapia endócrina adjuvante após o cancro da mama pós-menopausa, TAM ou progestinas (medroxiprogesterona ou megestrol) são também opções para a terapia endócrina após metástases recorrentes. Embora não existam estudos clínicos aleatórios controlados relevantes, na prática clínica, temos de pensar em termos de grandes dados, aceitando cada vez mais novos dados médicos baseados em provas, analisando os resultados de estudos concluídos em diferentes momentos e racionalizando a escolha de opções de tratamento no contexto do estado do paciente e do seguro de saúde.
Em conclusão, a terapia endócrina para pacientes com cancro da mama avançado deve ter em conta o tipo de medicamentos utilizados na terapia endócrina anterior da paciente, a duração do tratamento, e o intervalo de recorrência, avaliar exaustivamente a sensibilidade da paciente à terapia endócrina, pesar a eficácia contra os efeitos adversos dos medicamentos, e fazer escolhas razoáveis de medicamentos com vista a controlar a progressão do tumor, aliviar os sintomas e prolongar a sobrevivência.