hiperglicemia



Visão geral

A concentração de glicose no sangue é mais elevada do que o normal durante um longo período de tempo e pode causar sintomas como poliúria, polidipsia, perda de peso, etc. É causada por uma variedade de factores, como a hereditariedade, o ambiente, etc. O tratamento inclui educação para a auto-gestão, dieta, exercício, medicação, etc.

Definição

A hiperglicemia é uma condição em que a concentração de glicose no sangue é cronicamente superior ao normal, medida por um nível de glicemia em jejum superior a 6,1 mmol/L (milimoles por litro) e um nível de glicemia pós-prandial de 2 horas superior a 7,8 mmol/L. Quando a glicemia excede o seu limiar renal, o nível de glicose no sangue é superior ao limiar renal.

A glucose urinária ocorre quando a glucose no sangue ultrapassa o limiar renal de 10 mmol/L.

A hiperglicemia está mais frequentemente associada à diabetes mellitus, uma doença metabólica crónica caracterizada por perturbações do metabolismo da glicose, dos lípidos e das proteínas.

Tipos

Fisiológico

É um fenómeno normal, que pode ser causado por excitação emocional, dieta, etc. Aparece hiperglicemia temporária e glicose urinária, e a glicemia em jejum é normal, o que não causará danos óbvios ao organismo.

Patológica

A hiperglicemia patológica é comummente observada na glicemia de jejum diminuída (IFG), na tolerância à glicose diminuída (IGT) e na diabetes mellitus (DM).

Tanto a IFG como a IGT representam um estado metabólico intermédio entre a homeostase normal da glicose e a hiperglicemia diabética, com uma predisposição para a diabetes mellitus e um fator de risco para a patologia cardiovascular.

Morbilidade

A hiperglicemia está mais frequentemente associada à diabetes.

A diabetes mellitus é uma doença comum e frequente, e a sua prevalência e incidência estão atualmente a aumentar drasticamente.

De acordo com as estatísticas de 2017 da Federação Internacional da Diabetes (IDF): existem cerca de 425 milhões de doentes adultos com diabetes em todo o mundo, prevendo-se que possam atingir 629 milhões em 2045.

Nos últimos anos, a prevalência da diabetes em adultos na China aumentou significativamente, com cerca de 114 milhões de doentes com diabetes, ocupando o primeiro lugar no mundo, e a incidência da diabetes está a tornar-se cada vez mais jovem, e a prevalência das populações rurais está a crescer rapidamente.

Causas

A hiperglicemia é causada principalmente pela insuficiência absoluta ou relativa de insulina do organismo ou pela sua baixa utilização. É geralmente causada por insuficiência absoluta de insulina, insuficiência relativa de insulina e desregulação da secreção da hormona antagonista da insulina.

Causas

Factores genéticos

A suscetibilidade genética desempenha um papel importante no desenvolvimento de perturbações da secreção de insulina, e certas mutações genéticas relacionadas podem promover ou exacerbar o processo de lesão autoimune das células B dos ilhéus pancreáticos.

Infecções virais

Infecções como o vírus coxsackie B4, o citomegalovírus, o vírus da papeira, o vírus da hepatite e o vírus da rubéola têm sido associadas a lesões das células dos ilhéus B.

Danos químicos

Substâncias como a tetraciclina, a estreptomicina, a pentamidina, etc., têm efeitos tóxicos directos nas células das ilhotas, o que pode levar a uma diminuição do número de células B das ilhotas.

Factores endócrinos

A secreção anormal de glucagon, adrenalina, glucocorticóides e hormona do crescimento conduz a um aumento da glicose no sangue.

O mais importante destes factores é o glucagon, que é uma hormona reguladora fundamental para manter a homeostase da glicose no sangue.

Outros factores

Doença hepática: como cirrose, hepatite aguda e crónica, fígado gordo, etc., podem causar tolerância à glicose diminuída e glicemia elevada.

Doença renal: uremia, glomerulosclerose e outras disfunções renais graves podem causar hiperglicemia.

Condições de stress: pode ser observada em grandes operações cirúrgicas, infecções graves, traumatismos extensos, queimaduras, hemorragias, choque, etc.

Doenças endócrinas: acromegalia, feocromocitoma, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, etc.

Gestação (gravidez): a placenta pode produzir estrogénio, progesterona, prolactina e hormona de crescimento placentário e muitas outras hormonas que antagonizam a insulina durante a gravidez, podendo também segregar insulinase, que acelera a decomposição da insulina e provoca um aumento da glicose no sangue.

Medicamentos: hormona de crescimento humano recombinante, medicamentos antipsicóticos, tacrolimus, etc. podem causar hiperglicemia.

Factores fisiológicos: a ingestão de alimentos muito calóricos, o exercício físico extenuante, etc., também podem causar hiperglicemia transitória.

Entrada excessiva de glucose: É a causa mais comum de hiperglicemia neonatal.

Sintomas

A glicemia de jejum diminuída e a tolerância à glicose diminuída podem levar a hiperglicemia, e os sintomas muitas vezes não são óbvios. A diabetes mellitus pode apresentar-se com “mais três e menos um”.

Sintomas precoces

Os primeiros sintomas são frequentemente assintomáticos e a maioria dos doentes apresenta uma glicemia elevada ao exame físico.

Sintomas principais

“Três a mais e um a menos”

são poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso; frequentemente observados em doentes com diabetes mellitus tipo 1.

Devido à diurese osmótica causada pelo aumento da glucose no sangue, resultando num aumento da produção de urina.

A poliúria leva à perda de água e o doente tem sede e bebe mais.

A incapacidade do organismo para utilizar a glucose e o aumento do consumo de proteínas e gorduras causam letargia, fadiga e perda de peso.

Para repor o açúcar e manter a atividade corporal, o doente tem frequentemente fome e come em excesso.

Comichão na pele

Devido à hiperglicemia e à neuropatia periférica, que levam à secura da pele e a anomalias sensoriais, pode ocorrer comichão na pele.

As mulheres podem ter prurido vulvar devido à irritação local da pele pela glucose urinária.

Outros sintomas

Dor e dormência dos membros, lombalgia, perda de libido, impotência e infertilidade, perturbações menstruais, obstipação, visão turva.

Complicações

Doenças infecciosas

Por exemplo, pielonefrite: podem ocorrer sintomas como dores nas costas, urgência e frequência urinária.

Infecções supurativas da pele (furúnculos, carbúnculos): podem ocorrer vermelhidão e inchaço localizados da pele, dor, aumento da temperatura da pele.

Cetoacidose diabética

Os sintomas de “três mais e um menos” da primeira fase agravam-se.

Seguem-se fadiga, náuseas, vómitos, respiração profunda e rápida, a respiração expiratória cheira a maçãs podres; perda de água grave na fase posterior.

Em casos graves, pode ocorrer falta de reação e coma.

Síndrome hiperglicémico hipertónico

Começa com poliúria, polidipsia, perda de apetite; desidratação gradualmente grave e sintomas neuropsiquiátricos, com falta de reação, irritabilidade ou indiferença, sonolência e, gradualmente, entra em coma; na fase tardia, há pouca ou nenhuma urina.

Complicações crónicas

A consequência mais importante da hiperglicemia a longo prazo é o desenvolvimento de uma vasculopatia microarterial sistémica, que pode provocar lesões nos órgãos correspondentes.

As mais comuns incluem a nefropatia diabética, a retinopatia diabética, a neuropatia diabética e o pé diabético.

Podem ocorrer sintomas como urina espumosa, perda de visão, aperto no peito, dor no peito, palpitações, comichão, perda de sensibilidade da pele e suscetibilidade a infecções nos pés.

Consulta

Departamento de Medicina

Endocrinologia

Se os seguintes sintomas ocorrerem, recomenda-se que consulte um médico imediatamente.

Glicemia em jejum ≥ 6,1 mmol/L, glicemia pós-prandial de 2 horas ≥ 7,8 mmol/L ao exame físico.

Sintomas como beber em excesso, urinar em excesso, comer em excesso e perda de peso.

Serviço de urgência

Recomenda-se uma consulta imediata em caso de emergência, como náuseas, vómitos, respiração profunda e rápida, hálito expiratório com cheiro a maçãs podres, falta de resposta, letargia e coma.

Preparação para o tratamento médico

Preparação da consulta médica: registo, preparação dos documentos, problemas comuns

Conselhos para a consulta médica

Recomenda-se que se registe a hora da medição da glicemia e o valor da glicemia para referência do médico.

Lista de controlo da preparação

Quando se apercebeu pela primeira vez de uma anomalia na glicemia? Qual é o valor da glucose no sangue?

Tem sintomas de polidipsia, polifagia, poliúria e há quanto tempo?

Houve alguma alteração de peso nos últimos seis meses?

Algum familiar de sangue tem historial de diabetes?

Existem alergias a medicamentos, alimentos ou outras substâncias?

Existem doenças como hipertensão arterial, doença coronária, hiperlipidemia, etc.?

Análises laboratoriais: glicemia, hemoglobina glicosilada, albumina plasmática glicosilada, teste de tolerância à glicose, auto-anticorpos da insulina, insulina, medição do péptido C, rotina de urina, medição de proteínas na urina, função hepática e renal, análise de gases no sangue arterial.

Exames imagiológicos: ecografia de ambos os membros inferiores, ecografia do fígado, vesícula biliar, pâncreas, baço e rins, TAC abdominal, ressonância magnética abdominal.

Outros exames: eletrocardiograma, exame fundoscópico, eletromiografia.

Metformina: metformina, fenformina

Sulfonilureias: glibenclamida, glimepirida, gliclazida, glipizida, gliquidona

Glargina: Repaglinida, Naglinida, Miglinida

Tiazolidinedionas: rosiglitazona, pioglitazona

Inibidores da α-glucosidase: acarbose, voglibose, miglitol

Inibidores da dipeptidil peptidase IV: selegilina, saxagliptina, vigliptina

Inibidores da proteína 2 do cotransportador de sódio e glucose: dagliflozina, empagliflozina, cagliflozina

Insulina: Glucagon, Deguelin, Mentholatum 30/50 Injection, Mentholatum Injection, Arginin Biosynthetic Human Insulin Injection 30R/50R

Agonista do recetor do péptido-1 semelhante ao glucagon: liraglutide

Outros: glucose, hidrocortisona, acetato de prednisona, metilprednisolona, dexametasona

Diagnóstico

Diagnóstico baseado em

História clínica

A apresentação de uma história clínica detalhada ajudará o médico a diagnosticar a hiperglicemia e a desenvolver um plano de tratamento racional, que pode incluir

História familiar: se os familiares de primeiro grau (pai, mãe, etc.) têm hiperglicemia.

Antecedentes: eventuais comorbilidades, como hipertensão, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, dislipidemia, etc.; plano de tratamento anterior da hiperglicemia e controlo da glicemia.

Estilo de vida: incluindo tabagismo, consumo de álcool, exercício físico e dieta.

Manifestações clínicas

Sintomas de “três mais e um menos”, ou outras complicações crónicas, como fadiga, visão turva, aterosclerose, anomalias sensoriais das extremidades.

Na maioria dos casos, após a doença vascular microarterial provocar lesões nos órgãos correspondentes, podem ser detectados sinais correspondentes como retinopatia, neuropatia diabética, pé diabético, etc.

Exames laboratoriais

Medição da glucose na urina

Para verificar se e em que medida o açúcar na urina está elevado.

O açúcar na urina positivo é uma pista importante para o diagnóstico de hiperglicemia.

Precauções:

Para a análise, devem ser utilizados um copo e um tubo de urina fornecidos pelo hospital.

A urina deve ser retida a meio do jato, ou seja, a urina deve ser parcialmente expelida durante a micção, depois o copo para urina deve ser utilizado para apanhar a urina e a colheita deve parar antes de ser completamente expelida.

Medição da hemoglobina glicosilada e da albumina plasmática glicosilada

A hemoglobina glicosilada (GHbA1), da qual a HbA1c é a mais predominante, reflecte o nível médio de glicose no sangue nas últimas 8 a 12 semanas. A albumina plasmática glicada reflecte o nível médio de glicose no sangue durante um período de 2 a 3 semanas.

Pode estar elevada na presença de tolerância anormal à glucose ou de diabetes, ou quando o tratamento não é eficaz.

Medição da glucose no sangue e teste oral de tolerância à glucose

Medição da glucose no sangue e alterações da glucose no sangue durante um período de tempo após a ingestão de alimentos com glucose por via oral.

A glicemia elevada é a principal base para o diagnóstico da hiperglicemia e o principal indicador do estado e do controlo da hiperglicemia.

Precauções:

A colheita de sangue em jejum é efectuada no dia do exame, em jejum durante 8 a 10 horas antes do exame e em jejum após as 12:00 horas da noite anterior ao exame.

É proibido fumar, consumir álcool, café e chá durante o teste, e não praticar exercício físico intenso.

Com o estômago vazio, tomar 75 g de glucose por via oral, dissolvê-la em 250-300 ml de água fervida morna e bebê-la nos 5 minutos seguintes à sua fusão.

Começar a contar o tempo a partir do primeiro gole, medir a glicemia após 2 horas ou tirar sangue em meia hora, 1 hora, 2 horas e 3 horas, respetivamente.

Teste da função das células B pancreáticas

Para determinar a capacidade de secreção de insulina basal e mediada por glucose pelas células B dos ilhéus.

Teste de complicações

Incluindo o exame do corpo cetónico, dos electrólitos, do equilíbrio ácido-base nas perturbações metabólicas agudas graves, do coração, do fígado, dos rins, do cérebro, dos olhos, da cavidade oral e vários exames auxiliares do sistema nervoso.

Critérios de diagnóstico

Classificação do metabolismo da glucose

Glicemia de jejum prejudicada 6.1～＜7.0＜7.8

Glicemia de jejum alterada

6.1～＜7.0

＜7.8

Tolerância à glucose diminuída ＜7.07.8～＜11.1

Diabetes mellitus

≥7.0

≥11.1

Critérios de diagnóstico para a diabetes mellitus

Os critérios diagnósticos para diabetes mellitus têm as seguintes considerações:

Glicemia de jejum: glicemia medida após pelo menos 8 horas de jejum.

Glicemia aleatória: glicemia medida em qualquer altura do dia, independentemente da hora da última refeição.

Na ausência dos sintomas típicos “três a mais e um a menos”, o diagnóstico só pode ser confirmado por outra medição.

Critérios de diagnóstico Glicose no plasma venoso (mmol/L)

Sintomas diabéticos típicos (consumo excessivo de álcool, micção, polifagia, perda de peso) e controlo aleatório da glicemia ≥11,1

Sintomas diabéticos típicos (beber excessivamente, urinar, comer, perda de peso) mais monitorização aleatória da glucose no sangue

≥11.1

Glicemia em jejum ≥7,0

Glicemia em jejum

≥7.0

Teste de carga de glicose Glicemia de 2 horas ≥11.1

Teste de carga de glucose 2 horas de glucose no sangue

≥11.1

Diagnóstico diferencial

A hiperglicemia é geralmente diagnosticada com base em um teste de glicose no sangue, e o diagnóstico diferencial é principalmente para distingui-la da hiperglicemia causada por outras doenças.

Síndroma de Cushing

Semelhanças: Hiperglicemia.

Diferenças: os sintomas típicos da síndrome de Cushing podem incluir obesidade centrípeta, cara de lua cheia, linhas roxas na pele, hipertensão, etc. Os exames laboratoriais mostram que a secreção de cortisol está aumentada, perdendo o ritmo de secreção diurno, e não pode ser suprimida por pequenas doses de dexametasona.

Aldosteronismo primário

Semelhanças: Hiperglicémia.

Diferenças: O aldosteronismo primário pode estar associado a hipertensão e a níveis de aldosterona no sangue superiores aos normais em testes laboratoriais.

Acromegalia

Semelhanças: Hiperglicemia.

Diferenças: A acromegalia pode ser vista como um aumento da cabeça, das mãos e dos pés, espessamento da pele, etc. As análises hormonais podem mostrar que a hormona do crescimento está mais elevada do que o normal.

Tratamento

Educação para a auto-gestão

Dar formação sobre a hiperglicemia e compreender perfeitamente os perigos da hiperglicemia.

Dominar os métodos de autogestão, incluindo os perigos da hiperglicemia, como prevenir e controlar as complicações agudas e crónicas, bem como a dieta, o exercício físico, a monitorização da glicemia, a medicação, etc.

Deixar de fumar e de beber.

Tratamento dietético

Uma dieta razoável permite controlar a hiperglicemia, reduzir o peso corporal e melhorar os distúrbios metabólicos; ao mesmo tempo, pode reduzir a carga das células B dos ilhéus pancreáticos, de modo a que a estrutura e a função dos tecidos dos ilhéus pancreáticos possam ser adequadamente restauradas; e pode reduzir a dose de medicamentos hipoglicemiantes.

Os dietistas devem controlar a ingestão de hidratos de carbono, proteínas e gorduras de acordo com o estado do doente, representando 50% a 60%, 10% a 15% e 20% a 25%, respetivamente.

Consumir alimentos com um baixo índice glicémico (IG), como as cerejas, a cevada e os grãos de soja, e limitar a ingestão de alimentos ricos em mono ou dissacáridos, como o mel e a maltose.

Em princípio, a ingestão diária de calorias por quilograma de peso corporal ideal é de 25-30 kcal. Peso corporal ideal = altura (cm)-105, e a energia total pode ser adequadamente reduzida em doentes obesos.

As refeições podem ser distribuídas de forma razoável de acordo com o padrão de distribuição de três refeições por dia como 1/5, 2/5, 2/5 ou 1/3 de cada refeição.

Terapia com exercício físico

O exercício físico pode aumentar a sensibilidade à insulina, ajudar a controlar a glicemia e o peso corporal e reduzir os factores de risco cardiovascular.

Devem ser realizadas pequenas explosões de atividade física a cada 30 minutos quando sedentário, e pelo menos 150 minutos de exercício aeróbico de intensidade moderada (caminhada rápida, tai chi, ciclismo, ténis de mesa, badminton, etc.) por semana.

A glucose no sangue deve ser monitorizada antes e depois do exercício.

As pessoas com glicemia >16mmol/L, episódios recentes e frequentes de hipoglicemia ou grandes flutuações da glicemia, complicações agudas da diabetes mellitus e complicações crónicas graves do coração, cérebro, olhos e rins não devem fazer exercício de momento.

Medicação

Quando a dieta e o exercício não conseguem controlar a glicemia de acordo com as normas, devem ser aplicados atempadamente medicamentos para baixar a glicose, incluindo medicamentos orais e preparações injectáveis.

Medicamentos hipoglicémicos orais

Existem principalmente secretagogos da insulina, biguanidas, tiazolidinedionas, inibidores da α-glucosidase, etc.

Secretagogos da insulina: sulfonilureias (glibenclamida, glipizida), glinidas (repaglinida, nateglinida).

Metformina: a metformina é atualmente muito utilizada.

Tiazolidinedionas: principalmente rosiglitazona, pioglitazona, etc.

Inibidores da alfa-glucosidase: incluindo acarbose, voglibose, miglitol.

Preparações injectáveis

As preparações injectáveis incluem a insulina e os análogos da insulina, agonistas dos receptores do polipeptídeo-1 semelhante ao glucagon.

Podem reduzir rápida e eficazmente a concentração de glucose no sangue e controlar a hiperglicemia; ou servir como terapêutica de substituição ao longo da vida para a deficiência absoluta de insulina no organismo, atrasando potencialmente as lesões auto-imunes das células B.

Precauções: Quando se utilizam medicamentos hipoglicemiantes, especialmente insulina, o nível de glicose no sangue do doente deve ser monitorizado de perto para evitar reacções hipoglicemiantes devidas a doses excessivas.

Outros tratamentos

A hiperglicemia causada por outras doenças requer um tratamento ativo da doença original.

Outros tratamentos podem ser o transplante de pâncreas, o transplante de células das ilhotas, a terapia com células estaminais, etc., para substituir as células B das ilhotas danificadas e segregar insulina. No entanto, a terapia com células estaminais ainda se encontra na fase de investigação pré-clínica.

Prognóstico

Curado

Não tratado

A hiperglicemia fisiológica geralmente não necessita de tratamento e pode recuperar por si só.

A glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída são ativamente controladas e podem recuperar.

Pós-tratamento

A diabetes mellitus é uma doença crónica que pode ser controlada, mas não curada, e pode não afetar a esperança de vida se a glicemia estiver bem controlada.

Riscos

A hiperglicemia não tratada pode causar danos em vários sistemas, levando a lesões crónicas progressivas, declínio funcional e falência de tecidos e órgãos como os olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos.

Olho: Pode danificar os vasos sanguíneos da retina e pode levar à cegueira. Também aumenta as doenças oculares, como as cataratas e o glaucoma.

Rins: pode danificar os vasos sanguíneos dos rins e os danos graves podem levar à insuficiência renal ou a uma doença renal irreversível em fase terminal.

Danos cardiovasculares: é um fator de predisposição para a aterosclerose, que pode causar doença coronária, doença cerebrovascular isquémica ou hemorrágica.

Danos nos nervos: o excesso de açúcar pode danificar os nervos, especialmente os nervos periféricos nas extremidades, o que pode levar a formigueiro, dormência e dor em queimadura; os homens podem sofrer de disfunção erétil.

As perturbações metabólicas agudas graves, como a cetoacidose diabética e a síndrome hiperglicémica hiperosmolar, podem ocorrer quando a situação é grave ou stressante e podem ser fatais se não forem tratadas a tempo.

O açúcar elevado no sangue pode dificultar a cura de infecções e a cicatrização de feridas.

Diário

Gestão da vida diária

Gestão da dieta

Comer regularmente, fazer pequenas refeições, evitar comer em excesso e controlar a ingestão total de calorias.

Coma mais alimentos ricos em fibras, como aipo, bok choy, aveia, etc. Evite alimentos líquidos ou semi-líquidos ricos em hidratos de carbono, como arroz magro e papas.

A ingestão diária de sal dos doentes diabéticos não deve exceder 6 gramas e a dos hipertensos deve ser inferior a 3 gramas.

Os doentes diabéticos devem evitar o consumo de álcool, pois este pode interferir com o controlo da glicemia e com a execução do plano de tratamento dietético, uma grande quantidade de álcool pode induzir cetoacidose e o consumo de álcool a longo prazo pode causar cirrose alcoólica e pancreatite.

Gestão do exercício físico

Modo de exercício

O exercício aeróbico é utilizado principalmente, como andar a passo rápido, andar de bicicleta, fazer exercícios de rádio, praticar tai chi e jogar ténis de mesa.

A melhor altura para fazer exercício é 1 hora após as refeições (a horas do início da refeição).

Se não houver nenhuma contraindicação, é preferível fazer exercício de resistência 2 vezes por semana.

Se existirem doenças cardiovasculares ou cerebrovasculares ou lesões microvasculares graves, o exercício deve ser escolhido de acordo com as condições específicas.

Seleção da intensidade do exercício

A intensidade adequada do exercício é uma atividade em que a frequência cardíaca do doente atinge 60% do consumo máximo de oxigénio do indivíduo (frequência cardíaca = 200 – idade).

O tempo de atividade é de, pelo menos, 150 minutos por semana, 30-40 minutos de cada vez, incluindo as actividades preparatórias pré-exercício e o tempo de exercício final, que pode ser gradualmente alargado de acordo com as condições específicas dos doentes.

Os doentes obesos podem aumentar o número de actividades de forma adequada.

Os doentes que utilizam insulina ou medicamentos hipoglicemiantes orais devem praticar actividades regulares todos os dias.

Precauções

Prestar atenção ao reabastecimento de água durante o exercício.

Se ocorrer aperto no peito, dor no peito, visão turva, etc. durante o exercício, este deve ser interrompido imediatamente e tratado de imediato.

Deve ser mantido um diário de exercício após o exercício, de modo a observar a eficácia e as reacções adversas.

A monitorização da glucose no sangue deve ser reforçada antes e depois do exercício. Quando a glicemia em jejum for superior a 16,7 mmol/L, as actividades devem ser reduzidas conforme adequado.

O exercício não deve ser efectuado em jejum para evitar a ocorrência de hipoglicemia.

Controlo da glicemia