Um paciente com uma lesão grave do manguito rotador necessitava de tratamento cirúrgico. Antes da operação, o médico deu uma lista de materiais sobressalentes para a operação, incluindo sete ou oito âncoras para reparar o manguito rotador e reparar o tendão, o que custaria de $60.000 a $70.000 só. O paciente perguntou-se: “Tenho de usar âncoras para reparação do manguito rotador? É aqui que começa a evolução da reparação do manguito rotador. No passado, o método clássico de reparação do manguito rotador era a artrotomia: era feito um túnel ósseo na maior tuberosidade da cabeça umeral, as suturas eram enfiadas através do túnel ósseo e as suturas eram então utilizadas para puxar o manguito rotador rompido e retraído de volta para a maior tuberosidade da cabeça umeral. Isto foi feito sem a utilização de âncoras (que, claro, não eram muito fiáveis em termos de qualidade de material ou desenho) e apenas foram utilizadas suturas para reposicionar e fixar a manga do rotador. Este método de reparação é chamado de reparação de suturas através do osso. No período de 20-30 anos atrás, a reparação do manguito rotador sofreu uma mudança da cirurgia incisional para a artroscópica. O procedimento foi chamado cirurgia assistida por artroscopia, o que significava que alguns procedimentos minimamente invasivos eram realizados utilizando técnicas artroscópicas, mas em última análise o procedimento era feito através de uma pequena incisão (mini-abertura). Esta foi a época em que as técnicas artroscópicas estavam a amadurecer. Quanto à reparação do manguito rotador, a primeira opção é utilizar um grampo de ancoragem de arame, e se tal não for possível, o procedimento é eventualmente confiado para ser reparado com uma sutura perfurante de osso. Nos últimos 20 anos, devido ao desenvolvimento e maturação dos instrumentos de reparação do manguito rotador artroscópico e ao amadurecimento das técnicas cirúrgicas artroscópicas, a reparação do manguito rotador passou da fase de mini-abertura para uma reparação totalmente artroscópica. Actualmente, a reparação padrão do manguito rotador artroscópico é uma reparação ancorada por arame: um prego ancorado por arame é colocado na maior tuberosidade do úmero, um arame do prego é passado através do manguito rotador rasgado e o manguito rotador é puxado de volta para a maior tuberosidade do úmero para fixação. Figura 2. reparação da manga do rotador com âncoras de arame O método de reparação da manga do rotador com âncoras de arame também está a mudar. A reparação anterior chamava-se reparação em fila única, na qual o manguito rotador era puxado para trás com uma única fila de âncoras. Embora o manguito rotador tenha sido puxado de volta para a cabeça umeral, a área de contacto com a cabeça umeral não era tão grande como no passado quando o manguito rotador foi reparado com uma artrocentese através do osso, e finalmente a cicatrização do manguito rotador foi comprometida. Nos últimos anos, surgiu uma nova técnica de reparação do manguito rotador com âncoras de arame, chamada técnica de passagem dos ossos. É normalmente feito com 2 filas de agrafos de ancoragem: a fila interior de agrafos de ancoragem é utilizada para passar a sutura através do manguito rotador o mais mediamente possível para reposicionar o manguito rotador; a fila exterior de agrafos de ancoragem é utilizada para pressionar a sutura da fila interior de agrafos de ancoragem juntamente com o manguito rotador, aumentando assim a área de contacto entre o manguito rotador e a maior tuberosidade do úmero. Em termos da biomecânica do manguito rotador e do resultado clínico da reparação, a técnica de “osso-passado” tem vantagens significativas sobre a técnica de reparação de unhas de âncora de uma fila. O grande número de âncoras no paciente acima mencionado deveria ter sido utilizado em preparação para uma reparação do manguito rotador de dupla fila em forma de osso. Figura 3. a técnica óssea para reparação do manguito rotador Devido à presença de âncoras de arame, a reparação convencional do manguito rotador pode ser realizada artroscopicamente, atingindo o objectivo de uma técnica artroscópica minimamente invasiva. No entanto, existem certos problemas associados à utilização de pregos de ancoragem para a reparação do manguito rotador. Um dos maiores problemas é que se o paciente tiver osteoporose, o prego de âncora pode facilmente arrancar do osso e fazer com que a reparação falhe. A maioria das lesões do manguito rotador ocorre em doentes de meia-idade e idosos que já têm osteoporose generalizada e uma diminuição correspondente da densidade óssea localmente na articulação do ombro. Além disso, alguns estudos demonstraram que após uma ruptura completa do manguito rotador, se não for reparada a tempo, há um aumento da osteoporose localizada na articulação do ombro, conhecida como atrofia do osso em desuso. Esta condição é predominante em pacientes domésticos, que preferem adiar o tratamento cirúrgico. A perda de densidade óssea no ombro, combinada com o desperdício de atrofia óssea, torna a reparação do manguito rotador mais difícil. Para a osteoporose na articulação do ombro, existem vários métodos que os médicos utilizam para a contornar. Por exemplo, seleccionando áreas de alta densidade óssea ao implantar âncoras, utilizando âncoras maiores, e utilizando âncoras especialmente concebidas com alta resistência à extracção. Contudo, na osteoporose grave, nenhum destes métodos pode ser capaz de impedir que a âncora seja puxada para fora. Como a reparação com âncoras de fio não é fiável em doentes com osteoporose do ombro, alguns estudiosos voltaram a utilizar a reparação com sutura através do osso. Claro que, em vez da artrotomia do passado, a actual reparação da osteotomia é agora feita por artroscopia. As reparações de suturas artroscópicas são mais complexas e demoradas do que as reparações de âncoras com fios. Uma medicina desportiva habilidosa ou um cirurgião artroscópico que possa realizar uma reparação artroscópica tipo osteotomia com âncoras de arame em menos de 90 minutos levará tipicamente 2 horas para completar uma verdadeira reparação artroscópica de suturas de osteotomia. Para pacientes sem osteoporose significativa, recomenda-se um procedimento convencional de reparação de unhas com ancoragem de arame através do osso. Este procedimento poupa tempo, apesar do custo de dezenas de milhares de dólares em materiais. Uma vez que a artroscopia do ombro é realizada sob anestesia geral e com a pressão sanguínea reduzida a um limite baixo (para reduzir a hemorragia intra-operatória do campo cirúrgico), uma meia hora extra de tempo operatório é uma meia hora extra de risco de isquemia cerebral. No entanto, em pacientes com osteoporose significativa, onde uma reparação rígida da âncora resultaria certamente em falha cirúrgica, um procedimento mais complexo – uma osteotomia artroscópica – vale a pena. Em alguns pacientes com osteoporose extrema, mesmo a reparação com suturas de osteotomia não é fiável: o osso do ombro é tão solto que as suturas cortarão através do osso solto e deslocá-lo-ão. É aqui que é necessária uma técnica especial de reparação através do osso, conhecida como reparação Fix-to-suture Base repair. Esta técnica foi concebida por Jinzhong Zhao: em vez de atar a sutura à tuberosidade maior ou ao aspecto lateral da tuberosidade maior, a sutura é atada a uma base de sutura fiável distalmente, evitando assim o corte da sutura no osso solto. Figura 4. reparação Fix-to-Suture Base repair of the rotator cuff The Fix-to-Suture Base repair technique was used in the early days to treat patients who had failed rotator cuff repair due to severe osteoporosis and is now used as a first choice for the aggressive treatment of rotator cuff injuries in patients with osteoporosis. Em primeiro lugar, o grau de osteoporose no manguito rotador e a presença de cavidades localizadas (quistos ósseos) são investigados pré-operatoriamente por raios-X, TAC e RM; intra-operatoriamente, a densidade do osso no local da colocação pretendida do prego é explorada com um cone de perfuração e a técnica Fix-to-Suture Base é utilizada se o osso for considerado demasiado mole. Então, tenho de usar um prego de ancoragem para a reparação do manguito rotador? A resposta é: na ausência de osteoporose grave do ombro, é preferível pregar âncoras para poupar tempo; na presença de osteoporose grave do ombro, a pregagem de âncoras é contra-indicada e é necessária uma reparação artroscópica da penetração óssea ou mesmo uma técnica de reparação Fix-to-Suture Base.