Qual é o “efeito de tempo zero” dos fármacos de nitrato? A classe de fármacos de nitrato, representada pela nitroglicerina, é o fármaco mais antigo e mais utilizado para o tratamento da angina de peito e está em uso clínico há mais de 130 anos. Devido à sua fiabilidade no tratamento das doenças coronárias e da angina, continuam a ser a classe de medicamentos mais utilizada actualmente no tratamento das doenças cardiovasculares, à medida que novas terapias continuam a surgir. Os nitratos são geralmente seguros na utilização clínica, mas por vezes existe um “efeito de hora zero” que pode levar a um ataque agudo de angina e mesmo a uma morte cardíaca súbita. Qual é o “efeito hora zero” dos fármacos de nitrato? Muitas vezes, os pacientes recebem medicamentos intermitentes para prevenir a resistência aos nitratos. No entanto, diz-se que esta é uma combinação de vantagens e desvantagens e não é adequada para o tratamento de pacientes com angina instável e insuficiência cardíaca grave. O método de dosagem intermitente reduzirá a concentração de nitrato ao nível mais baixo neste momento, resultando na perda de eficácia, causando vasoconstrição, aumento da pressão arterial e isquemia miocárdica, o que pode, em vez disso, levar a um ataque agudo de angina e até induzir o risco de morte súbita, uma vez que este fenómeno ocorre frequentemente nas primeiras horas da manhã, sendo por isso denominado de “hora zero O “efeito hora zero”. No entanto, o “efeito hora zero” pode ser evitado. A fim de alcançar efeitos farmacológicos eficazes dos fármacos de nitrato, existe uma grande habilidade clínica envolvida na sua utilização. Existem três tipos principais de fármacos de nitrato comummente utilizados na prática clínica: dinitrato de isosorbida (nitroglicerina), dinitrato de isosorbida (por exemplo, dor cardíaca, isoxsanguina) e isosorbida 5-monitrato (por exemplo, isradina de acção prolongada, clomida). Os nitratos têm um efeito relaxante sobre o músculo liso vascular, melhorando a hemodinâmica, melhorando o fornecimento de sangue miocárdico e aliviando e prevenindo os ataques de angina. Em doses baixas dilata as veias, reduzindo o retorno venoso e diminuindo a pré-carga cardíaca. Em doses moderadas, dilata as artérias (por exemplo, artérias coronárias). Em doses mais elevadas, podem baixar a pressão arterial por vasos periféricos de resistência diásticos e vasos de resistência miocárdica. De acordo com a farmacocinética dos nitratos, estes podem ser divididos em preparações de acção rápida e preparações de acção média e longa, e diferentes preparações e vias de administração são utilizadas de acordo com diferentes necessidades na prática clínica. As preparações de acção rápida incluem: ① Preparações sublinguais: a nitroglicerina e a dor cardíaca são normalmente utilizadas. ② Preparações em spray: spray oral de nitroglicerina e dinitrato de isosorbido comummente utilizado. (iii) Preparações intravenosas: a nitroglicerina e o dinitrato de isosorbido são normalmente utilizados. As preparações de acção rápida caracterizam-se por um rápido início de acção, acção constante e nenhum metabolismo hepático de primeira passagem. Em segundo lugar, as preparações de acção média e longa incluem: ① preparações orais, normalmente utilizadas para dores cardíacas e isosorbida 5-mononitrato, que se caracteriza por maior biodisponibilidade e maior duração de acção, adequadas para o tratamento a longo prazo de doenças coronárias e prevenção de angina de peito. ② Manchas e preparações de pomada, pomada de nitroglicerina comummente utilizada, manchas de nitroglicerina, etc., são administradas por via transdérmica durante uma longa duração e sem metabolismo hepático de primeira passagem. Evitar a resistência aos nitratos e o “efeito de hora zero”: Em geral, a resistência aos nitratos pode ocorrer dentro de 24 a 48 horas após aplicação intravenosa prolongada, uso de manchas ou uso frequente de formulações de nitratos. As manifestações clínicas de resistência aos nitratos são: (1) efeito terapêutico reduzido com administração prolongada da mesma dose e a necessidade de aumentar a dose a fim de alcançar o mesmo efeito terapêutico; (2) tolerância reduzida ao exercício e ataques frequentes de angina; (3) limiar reduzido de angina durante o período livre de fármacos. Embora a resistência aos nitratos possa desenvolver-se, é distinta da resistência aos antibióticos. Esta resistência não está relacionada com o tipo ou forma de dosagem do medicamento, mas está intimamente relacionada com o método de administração e dosagem. Desde que a droga não seja administrada continuamente ou fornecendo um intervalo de obturação de nitratos, a resistência pode ser rapidamente eliminada, restaurando assim o seu efeito terapêutico. Para evitar a resistência aos nitratos e o “efeito hora zero”, os seguintes métodos podem ser utilizados clinicamente: em primeiro lugar, evitar a administração de doses elevadas e a utilização de agentes de libertação prolongada sem intervalos. Manter um período livre de drogas (ou período de baixa concentração) de 10-12 horas por dia. Em segundo lugar, administração intermitente, administração excêntrica ou doseamento incremental. A duração e o tempo dos períodos intermitentes devem variar de acordo com o paciente e a forma de dosagem utilizada. Contudo, em alguns pacientes, o efeito terapêutico não pode ser mantido durante o período livre de fármacos e pode ocorrer um ressalto (o “efeito hora zero”), pelo que podem ser adicionados bloqueadores ou antagonistas do cálcio em β, conforme o caso. Terceiro, escolher a entrega de medicamentos durante o dia ou durante a noite. Para pacientes com angina de esforço que têm ataques diurnos frequentes, tomar a droga durante o dia e dar um intervalo “sem nitratos” à noite; para a angina espontânea que ocorre à noite, usar o método oposto de administração da droga; para aqueles que são propensos à angina de manhã cedo após o acordar, é aconselhável tomar a droga com dor cardíaca sublingual antes de acordar. Em quarto lugar, utilizar formulações de acção curta. As formulações de acção prolongada são mais susceptíveis de produzir resistência do que as formulações de acção curta, enquanto que as formulações de acção lenta e as formulações transdérmicas são mais susceptíveis de produzir resistência. Portanto, ao aplicar nitrato para o tratamento de angina de peito, tente evitar o uso de formas de libertação lenta ou de dosagem transdérmica. Em quinto lugar, o uso combinado de drogas. Como a aplicação de nitratos pode levar à expansão do volume sanguíneo e enfraquecer o efeito dos fármacos, pode ser combinada com diuréticos para corrigir a resistência aos nitratos; combinada com captopril para prevenir a resistência aos nitratos, o captopril, para além de fornecer grupos sulfidrílicos, também pode neutralizar a activação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e desempenhar um efeito isquémico antimicárdico; combinado com bloqueadores, antagonistas do cálcio, antagonistas dos receptores de angiotensina II Também pode ser usado em combinação com medicamentos chineses à base de ervas, tais como Danshin Drops ou comprimidos de acção rápida para prevenir a resistência aos medicamentos e o “efeito de tempo zero”. Sexto, dominar as contra-indicações do nitrato. Alergia a estes medicamentos, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, estenose aórtica grave, hipotensão (tensão arterial sistólica < 90 mmHg) e o uso de inibidores da fosfodiesterase 5 como a sildenafil são contra-indicações ao uso de nitratos. Finalmente, deve notar-se que os doentes com angina coronária não devem tomar mais ou tomar indiscriminadamente se experimentarem medicação ineficaz à base de nitrato, e devem procurar pronta atenção médica para evitar atrasos no tratamento. Para pacientes com síndrome coronária aguda, angina instável e insuficiência cardíaca grave, estes devem ser hospitalizados.