Visão geral
有明显遗传倾向的原发性心脏病，常因伴发心室颤动导致猝死
临床表现为反复晕厥发作，心脏性猝死
由于编码心肌离子通道基因突变引起离子通道功能异常而发病
治疗主要包括植入型心脏复律除颤器、导管消融治疗、药物治疗
Definição
A síndrome de Brugada é uma doença cardíaca que pode levar a um ataque de morte súbita. Já em 1917 tinham sido registados casos semelhantes nas Filipinas, sobretudo em homens, que sofriam frequentemente convulsões durante o sono à noite e depois morriam, o que era então referido como “Bangungut (morte aos gritos durante o sono)”, “Lai Tai (morte durante o sono)”.
Em 1986, o Professor Brugada foi o primeiro a descobrir e a relatar as suas manifestações características e as alterações do eletrocardiograma (ECG), tendo-lhe sido dado o nome de síndrome de Brugada.
A síndrome de Brugada é uma doença hereditária dos canais iónicos cardíacos que se desenvolve como resultado de mutações nos genes que codificam os canais iónicos do miocárdio.
Clinicamente, caracteriza-se por elevação ou polimorfismo do segmento ST nas derivações torácicas direitas (V1-V3) do eletrocardiograma, sem alterações óbvias da estrutura cardíaca, taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilhação ventricular e episódios recorrentes de síncope, bem como morte súbita cardíaca [1].
Incidência
A incidência da síndrome de Brugada é de aproximadamente 5/100.000 [2], mas a incidência exacta é difícil de calcular porque as ondas de Brugada são dinâmicas e muitas vezes insidiosas.
Estudos epidemiológicos descobriram que a prevalência da síndrome de Brugada é significativamente maior nas populações asiáticas do que nas populações ocidentais, especialmente nos países do sudeste asiático. A síndrome de Brugada é mais comum em homens jovens, com uma relação homem-mulher de 8:1 a 10:1 [2], e a idade de início situa-se entre os 30 e os 40 anos [2].
Classificação
A síndrome de Brugada pode ser classificada em três subtipos, dependendo da apresentação do ECG.
Tipo I
As derivações torácicas direitas são caracterizadas por elevação do segmento ST “tipo cúpula” (ponto J) de ≥2 mm, acompanhada por inversão da onda T.
Tipo II
Elevação “tipo sela” da derivação torácica direita, com um ponto J elevado (≥2 mm) seguido de uma elevação gradualmente decrescente do segmento ST (≥1 mm), acompanhada de ondas T positivas ou bidireccionais.
Tipo III
Elevação do segmento ST em “sela” ou “cúpula” de <1 mm nas derivações precordiais direitas.
De facto, apenas o tipo I é diagnosticado diretamente pelo eletrocardiograma caraterístico, enquanto os tipos II e III requerem um teste de provocação com bloqueadores dos canais de sódio.
Causas
Causas
A etiologia e a patogénese da síndrome de Brugada ainda não estão esclarecidas. Estudos recentes sugerem que a síndrome de Brugada é uma doença geneticamente determinada com herança autossómica dominante.
O gene da lesão está localizado em múltiplos loci do gene que codifica a subunidade α do canal de sódio da membrana dos cardiomiócitos, e a inativação e desaceleração do canal de sódio e o aumento da corrente Ito após a mutação levam ao desaparecimento do período de plateau do potencial de ação epicárdico do ventrículo direito, o que leva ao aumento do grau discreto de repolarização miocárdica, e à ocorrência do desdobramento bifásico, que constitui a elevação do segmento ST das derivações V1-V3 e arritmia ventricular, e pertence ao grupo das anomalias da repolarização miocárdica [3].
Sintomas
Principais sintomas
Os doentes são maioritariamente homens jovens, geralmente com síncope ou morte súbita como primeira manifestação, normalmente sem ataques de angina, aperto no peito, dispneia e outros sintomas.
O ataque é frequentemente precedido de ausência de sintomas de aura, e ocorre mais frequentemente à noite durante o sono (maior frequência entre as 22:00 e as 8:00 horas) ou em repouso, podendo ser acompanhado de gemidos e respiração superficial, lenta e difícil [4].
O período interictal pode ser assintomático.
A investigação de rotina é geralmente normal e a monitorização electrocardiográfica do ataque é geralmente taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilhação ventricular, estando a arritmia supraventricular presente em 20% dos doentes com síndrome de Brugada [5].
Consulta
Departamento de Medicina
Medicina cardiovascular
Se um exame físico de rotina revelar ondas de Brugada anormais no ECG, ou sintomas como episódios recorrentes de síncope ou episódios noturnos de respiração quase mortal, e uma história familiar de morte súbita cardíaca, recomenda-se uma atenção médica imediata.
Serviço de urgência
Se ocorrerem episódios de síncope, episódios respiratórios noturnos de quase-morte, dispneia ou morte súbita cardíaca, recomenda-se uma consulta atempada.
Preparação para o tratamento médico
Preparação da consulta médica: registo, preparação da informação, problemas comuns
Conselhos para a consulta: registo, preparação da informação, perguntas frequentes
A morte súbita cardíaca ocorre em famílias, pelo que deve recolher a história clínica dos seus familiares próximos, especialmente o relatório do ECG, que pode ser uma referência importante para o seu médico.
Lista de controlo de preparação
症状清单
Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Quando é que a síncope ocorreu? É recorrente? Qual é o período de tempo de cada episódio?
Ocorreu morte súbita cardíaca? A que horas do dia ocorreu?
Ocorreram episódios de respiração quase mortal ou dispneia nocturna?
病史清单
Existe um historial familiar de morte súbita cardíaca?
Alguém na família teve alterações no ECG da onda de Brugada?
检查清单
Resultados dos últimos 6 meses, que podem ser levados para o consultório médico
Eletrocardiograma
Teste de indução de drogas
Eletrofisiologia cardíaca
Imagiologia: ecografia cardíaca, TAC, RMN
Diagnóstico
Base do diagnóstico
Historial médico
Morte cardíaca súbita num familiar, alterações no ECG por onda de Brugada.
História de síncope recorrente e morte súbita cardíaca.
Manifestações clínicas
Episódios sincopais repetidos, ou episódios noturnos de respiração próxima da morte, dispneia.
A morte súbita cardíaca ocorre mais frequentemente durante o sono noturno (com maior frequência entre as 22:00 e as 8:00) ou em repouso. O ataque é frequentemente precedido de ausência de aura e pode ser assintomático entre ataques.
Alguns doentes podem ser assintomáticos.
Eletrocardiografia
O ECG da síndrome de Brugada é tipicamente caracterizado por ondas de Brugada, sendo as ondas de Brugada tipo I uma referência importante para os médicos diagnosticarem a doença [6].
Teste de provocação com drogas
Alguns pacientes com síndrome de Brugada não apresentam alterações típicas no ECG e podem ser diagnosticados com o auxílio do teste de provocação com drogas [7]. O teste não é invasivo, mas é perigoso, por isso é importante ter monitorização cardíaca e estar pronto para ressuscitação eléctrica em todos os momentos durante o teste.
Exame eletrofisiológico cardíaco
O exame eletrofisiológico deve ser realizado em todos os pacientes com os sintomas descritos acima ou em pacientes assintomáticos com história familiar prévia de morte súbita cardíaca, sendo que a taquicardia ventricular polimórfica ou a fibrilação ventricular podem ser induzidas pelo exame eletrofisiológico em 50% a 70% dos pacientes, auxiliando o médico no diagnóstico [8]. Este exame é um método preciso e invasivo de avaliação da função eletrofisiológica do coração.
Critérios diagnósticos
A síndrome de Brugada pode ser diagnosticada quando um doente apresenta alterações típicas no ECG da onda de Brugada tipo I com uma das seis manifestações seguintes e exclui outros factores causadores de anomalias no ECG [9-12]:
出现室颤
出现自行终止的多形性室性心动过速
心脏电生理检查诱发出室颤或室性心动过速
心脏猝死家族史（＜45岁）
家族成员有典型的Ⅰ型Brugada波心电图改变
晕厥或夜间濒死状的呼吸
A síndrome de Brugada também pode ser diagnosticada em pacientes com manifestações no ECG de onda de Brugada tipo II e III que tenham um teste de provocação com drogas positivo e uma das seis manifestações acima [9-12].
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico da síndrome de Brugada requer a exclusão de cardiopatia orgânica e outras condições que possam causar elevação do segmento ST na derivação torácica direita, pelo que devem ser identificadas outras doenças que tenham manifestações semelhantes ao padrão de Brugada no eletrocardiograma [9-12] e efectuado o diagnóstico diferencial, que inclui principalmente as seguintes
Enfarte agudo do miocárdio intersticial anterior
Os segmentos ST de Vl a V3 estão em arco e elevados superiormente, fundindo-se com a onda T, formando uma curva unidirecional, e há queda do segmento ST nas derivações correspondentes com ondas Q patológicas. As alterações electrocardiográficas têm uma evolução dinâmica evidente e são acompanhadas de sintomas como dor torácica, aperto torácico e alterações das enzimas miocárdicas.
Pericardite aguda
O segmento ST é elevado nas derivações universais e diminui nas derivações aVR, e a morfologia do segmento ST é frequentemente do tipo platô, e a elevação do segmento ST é frequentemente acompanhada pela diminuição do segmento PR. A onda t é baixa e plana, e é frequentemente acompanhada por taquicardia sinusal, que geralmente não é acompanhada por bloqueio de ramo direito. No início da doença, há principalmente infeção, dor torácica, febre e outros sintomas prodrômicos, e alguns deles podem ter som de fricção pericárdica.
Síndrome de repolarização precoce
Manifesta-se por elevação do segmento ST de várias derivações, elevação da onda T e onda J após a onda QRS. A elevação do segmento ST na síndrome de repolarização precoce é frequentemente observada nas derivações dominadas pela onda R. Além disso, a elevação do segmento ST na síndrome de repolarização precoce é relativamente fixa e pode ser normalizada pelo exercício, e não há bloqueio do ramo direito. Não ocorrem arritmias ventriculares malignas.
Bloqueio do ramo direito
A onda J no padrão de Brugada pode ser pseudo-como a onda R ‘, que é chamada de manifestações eletrocardiográficas semelhantes ao bloqueio do ramo direito, mas o bloqueio puro do ramo direito não é acompanhado por elevação do segmento ST Vl-V3, e o bloqueio do ramo direito deve ter uma onda S significativamente alargada e grosseira nas derivações I, aVL e V5 ~ V6.
Embolia pulmonar
A embolia pulmonar pode apresentar-se com bloqueio do ramo direito, inversão da onda T e elevação do segmento ST nas derivações Vl-V3. No entanto, a embolia pulmonar pode ser vista como taquicardia sinusal, desvio para a direita do eixo elétrico, transposição no sentido anti-horário e a caraterística “SIQIIITm”, e clinicamente há principalmente sintomas agudos, como “dor torácica, dispneia, hemoptise”.
Síndrome do intervalo QT longo congénito
O ECG em repouso caracteriza-se por um intervalo QT prolongado (>0,44s). É acompanhado por alternância eléctrica tangencial da onda T ou da onda T(u), que pode levar à ocorrência de taquicardia ventricular, fibrilhação ventricular e outras arritmias malignas. É mais frequente em crianças e adolescentes, mais comum no sexo feminino do que no masculino, e tem história familiar. Pode ser acompanhada de surdez congénita.
Não há bloqueio do ramo direito e elevação do segmento ST no ECG. A taquicardia ventricular em ponta é frequentemente induzida por batimentos ventriculares prematuros com excitação simpática, aumento da frequência cardíaca, prolongamento progressivo do intervalo QT e intervalos inter-silábicos longos. Em contraste, a síndrome de Brugada tem um intervalo QT normal ou encurtado e episódios de taquicardia ventricular ou fibrilhação ventricular.
Tratamento
Objectivos do tratamento: Prevenir a morte súbita cardíaca e melhorar a qualidade de vida.
Princípios de tratamento: Os métodos de tratamento actuais incluem o cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI), a ablação por cateter e a terapêutica medicamentosa. Os CDIs são preferidos para grupos de alto risco, enquanto outros tratamentos estão disponíveis se não forem adequados.
Cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)
O CDI é o único tratamento que demonstrou ser eficaz na prevenção da morte súbita cardíaca. Uma história passada de morte súbita cardíaca ou evidência de taquicardia ventricular/fibrilhação ventricular no ECG, com ou sem síncope, torna a implantação do CDI uma recomendação de categoria I.
A síncope pode ser causada por taquicardia ventricular/fibrilação ventricular quando o paciente é sintomático e são documentadas alterações no ECG de onda de Brugada tipo I, e o implante de CDI é uma recomendação de classe IIa.
Em doentes assintomáticos, mas nos quais a fibrilhação ventricular pode ser induzida por estimulação eléctrica cardíaca programada, a implantação de um CDI é uma recomendação de classe IIb.
Em doentes assintomáticos com alterações electrocardiográficas espontâneas da onda de Brugada tipo I, deve ser realizada eletrofisiologia cardíaca e deve ser administrado um CDI se for possível induzir taquicardia ventricular/fibrilhação ventricular. Entretanto, o implante de CDI em pacientes assintomáticos sem essas características não é recomendado [13].
Terapia de ablação por cateter
A terapia de ablação por cateter pode ser considerada em pacientes cujos episódios de arritmia maligna não podem ser controlados por outras medidas ou nos quais um CDI não pode ser instalado.
A terapia de ablação por cateter também é recomendada para pacientes com descargas frequentes do CDI devido a episódios repetidos de tempestades elétricas.
Em doentes que não são candidatos à colocação de CDI ou que têm descargas recorrentes após a implantação de CDI, a medicação com quinidina e a ablação por cateter são recomendações de classe I.
Tratamento farmacológico
Quinidina.
Inibe significativamente a Ito e é um fármaco eficaz no tratamento da síndrome de Brugada. Pode normalizar o segmento ST e prevenir a refractariedade bifásica e a taquicardia ventricular polimórfica, sendo eficaz na prevenção da fibrilhação ventricular induzida pelo exame eletrofisiológico a uma taxa de 76% a 90%. A quinidina deve ser considerada para descargas recorrentes após tempestade elétrica ou implante de CDI [14].
A quinidina também pode ser usada em pacientes assintomáticos com alterações espontâneas no ECG da onda de Brugada tipo I que recusam ou têm contra-indicações para o implante de CDI, apesar das indicações para um CDI (recomendação classe IIa).
Fármacos que aumentam as correntes de cálcio do tipo L
por exemplo, os agonistas beta-adrenérgicos (isoprenalina, dinopamina, mesilato de isoprenalina) são eficazes no tratamento. Em combinação com tempestades eléctricas, a isoprenalina é uma recomendação de classe IIa. A combinação de isoprenalina e quinidina é eficaz no controlo das tempestades de fibrilhação ventricular e na normalização dos segmentos ST elevados.
Os inibidores da fosfodiesterase III
como o cilostazol, podem desempenhar um papel na prevenção da fibrilhação ventricular, aumentando o monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) e a corrente de cálcio (ICa), diminuindo o Ito e corrigindo a elevação do segmento ST.
Grânulos estabilizadores do coração
O granulado estabilizador cardíaco, um medicamento tradicional chinês, inibe a Ito e é eficaz em combinação com baixas concentrações de quinidina para suprimir episódios de taquicardia ventricular polimórfica [13-15].
Prognóstico
Cura.
A doença é atualmente incurável e tem um mau prognóstico.
Se não for tratada, pode ocorrer morte súbita cardíaca em qualquer altura, resultando em morte.
Os cardioversores-desfibrilhadores implantáveis são o único tratamento que demonstrou ser eficaz na prevenção da morte súbita cardíaca, enquanto que a terapia de ablação por cateter e a medicação são utilizadas apenas como um meio de aliviar os sintomas e prevenir o aparecimento de morte súbita cardíaca, não constituindo uma cura para esta doença.
Riscos
Vida quotidiana
Os episódios sincopais recorrentes podem ocorrer sem quaisquer sintomas precursores e podem afetar gravemente o trabalho e a vida quotidiana.
Saúde mental
Esta doença pode levar a morte súbita cardíaca e pode não apresentar sintomas antes ou entre os ataques, pelo que não pode ser prevenida. Além disso, o prognóstico desta doença é mau e os doentes são propensos a depressão, ansiedade e outras emoções negativas, o que afecta gravemente a sua saúde mental.
Diário
Gestão diária
Gestão da dieta
Dieta equilibrada, combinação razoável. Comer peixe, aves, ovos e carne magra com moderação para suplementar proteínas de alta qualidade, e comer mais vegetais e frutas frescas para suplementar as vitaminas necessárias.
Evitar a ingestão de alimentos estimulantes que contenham álcool, café, etc. para evitar o desencadeamento de arritmias malignas.
Gestão da vida
Prevenção de constipações, a febre fria deve ser ativamente utilizada com medicamentos antipiréticos e acompanhar de perto as alterações do ECG. Porque a febre causada pelo frio pode induzir alterações no ECG da onda de Brugada [16].
Exercício razoável e moderado, não participar em actividades físicas extenuantes, para evitar agravar a carga sobre o coração.
Compreender ativamente os conhecimentos relacionados com a doença, prestar atenção ao estado físico, reduzir a pressão psicológica, evitar a depressão, a ansiedade e outras emoções adversas.
Prevenção
O CDI é a única medida terapêutica comprovadamente eficaz na prevenção da morte súbita cardíaca, pelo que os doentes que cumpram as indicações devem ser tratados o mais precocemente possível para prevenir a ocorrência de morte súbita e melhorar a qualidade de vida.
Monitorizar o estado do sono durante a noite e procurar assistência médica quando ocorrem episódios sincopais, dispneia e outras manifestações.
参考文献
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