A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) é o grupo mais comum de doenças de um único gene dos nervos periféricos, altamente heterogéneas do ponto de vista clínico e genético, tendo sido clonados 28 genes da doença. Os principais sintomas clínicos incluem fraqueza e atrofia muscular simétrica progressiva dos membros distais, défices sensoriais e reflexos tendinosos reduzidos ou ausentes. Com base nas características electrofisiológicas e patológicas, a CMT pode ser dividida em CMT1 (tipo desmielinizante) e CMT2 (tipo axonal). Uma série de processos de diagnóstico lógicos, como a tipagem clínica e genética através de manifestações clínicas, características electrofisiológicas e patológicas, e a seleção de possíveis genes da doença para análise de mutações, esclarece o diagnóstico molecular e fornece orientações para o prognóstico da doença e o aconselhamento genético. A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT), também conhecida como neuropatia hereditária motora e sensorial (HMSN), é uma das doenças mais comuns dos nervos periféricos, com um elevado grau de heterogeneidade clínica e genética, com uma prevalência de aproximadamente 1/2500. A prevalência da CMT é de cerca de 1/2500. Foram identificados 39 loci da CMT e clonados 28 genes da doença. Com base na tipagem clínica e genética baseada na apresentação clínica, na eletrofisiologia dos nervos periféricos e nas características patológicas, foram seleccionados possíveis genes da doença para análise de mutações, e o diagnóstico genético pode ser esclarecido em cerca de 60-70% dos doentes com CMT, o que pode fornecer orientações para o prognóstico da doença e aconselhamento genético. Este artigo analisa a tipagem clínica, o modo de hereditariedade e a genotipagem da CMT, bem como o processo de diagnóstico genético com base na tipagem acima referida. Manifestações clínicas e tipagem clínica da CMT A CMT inicia-se normalmente na infância e na adolescência, com fraqueza muscular progressiva e simétrica dos membros distais e miastenia, começando nos membros inferiores e progredindo gradualmente para os membros superiores. Fraqueza e atrofia dos músculos abaixo do terço inferior das coxas, formando uma “perna de grou” ou uma deformidade tipo garrafa invertida, dificuldade em andar e correr e uma marcha cruzada. Fraqueza e atrofia dos músculos interósseos e dos músculos interósseos da mão, deformidade da mão em garra ou da mão de macaco, a atrofia muscular geralmente não ultrapassa a articulação do cotovelo e os movimentos finos da mão não são possíveis. A deficiência sensorial do tipo periférico, geralmente a dor, a temperatura e a sensação de vibração estão reduzidas. Os reflexos tendinosos estão diminuídos ou ausentes e podem ser acompanhados por sinais de disfunção autonómica e distúrbios tróficos. São comuns as deformações esqueléticas, como pés arqueados altos e escoliose. Outros sinais e sintomas comuns incluem espasmos musculares dolorosos (principalmente nos pés e nas pernas), frieza nos pés, cianose e hiperqueratose. Os casos de início muito precoce podem resultar em hipotonia (síndrome do bebé mole), atraso no desenvolvimento motor e andar na ponta dos pés. A idade de início também pode ser tardia, até ao final da idade adulta, e a presença de casos semelhantes na linhagem familiar fornece normalmente uma pista para o diagnóstico. Based on the neurophysiological and pathological features, CMT can be initially classified into two types: demyelinating type (CMT1): characterised by reduced nerve conduction velocity (median nerve motor conduction velocity less than 38m/s) and significant myelin abnormalities on nerve biopsy (segmental demyelination, Schwann cell hyperplasia, and “onion-head”-like changes); axonal type (CMT2): characterised by reduced nerve conduction velocity (median nerve motor conduction velocity less than 38m/s); and axonal type (CMT3): characterised by reduced nerve conduction velocity (median nerve motor conduction velocity less than 38m/s), and significant myelin abnormalities (segmental demyelination, Schwann cell proliferation, and “onion head”-like changes). Tipo axonal (CMT2): caracterizado por velocidades de condução nervosa normais ou ligeiramente diminuídas (velocidades de condução motora do nervo mediano superiores a 38 m/s), degeneração axonal crónica e regeneração (degeneração axonal e redução das fibras mielinizadas, formação de aglomerados de nervos em regeneração) na biopsia nervosa. Em contraste com a classificação clínica clássica da CMT, a CMT intermédia está a ser gradualmente reconhecida como um grupo de variantes da CMT com velocidades de condução do nervo mediano entre 25 e 45 m/s e características neuropatológicas de desmielinização e degeneração axonal. 2, Modo de hereditariedade e genotipagem da CMT O modo de hereditariedade da CMT para a herança autossómica dominante (AD) é o mais comum, observado na maior parte da linhagem familiar de doentes com CMT1 e CMT2; para a família, na ausência de transmissão de homem para homem, o hemizigoto masculino (hemizigoto) é geralmente mais do que o heterozigoto feminino (heterozigoto) Sintomas clínicos A hereditariedade dominante grave ligada ao X é secundária; a hereditariedade autossómica recessiva (AR) é menos comum; e os casos disseminados não são invulgares. Com base nos loci genéticos e nos genes da doença, a CMT pode ainda ser classificada em diferentes genótipos (ver Quadro 1). Foram clonados 6 tipos de AD-CMT1 e os genes da doença foram todos clonados. Uma mutação de 1,5 Mb na região 17p11.2, incluindo o gene PMP22, leva à CMT1A, que é o genótipo mais comum da CMT, e representa cerca de 40-50% do número total de CMTs, e 70% dos doentes com AD-CMT1 e 90% dos doentes com AD-CMT1 e a maioria dos doentes com AD-CMT1 são afectados pela doença. Os doentes com CMT1 e 90% dos casos disseminados de CMT1 são CMT1A. Aproximadamente 3-5% dos doentes com CMT1 têm CMT1B causada por mutações da linha germinal MPZ. As mutações da linha germinal PMP22, SIMPLE/LITAF, EGR2 e NEFL também podem levar ao fenótipo CMT1, mas são relativamente raras, sendo inferiores a 1% do número total de CMTs. A AD-CMT2 é altamente heterogénea do ponto de vista genético, tendo sido localizados 10 tipos e clonados 9 genes da doença. Os resultados de vários grupos de investigação mostraram que a CMT2A2, devida a mutações no gene MFN2, é o genótipo mais comum da CMT2, representando cerca de 20% de todas as CMT2, e as suas manifestações clínicas podem ser divididas em dois fenótipos clínicos: miastenia gravis de início precoce com sintomas graves e miastenia gravis de início tardio com sintomas mais ligeiros. A mutação no gene MFN2, R94Q, resulta frequentemente num tipo axonal de miastenia gravis grave de início juvenil As mutações no gene MPZ resultam em CMT2J, que é o segundo tipo mais comum de CMT, representando aproximadamente 5% do número total de CMTs.As mutações no gene NEFL resultam em CMT2E, que representa aproximadamente 2% do número total de CMTs.A mutação CMT2J é o segundo tipo mais comum de CMT, representando aproximadamente 5% do número total de CMTs. O fenótipo clínico da CMT-AR é geralmente mais grave do que o da CMT-AD, com uma idade de início mais precoce, em que existem 11 genótipos de CMT-AR1 (também conhecido como CMT4, o tipo desmielinizante), com 10 genes da doença clonados, e 4 genótipos de CMT-AR2 (o tipo axonal), com 2 genes da doença clonados.As mutações no gene GDAP1 são as mais comuns nos genótipos CMT4 e CMT-AR2 As mutações no gene GDAP1 são as mais comuns nos genótipos CMT4 e AR-CMT2, que podem ter um fenótipo clínico de CMT4A, ou CMT2H/K com início juvenil (<2 anos de idade) e miastenia gravis grave com paralisia das cordas vocais. A CMT ligada ao X foi localizada em 5 genótipos, dos quais foram clonados 2 genes da doença, nomeadamente CMTX1 (Cx32), CMTX2 (Xq24-q26), CMTX3 (Xp22.2), CMTX4 (Xq26-q28) e CMTX5 (PRPS1). A grande maioria dos genótipos de CMT ligados ao X são CMTX1 devido a mutações no gene Cx32, o segundo genótipo de CMT mais comum, representando aproximadamente 7-12% de todas as CMT. Distintamente da CMT clássica, a CMT intermédia autossómica dominante (DI-CMT), foram agora localizados três genótipos, dos quais foram clonados dois genes da doença. Sabe-se, nomeadamente, que as mutações nos genes da doença AD-CMT1, AD-CMT2 (por exemplo, MPZ, NFL), no gene GJB1 da doença CMTX1 e no gene GDAP1 da doença CMT4A podem provocar simultaneamente desmielinização e alterações degenerativas axonais nos nervos periféricos, com uma apresentação clínica intermédia. Diagnóstico molecular da CMT Devido à elevada heterogeneidade genética da CMT, não é adequado detetar mutações em todos os genes da doença, um a um, no diagnóstico molecular dos doentes com CMT. Em vez disso, devemos selecionar os genes correspondentes para análise de acordo com a tipagem clínica da CMT, a tipagem do modo de hereditariedade e as frequências de mutação altas e baixas nos diferentes genótipos da CMT, e resumir o processo de diagnóstico molecular da CMT da seguinte forma (ver Figura 1). Nos doentes com AD-CMT1 e CMT1 disseminada, deve ser efectuada em primeiro lugar a deteção de mutações de repetição em bloco grande do gene PMP22. Se o teste for negativo e não houver transmissão de homem para homem na linha familiar, deve ser considerada a possibilidade de CMTX1 e deve ser efectuada uma análise da mutação do gene GJB1. Se for negativo, deve ser efectuada uma nova análise de mutações pontuais dos genes MPZ e PMP22. Se continuar a ser negativo e as condições o permitirem, deve ser efectuada a análise de mutações dos outros genes da doença AD-CMT1, os genes SIMPLE, EGR2 e NFL. Nos casos de AD-CMT2 e nos doentes com CMT2 disseminada, deve ser efectuado em primeiro lugar o teste de mutação do gene MFN2. Nos casos sem transmissão de homem para homem na linha familiar, especialmente nos casos de CMT2 do sexo feminino, deve ser considerada a possibilidade de CMTX1 e deve ser efectuada uma análise da mutação do gene GJB1 [20]. Se os testes dos genes MFN2 e GJB1 forem negativos, devem ser efectuados sequencialmente testes de mutação para MPZ, NFL, HSPB1, HSPB8 e outros genes da doença CMT2. Para os doentes com velocidade de condução nervosa intermédia, deve ser efectuada primeiro a análise de mutações dos genes GJB1, MPZ, NFL e GDAP1. Se for negativa, deve ser efectuada uma análise de mutação adicional dos genes DNM2 e YARS [3]. Em doentes com CMT-AR, tanto do tipo desmielinizante (CMT4) como do tipo axonal (CMT-AR2), deve ser efectuado em primeiro lugar o teste de mutação do gene GDAP1. Se for negativo, deve selecionar-se a análise de mutações dos genes correspondentes à doença de CMT-AR, como o LMNA, o MTMR2, o NDRG1 e outros genes, em combinação com uma análise exaustiva dos antecedentes genéticos raciais, das características neuropatológicas específicas e da evolução da doença. Além disso, deve ser dada especial atenção às seguintes questões na sequência do processo de diagnóstico molecular da CMT: (1) casos disseminados: não é raro, e muitas vezes traz dificuldades no diagnóstico molecular preciso, a mutação de novo (mutação de novo) é vista principalmente na mutação de duplicação do gene PMP22 de CMT1A e mutação do gene MFN2 levando a CMT2A2. devido à alta heterogeneidade clínica da CMT, alguns dos Como a CMT é altamente heterogénea do ponto de vista clínico, alguns membros da família podem ser subdiagnosticados devido à ausência de sintomas clínicos óbvios ou a sintomas ligeiros, pelo que o exame físico detalhado dos familiares de primeiro grau e os testes electrofisiológicos, se necessário, podem ajudar a identificar os doentes na família e a obter a história familiar e o modo de hereditariedade correctos; (2) Sensibilização para os sintomas específicos associados: os sintomas associados, como o envolvimento dos nervos cerebrais, a paralisia das cordas vocais, a anomalia pupilar, a atrofia ótica, a fasciculação piramidal, o envolvimento dos membros superiores, predominantemente a fraqueza e a atrofia musculares, podem levar a uma diminuição do número de doentes. A predominância de fraqueza e atrofia muscular e os défices sensoriais graves fornecem frequentemente pistas importantes para o diagnóstico molecular. Numerosos estudos descobriram que a perda auditiva com alterações na pupila de Adie sugere frequentemente que o doente é do tipo CMT2J causada pela mutação T124M do gene MPZ; os doentes com CMT2A2 com a mutação do gene MFN2 podem ser acompanhados por atrofia ótica; os doentes com AR-CMT com a mutação do gene GDAP1 têm um início precoce da doença e podem ser acompanhados por sintomas de paralisia das cordas vocais, etc.; a ocorrência de múltiplas úlceras nos membros é frequentemente sugestiva da ocorrência de mutações nos genes RAB7 e SPTLC1, e a ocorrência de múltiplas úlceras nos membros é frequentemente sugestiva de mutações nos genes RAB7 e SPTLC1, que podem levar à ocorrência de múltiplas úlceras nos membros. A mutação no gene SPTLC1; CMT2C causada pela mutação no gene TRPV4 caracteriza-se por rouquidão e dispneia devido ao envolvimento dos músculos vocais da faringe e da laringe e do diafragma. Por conseguinte, os doentes com sintomas sugestivos de mutações num determinado gene devem ser testados primeiro para detetar mutações nos genes relevantes. (3) O valor da biópsia do nervo: devido à sua natureza invasiva, não é essencial para a maioria dos casos, mas continua a ser importante em alguns casos (como o diagnóstico diferencial de casos disseminados ou a necessidade de fornecer informações de diagnóstico para testes patológicos quando a análise da mutação genética de doenças comuns é negativa). Por exemplo: a formação de estruturas poupadoras de mielina e semelhantes a salame nos nervos periféricos sugere a mutação do gene MPZ; a proliferação e a dobragem anormais da mielina são uma alteração patológica comum da CMT4 causada pela mutação dos genes MTMR2, MTMR13 e FGD4; pode observar-se um axónio gigante na mutação do gene NEFL; a estrutura em bolbo de cebola da placa de base formada pela proliferação da membrana basal das células de Schwann é uma alteração patológica caraterística da CMT4C causada pela mutação do gene SH3TC2. Alterações patológicas características. Se ocorrerem as alterações patológicas características acima referidas, deve ser efectuada a deteção da mutação do gene da doença correspondente. 4. conclusões e perspectivas Através da série de processos lógicos de diagnóstico acima descrita, a seleção de possíveis genes da doença para análise de mutações pode esclarecer o diagnóstico molecular em cerca de 60-70% dos doentes com CMT. Um diagnóstico genético preciso pode beneficiar a prevenção e o tratamento da CMT de várias formas: 1) fornecer orientações para a avaliação do prognóstico e o aconselhamento genético dos doentes; 2) efetuar eficazmente o diagnóstico pré-natal dos doentes pré-diagnosticados com CMT para evitar o nascimento de crianças afectadas e conseguir uma fertilidade eugénica; e 3) fornecer informações atempadas à população com CMT para orientar o tratamento adequado dos doentes com CMT quando forem desenvolvidas terapias genéticas e medicamentos específicos para diferentes genótipos. Forneceremos informações atempadas aos doentes com CMT e dar-lhes-emos orientações de tratamento adequadas.