1. infecção Ao analisar as causas da dor articular pós-operatória, a infecção está sempre no topo da lista. as consequências da infecção após a TKA são muito graves e quando a dor não pode ser explicada por outras causas, a causa mais provável é a infecção. As infecções agudas são a causa mais comum de dor pós-operatória precoce, com manifestações inflamatórias típicas, tais como febre, vermelhidão localizada, inchaço e calor, e são facilmente diagnosticadas em combinação com testes laboratoriais. A infecção crónica tem manifestações clínicas que são difíceis de distinguir do afrouxamento asséptico da prótese, tornando o diagnóstico difícil de confirmar. O diagnóstico é particularmente difícil quando os antibióticos são utilizados. Os doentes com infecções crónicas podem ter apenas dores de repouso ou desconforto articular. O inchaço e o escorrimento precoce das articulações, a vermelhidão localizada, a drenagem prolongada da ferida e a cicatrização deficiente da incisão podem aumentar a probabilidade de infecção profunda. Embora os exames nucleares possam ser úteis no diagnóstico, o diagnóstico da infecção depende fortemente de testes laboratoriais. 2. instabilidade articular A instabilidade do joelho inclui a instabilidade axial e a instabilidade da flexão. A instabilidade axial é mais comummente causada por ligamento colateral unilateral ou insuficiência do tendão poplíteo, e embora possa ser causada por trauma, é principalmente o resultado de falha do equilíbrio intra-operatório dos tecidos moles e é relativamente fácil de diagnosticar. A instabilidade da flexão é facilmente perdida uma vez que a articulação é estável quando o joelho é estendido. A instabilidade de flexão é uma causa comum de dor persistente e disfunção do joelho e está tipicamente associada a dor articular, inchaço recorrente, sensibilidade generalizada ao joelho e uma sensação de instabilidade do joelho após a TKA. Estável e com boa mobilidade do joelho. Se um paciente tem estes sinais clínicos de instabilidade articular após a ATJ, isto sugere um desequilíbrio na flexão/extensão do joelho. Uma variedade de erros cirúrgicos pode resultar num excessivo intervalo de flexão, sendo a osteotomia excessiva do côndilo femoral posterior (pequena selecção de próteses femorais) e a inclinação excessiva do planalto tibial posterior a mais comum. Estes problemas são mais pronunciados quando o plano sagital da prótese do planalto tibial é demasiado plano. Mesmo que o joelho funcione bem durante algum tempo após a TKA, a instabilidade da flexão pode ainda ocorrer. Por exemplo, ligamentos degenerativos, envolvimento ligamentar recorrente na doença reumatóide, e lesões ligamentares induzidas medicamente podem causar fraqueza ligamentar posterior cruciforme pós-operatória ou rasgões no ligamento cruzado posterior preservando a prótese, resultando em instabilidade de flexão; a flexão apertada do joelho logo após a TKA pode também resultar em rasgões progressivas do ligamento cruzado posterior, o que pode causar instabilidade de flexão apesar de uma melhor flexão do joelho; o desgaste do revestimento de polietileno pode também resultar em instabilidade progressiva do joelho O desgaste do revestimento de polietileno também pode levar a instabilidade crónica progressiva. O diagnóstico de instabilidade do joelho depende de um exame físico. Se houver suspeita de instabilidade de flexão, o foco deve ser a estabilidade anterior-posterior do joelho na posição flexionada. Isto é feito sentando-se com o pé do paciente no chão, onde o joelho está muito relaxado e pode ser observada uma subsidência tibial posterior significativa, particularmente em pacientes com ligamentos cruzados posteriores falhados, com próteses retidas. Os testes da gaveta anterior e posterior são realizados quando o paciente está sentado e o pé está fixo. Quando há uma frouxidão excessiva na direcção antero-posterior, isto é indicativo de instabilidade de flexão. A ruptura do tendão rouge devido a lesão cirúrgica ou desgaste a longo prazo do tendão rouge para o aspecto lateral posterior do côndilo femoral pode causar instabilidade extrema da articulação do joelho e uma sensação de rebentamento pode ser sentida no canto lateral posterior da articulação do joelho ao exame. A rotação interna da prótese femoral e tibial é a principal causa de má trajectória patelar e instabilidade patelofemoral, o que pode levar a dores pós-operatórias no joelho anterior e instabilidade de flexão. O mau alinhamento da prótese causa maior desgaste devido à carga das bordas do revestimento de polietileno, e o desgaste excessivo do polietileno causa assimetria dos espaços mediais e laterais, levando a um maior mau alinhamento do membro inferior, o que pode causar dor articular. Portanto, um bom alinhamento rotacional e axial da prótese na TKA é importante para evitar o desgaste excessivo do polietileno e complicações patelofemorais e para evitar que a prótese não se solte. O mau alinhamento do membro inferior pode ser detectado em radiografias de peso, mas o alinhamento rotacional da prótese é normalmente determinado por medições de TC. 4. aderências e rigidez articular As aderências e rigidez articulares podem ser tanto uma causa como uma consequência de dor. O exercício funcional insuficiente devido à dor no período inicial pós-TKA é uma causa importante de aderências nos joelhos. O mau movimento articular devido a erros técnicos cirúrgicos deve ser excluído antes que o tratamento possa ser proporcionado pelo fortalecimento pós-operatório de exercícios funcionais, ou por manipulação ou libertação cirúrgica. Existem vários erros técnicos que podem causar um movimento articular limitado, tais como uma libertação inadequada do ligamento cruzado posterior resultando numa flexão e extensão limitadas; inclinação anterior do planalto tibial resultando num impacto posterior da prótese femoral e numa flexão limitada da articulação; inclinação posterior da prótese femoral com protusão da asa anterior da prótese resultando num impacto da troquelite femoral e num aumento do desgaste patelofemoral, limitando o movimento do joelho; inclinação anterior da prótese femoral ou sobre-selecção do tipo de prótese resultando num deslocamento para a frente do dispositivo de extensão do joelho, limitando o movimento articular; e inclinação posterior da prótese femoral. A prótese femoral posterior danifica o córtex femoral anterior, o que não só causa fracturas supracondilianas, mas também aperta a flexão da articulação e restringe o movimento; a rotação interna da prótese femoral causa luxação ou subluxação lateral da patela, resultando em dor e extensão limitada do joelho; a prótese patelar é demasiado grande para uma flexão limitada. A restrição prolongada do movimento articular levará ao crescimento fibroso intra-articular e à rigidez. Os problemas acima referidos podem normalmente ser diagnosticados através de exame físico e análise de imagem. 5. linha articular anormal A elevação da linha articular altera as propriedades mecânicas da articulação patelofemoral, causando dor e subluxação patelar. A posição relativamente baixa da patela após a elevação da linha articular causa contacto prematuro entre a patela e a fossa intercondiliana durante a extensão e o impacto do joelho, resultando em tensão e flexão limitada do aparelho de extensão do joelho, que é uma causa comum de dor anterior do joelho logo após a TKA. Dados do estudo prospectivo da Knee Society Clinical Score mostram que o risco destes problemas aumenta consideravelmente com um deslocamento para cima da linha articular de mais de 8 mm. A adição de uma osteotomia tibial para abordar a contractura pré-operatória da flexão do joelho é um erro grave na TKA e resultará num aumento da folga da flexão e numa linha articular baixa, causando não só instabilidade na flexão do joelho, mas também uma posição patelar relativa alta, que pode levar à dor e disfunção devido à subluxação patelar durante a fase final da extensão do joelho. A linha articular normal está localizada aproximadamente 1cm proximal à cabeça fibular, 2,5cm distal ao epicôndilo femoral medial ou 1cm distal ao epicôndilo femoral lateral, e as radiografias do membro oposto podem ser usadas para determinar a posição da linha articular. 6. problemas no dispositivo de extensão do joelho Os problemas no dispositivo de extensão do joelho são a causa mais comum de dor anterior no joelho após a TKA e têm muitas causas. A rotação interna das próteses femorais e tibiais mencionada anteriormente é a principal causa de má trajectória patelar e instabilidade patelofemoral; dispositivos desequilibrados de extensão do joelho, linhas articulares anormais, colocação interna ou mau alinhamento da prótese femoral, osteotomia patelar assimétrica e mal posicionamento da prótese patelar levam a instabilidade patelofemoral, resultando numa má trajectória patelar, subluxação patelar, deslocamento, luxação asséptica e desgaste da patela. Outra complicação potencial associada aos dispositivos de extensão do joelho é o impacto do tecido mole da prótese patelar em conjunto com o dispositivo de extensão do joelho. Por vezes forma-se um nódulo fibroso na superfície superior muito profunda da patela e entra no talo femoral durante a flexão do joelho. Este fenómeno é conhecido como síndroma de estalar da patela. A complicação mais grave associada aos dispositivos de extensão do joelho é a ruptura completa do dispositivo de extensão do joelho, que inclui a ruptura do tendão quadricipital e a ruptura do tendão patelar. As causas habituais da ruptura do tendão são a lesão médica intra-operatória (especialmente as lágrimas parciais da paragem do tendão patelar) ou a presença de tendinite ou tendinopatia. Os sinais característicos de uma ruptura da extensão do joelho são fraqueza súbita na extensão do joelho, fraqueza na extensão do joelho e dificuldade em andar. Para além dos problemas de extensão do joelho acima mencionados, a espessura da rótula demasiado grande ou demasiado pequena, a não realização de pateloplastia ou denervação, fractura da patela, etc., são todas causas de dor anterior no joelho. 7. falha protética A falha protética inclui afrouxamento da prótese, osteólise e fractura protética, o que pode causar dor súbita ou dor crónica retardada e aumento da dor com movimento articular. Erros cirúrgicos, selecção inadequada do paciente, desenho defeituoso da prótese, ou uma combinação destes factores, acabam por levar a um afrouxamento asséptico da prótese e a um insucesso. O afrouxamento da prótese é frequentemente acompanhado por osteólise. O diagnóstico de falha protética é relativamente fácil e as radiografias comparativas em série podem revelar qualquer alteração na posição protética e progressão das áreas radiolúcidas. As tomografias computorizadas e nucleares são úteis no diagnóstico e na diferenciação da osteólise do afrouxamento asséptico. Deve notar-se, no entanto, que os factores infecciosos devem ser primeiro excluídos no diagnóstico da osteólise e do afrouxamento asséptico. Além disso, um pequeno número de pacientes pode apresentar dor na epífise tibial após a TKA, que tem um mecanismo semelhante à dor na coxa após o implante de uma prótese femoral press-fit. Alguns estudos demonstraram que o tipo de desenho da haste da prótese tibial está intimamente relacionado com a dor, por exemplo, hastes longas, hastes espessas, hastes press-fit apertadas, hastes não ranhuradas ocorrem mais frequentemente na dor da epífise tibial, estes tipos de desenhos concentram o stress na extremidade da haste, causando dor devido a maior stress de contacto entre o osso e a extremidade distal da haste da prótese. 8. causas extra-articulares Os problemas nervosos, tais como estenose espinal, hérnias discais que comprimem as raízes nervosas e radiculopatia lombar são as causas mais comuns de dor devido a lesões extra-articulares. Estas lesões são complicações comuns em doentes submetidos a TKA e são facilmente diagnosticadas através de uma cuidadosa recolha da história e de um exame físico minucioso.